FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS KLIEN
Insial : …………….. (MR. )
Tempat/tanggal lahir : ……………..
Alamat : ……………..

Nama ayah : ……………... Nama ibu : ……………..

Pendidikan ayah : …………….. Pendidikan ibu : ……………..
Pekerjaan ayah : …………….. Pekejaan ibu : ……………..

Agama : ……………..
Suku/bangsa : ……………..
Diagnosa Medis : ……………..

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit : ..…………………………………………...
Keluhan saat pengkajian : ……………..………………………………
Alasan Masuk Rumah Sakit : …………………………………………

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Masa Prenatal
Jumlah kunjungan ANC :
Tempat :
Pendidikan kesehatan yang diperoleh:
2. Masa Intra natal :
Lama persalian :
Saat persalinan :
Komplikasi persalinan :
Tempat melahirkan:

3. Masa post natal:

Usaha nafas :
Apgar Score :

1
 Trauma Lahir :
Keluarnya urin/BAB :

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………
Hopitalisasi : …………………………………………………………………
Operasi : …………………………………………………………………….
Pengobatan yang diperoleh : ………………………………………………
Alergi : …………………………………………………………………….….
Imunisasi : BCG : …………………....
Hepatitis B : ………………………………. Polio: …………………....
DPT : ………………………………… Lain-lain :…………….….
Campak : …………………………………..

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Sosial Ekonomi : ………………………………………………………….
Lingkungan Rumah : ……………………………………………………
Penyakit Keluarga : ……………………………………………………
Genogram :

Ket.symbol genogram
:Pria : Wanita : Pasien

F. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : …………………………………………………….......
Hub.dengan anggota keluarga : …………………………………….
Hub.dengan teman sebaya : …………………………………………....
Pembawaan secara umum : …………………………………………….

2
 Lingkungan rumah : …………………………………………………......

G. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan sesuai usia :
………………………………………………………………………………
H. KEBIASAAN SEHARI-HARI
SEBELUM SAKIT
1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : ....... x/hari
Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Kurang
( ) Mual ( ) Muntah
Alasan : ................................................................................
Jenis makanan di rumah : ...............................................................
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
( ) Ada ( ) Tidak
Berat Badan (BB) : ...... Kg
Tinggi Badan (TB) : ...... Cm

2. POLA ELIMINASI
Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : ...... x/hari
- Warna : ...........................................
- Waktu : ...........................................
- Bau : ...........................................
- Konsistensi : ...........................................
- Keluhan : ...........................................

Buang Air Kecil (BAK)

- Frekuensi : ...... x/hari
- Warna : ...........................................
- Jumlah : ...........................................
- Keluhan : ...........................................

3. POLA KEBERSIHAN DIRI

3
 Mandi
- Frekuensi : ...... x/hari
- Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
- Frekuensi : ...... x/hari
- Sabun : ( ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : ...... x/hari
- Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak

4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : ...... jam/hari
Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak

KEBIASAAN DI RUMAH SAKIT

1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : ...... x / hari
Berat Badan (BB) : ...... Kg
Tinggi Badan (TB) : ...... Cm
Diet : ...... Kalori
2. PERSONAL HYGIENE
Mandi
- Frekuensi : ...... x / hari
- Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral Hygiene
- Frekuensi : ...... x / hari
- Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : ...... x / hari
- Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak

3. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

4
 Lama Tidur : ...... jam / hari
Tidur Siang : ( ) Ya ( ) Tidak

I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
……………………………………………………………………………
Tingkat Kesadaran : Composmentis/ Apatis/ Samnolen / Supor / Delirium /
Koma

Coma Glasgow Scale : Respon motorik : ……………

Respon Bicara : …………....
Respon Membuka Mata : …………
Total : …….……

Tanda-tanda Vital : TD : mm/Hg

S : ˚C
N : x/ menit
Takikardia / Bradikardia
RR : x/ menit.
Irama Pernafasan : Eupnea / Takepnea / Bradipnea /
Cheyne Stoke / Biots / Kusmaul

Berat badan : Kg.

Panjang badan : cm.
Lingkar kepala : ……………….cm
Bentuk kepala : ………………..

Integument :
- Warna : …………………………………………………
- Ikterik : …………………………………………………
- Turgor : …………………………………………………
- Rash : …………………………………………………
- Petekie : …………………………………………………
- Tanda Lahir : …………………………………………………

5
Kepala :
- Inspeksi : …………………………………………………
- Palpasi : ………………………………………………...

Mata :
- Ukuran / Bentuk : …………………………………………………
- Kelopak mata : …………………………………………………
- Bola mata : …………………………………………
- Pupil : …………………………………………………
- Gerakan Bola mata : ……………………………………………
- Alis Mata : …………………………………………………

Telinga :
- Ukuran : …………………………………………………
- Jumlah Kartilago: …………………………………………………
- Kanal Auditori : ………………………………………………...

Hidung :
- Bentuk : …………………………………………………
- Letak : ………………………………………………...
- Kepatenan : …………………………………………
- Konfigurasi Tulang Hidung : ………………………………….

Mulut :
- Letak : …………………………………………………
- Bibir : …………………………………………………
- Gerakan Lidah : …………………………………………………
- Palatum : …………………………………………………
- Dagu : ………………………………………………..
- Saliva : ………………………………………………..

Leher :
- Inspeksi : ………………………………………………

6
 - Palpasi : ………………………………………………
- Kelenjar Tiroid : ………………………………………………

Dada
Paru :
- Inspeksi : ……………………………………………………
- Palpasi : …………………………………………….........
- Perkusi : …………………………………………………..
- Aukultasi : …………………………………………………..
- Suara tambahan : ronkhi basah / ronkhi basah halus / ronkhi basah kasar /
ronkhi kering / krepitasi/ pleura friction rub

Jantung
- Inspeksi : ……………………………………………………
- Palpasi : ……………………………………………..........
- Auskultasi : …………………………………………………...
- Bunyi jantung : ……………………………………………

Abdomen : …………………………………………………..
- Inspeksi : …………………………………………………..
- Palpasi : …………………………………………………..
- Bising Usus : …………………………………………………

System reproduksi :
- Inspeksi : …………………………………………………
- Palpasi : …………………………………………………

Punggung :
- Inspeksi : …………………………………………………
- Palpasi : …………………………………………………

Genitalia : Kepatenan anus, spincter, mekonium ……………

Ekstremitas :

7
 - Inspeksi : ………………………………………………......
- Palpasi : ……………………………………………………
- Jumlah Jari : …………………………………………………...
- Pergerakan sendi: ……………………………………………..

Pemeriksaan Refleks (untuk bayi) :

- Menghisap / Sucking & rooting refleks : ……………………………….
- Menelan / Swallowing refleks : …………………………………………
- Menjulurkan Lidah / Extrusion refleks : ………………………………..
- Glabelar / Myerson’s Refleks : ………………………………………….
- Tonic neck/ fencing : ……………………………………………………..
- Menggenggam / Grasp refleks : ………………………………………..
- Moro : …………………………………………………………………....
- Tarik ke duduk / traction reflex : ……………………………………….
- Terkejut / Startle refleks: ………………………………………………..
- Merangkak / Crawling refleks : …………………………………………
- Trunk incurvation / Galant Refleks: ……………………………………
- Melangkah / Walking Refleks : …………………………………………
- Tendon Dalam / Deep Tendon refleks: ……………………………….
- Ekstensi Menyilang/ Crossed extension refleks: ……………………
- Magnet Refleks: …………………………………………………………
- Babinski Refleks…………………………………………………………

J. INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medik :
Pemeriksaan Diagnostik :

ANALISA DATA ANALISA DATA

8
Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______
Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

9
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS

10
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA EVALUASI) Tindakan Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter

11
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

(RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)

12
13