SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai eKTP) : Ande Tito Hotman Baringin Simarmata

NIK (sesuai eKTP) : 3275112507960002

Alamat (sesuai eKTP) : Komplek Kodam Blok D11 No.16 Rt.005 Rw.013 Kec.Mustika Jaya,
Kel.Mustika Jaya. Bekasi – Jawa Barat

No. Telpon (yang dipakai saat

mendaftar Kartu Prakerja) : 081384879840

Email (yang dipakai saat

mendaftar Kartu Prakerja) : andetito353@gmail.com

Dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;
3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);
4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:
a) Pejabat Negara;
b) Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c) Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d) Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e) Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f) Kepala Desa dan perangkat desa;
g) Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau
Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);
5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako, Bantuan Langsung
Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan; dan
6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara
daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id) sebanyak minimal 3
(tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima Kartu Prakerja sampai dengan
tanggal surat pernyataan ini dibuat.
Bekasi , September 2020

Ande Tito Hotman Baringin Simarmata

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai eKTP) : Indah Claudia Anastasya

NIK (sesuai eKTP) : 3216016811960001

Alamat (sesuai eKTP) : Villa Mutiara Gading Blok E2 No 1 Rt.001 Rw.015, Kel. Setia Asih
Kec. Taruma Jaya Bekasi – Jawa Barat

No. Telpon (yang dipakai saat

mendaftar Kartu Prakerja) : 085813633245

Email (yang dipakai saat

mendaftar Kartu Prakerja) : ttasyaa33@gmail.com

Dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;
3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);
4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:
a) Pejabat Negara;
b) Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c) Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d) Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e) Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f) Kepala Desa dan perangkat desa;
g) Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN) atau
Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);
5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako, Bantuan Langsung
Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan; dan
6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara
daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id) sebanyak minimal 3
(tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima Kartu Prakerja sampai dengan
tanggal surat pernyataan ini dibuat.
Bekasi , September 2020

Indah Claudia Anastasya