KELUARGA BESAR MAHASISWA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PANITIA DIES NATALIS XX
Sekretariat : Jl. Tirto Agung Pedalangan, Banyumanik, Semarang. Telp/fax (024) 7460274

FORMULIR PENDAFTARAN
DIES NATALIS XX POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2021

I. DATA TIM

a. Nama Tim :

b. Asal Perguruan Tinggi :

c. Alamat Perguruan Tinggi :

d. Cabang Lomba yg diambil :

e. Sub-tema yang diambil :

f. Judul Karya :

II. DATA KETUA

a. Nama Lengkap :

b. NIM :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Jurusan/Fakultas :

e. Semester :

f. No. telp/HP :

g. E-mail :

h. Alamat :

III. DATA ANGGOTA I

a. Nama Lengkap :

b. NIM :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Jurusan/Fakultas :
 e. Semester :

f. No. telp/HP :

g. E-mail :

h. Alamat :

IV. DATA ANGGOTA II

a. Nama Lengkap :

b. NIM :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Jurusan/Fakultas :

e. Semester :

f. No. telp/HP :

g. E-mail :

h. Alamat :

V. DATA ANGGOTA III

a. Nama Lengkap :

b. NIM :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Jurusan/Fakultas :

e. Semester :

f. No. telp/HP :

g. E-mail :

h. Alamat :
VI. DATA ANGGOTA IV

a. Nama Lengkap :

b. NIM :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Jurusan/Fakultas :

e. Semester :

f. No. telp/HP :

g. E-mail :

h. Alamat :

VII. DATA ANGGOTA V

a. Nama Lengkap :

b. NIM :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Jurusan/Fakultas :

e. Semester :

f. No. telp/HP :

g. E-mail :

h. Alamat :

VIII. DATA ANGGOTA VI

a. Nama Lengkap :

b. NIM :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Jurusan/Fakultas :

e. Semester :

f. No. telp/HP :

g. E-mail :
 h. Alamat :

IX.DATA ANGGOTA VII

a. Nama Lengkap :

b. NIM :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Jurusan/Fakultas :

e. Semester :

f. No. telp/HP :

g. E-mail :

h. Alamat :

X. DATA ANGGOTA VIII

a. Nama Lengkap :

b. NIM :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Jurusan/Fakultas :

e. Semester :

f. No. telp/HP :

g. E-mail :

h. Alamat :

XI.DATA ANGGOTA IX

a. Nama Lengkap :

b. NIM :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Jurusan/Fakultas :

e. Semester :
 f. No. telp/HP :

g. E-mail :

h. Alamat :

XII. DATA ANGGOTA X

a. Nama Lengkap :

b. NIM :

c. Tempat/tanggal lahir :

d. Jurusan/Fakultas :

e. Semester :

f. No. telp/HP :

g. E-mail :

h. Alamat :

NB: untuk peserta perorangan hanya mengisi data I (poin b-f) dan data II

……….., …..…...2021

Yang menyatakan

( Nama ketua tim)

NIM……………………...
 SURAT PERNYATAAN
DIES NATALIS XX POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2021

Nama
(Ketua Tim/Individu*) :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Asal Institusi :
No. WA :
E-mail :
Cabang Lomba :

Saya dengan identitas diatas menyatakan bahwa karya yang (Saya/Tim*) ikut sertakan
pada lomba DIES NATALIS XX 2021 adalah karya asli, tidak menjiplak, menyontek,
menduplikat karya orang lain.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun. Jika di kemudian hari ditemukan ketidak benaran informasi,
maka saya bersedia didiskualifikasi, baik sebagai peserta maupun pemenang.

……….., …..…...2021

Yang menyatakan
 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK LOMBA

DIES NATALIS XX POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2021

No Nama Anggota Kelompok TTD

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Keterangan :
*) Coret salah satu yang tidak perlu