l, {rl

]@ PT. TOYOTA.ASTRA MOTOR

Jl. Gaya Motor Selatan- No. 5, Sungai Bambu, Tanjung Priok,
Jakafta Utara,;DKl JaRbrta 14330
Telp. 1500 319 (Hotline)
AS/UOB5E
1'08?aEr
tEi?B/etrel TOYOTA
No.: 03,7243L
Itr'*'F:r. :t.'" i
&i,'l!f.i . {'

No. FAKTUR I W? f0lt0g?/EtfB/ag3l JAKARTA, 0L-0i-E0El

IDENTITAS PEMILIK
NAMA
ATAS
' Cv TRTffOfiIxDO firTnr UTIiI
ALAMAT : ,lL Et?0T Xt(l (/lq ,tlP*tr ntt*
rTlBu 809/EI0 fEL. lltptt uirrux
KEC. TOOTO
rtB, ilodorEFTo BPKB
No' KrP/rDP ' tlErBELEtolt?
IDENTITAS KENDARAAN lf,B0lE-E4ilfd
1, MERK : TOYOTA

2. TYPE :
rusH 1.5 6 t/T (Flo0ffi-63tfFr,l
3. JENIS :
,fotlL PExltltptt6
4. MODEL :
r!rIrSus
5. TAHUN PEMBUATAN ]
EOEX
6. ISI SILINDER :
I{IL Ef
7. WARNA :
HTT*il ilETTLIT
8, NO. RANGKA/NIK/VIN :
IIHIETFB?JITDIOIL{
9. NO. MESIN :
ati6L?lttl
10. BAHAN BAKAR :
BETSII
11. HARGA :
BF. 1?5.i5?.8&

DATA DOKUMEN PENDUKUNG

1. FORMULIRA/B : NO.
2. PIB : NO.
rPr No.
No. I3tl/flillTEt7fifll/e0t?
3. :
4. sur : Sf .gEllt/ld,*0e/DnJrl3Bl?
5. sRUr : No. $RUTrf d, [Eel.!{F!/Till-00llLIeE/e0Et
DOKUMEN TERLAMPIR

@ BI.IoYoTA-ASTRA MoToR

ilt ilI il il ltilililI il ililililffi il lililililtil il iltilt ffi*oiY,"NES'|A

KETERANGAN
LEMBARI : UNTUKBPKB'
LEMBAR2
LEMBAR3
: UNTUKSTNK
: UNTUKPEMILIK
LEMBAR4
LEMBARS
:
:
TJNTUKDEALER
UNTUKATPM/IMPoRTIR
W&' ------
sulrro
*tt JlIt Trilut rrl VEHI(LE L06XSII€ lr9ISI0il
EIl?33rrue5
 (NIK)

EIFHEHEB ^

t-

=trn#tFtmHffi

ffi#ffi

, . . .:
--
- =-ffiffiEffi
-

' ; - I :l I
':i ) i : : : iJ ::; :; ji:

-
 KET\4ENTERIAN PER.H UBUruGIAI{
DiREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DAitAT

lsEErTrli:tr/ At E Ealc.r(til c:, ,, l, .,.rErE

---
- r.. r ! ! . r --+. : r --L -J :- i r -r.---.r ---:-- : j r r *
I!---.--_---. tn! lTl[ ! t4ain !nnry4!-t
!iu!!ilrr ._:,r1-u ti,flJ,?ualuJa- ui tntvi-uun44nconrlana{
tJ\]JL,Ji z\JL,
(Untuk Kelengkapan Persyaratan Pendaftaran dan Pengujian Berkala Kendaraan Bermotor)
,
Feiusahaair Fi. TOYCi-A - ASTRA ivlOTCF. A.lair'rat .ii. .i+irct'. Sur.iii*iau iriu 5, K-arei Tengsir-'r, Tanair Aba*g, iakarta
pr I n??n ilonnan ini m6nr/rt.kan h.hril, kandrre.n harm^t^r-
'c.t

MERK : TOYOTA
TiPE : F8OoRE-GQGFJ (4x2) A/T
JENIS : Mobil Penumpang Bukan Sedan
PERUNTUKAN : Angkutan Orang
\/aR!A.N : TIDAK ADA
KENDARA,AN YANG DIREGISTRASI
. NQII4OR RANGKA : MHKE8FB2JMK01O664
- i\utvtun tvttrJtt\ . zt\R uol i:rJV
PE ITIANGGUNG .IA.\^JAB PERUSA.HAAN : Suranywaty Tjandrasa

SPESIFIKASI TEKNIK KENDARAAN BERMOTOR I VARIAN

Konfigurasi Jarak Dimensi '1. Jumlah Daya Motor Bahan Ukuran Ban Kekuatan
Sumbu Sumbu 1. Lebar Total Silinder Penggerak Bakar Sumbu I
'1. Rancangan
i-il 2. Paniang Toiai 2. lsi Siiincier 2. Sumbu ti 1. Sumbu I

il-ilt 3. Sumbu lll 2. Sumbu Il

Iil-lv 4. Sumbu lV 3. Sumbu lli

llill b. iuiur 4. Sur^nbu llj

lo^tnL--^ll l
. uctoNat tv

I 1.1 1).'t 2.685 mm I 1). 1.695 mm 1) 4 SEBARIS 77 / 6000 ; Bensin , 1). 215/60 R17 1). 785 kg
i I ?r .4 435 r1m cc
i

196+. ) ,
;

2\{zhE<,-
2\ {r.,vrrDril
?f 1 4e6
I
],--..
I ]ov
"r
,.
nR5 ko
rrL',ts ;!u

!.r.
!.r. r.,7hE <,h
vr rDrrf I a\ tlqr^n
Lt".
) .r..ru,uu O{7
r\rr
4).740 mm 96H
5). 1.010 mm L

lt
,IBB /.IBKB : 1.870 kg
RE;pAI !,inea|\!1:| 1 z!1!\ Ltt

'i fi7t1 i.6

DAYA ANGKUT : 570 kg atau 7 (TUJUH ) ORANG TERMASUK PENGEMUDI, BAMNG : 150 Kg
uilviEilJt EAn tvtuA, , At\un,
^tt,
NE6O JN6II I EAEIIUA- IAIYU DVLEN U'HLVI . UAHiT AE6J III

TELAH MEMENUHI PERSYARATAN TEKNIS DAN UNJUK KERJA YANG SAMA DENGAN TIPE KENDARAAN BERMOTOR
cEF.L1-JF.nrLarr JUluI i\!f VtVOArt U[\Lt\lVft ULTTULML rL^!rUDVrrUr.rr Ur.Ntr i.rvi!]U.r. Jt\.JaqarAJ,{VaiWlJUizVit
I ANGGAL 27 OK iOATR 2017

DIREGISTRASI OLEH JAKARTA, 2 AGUSTUS 2021

a.n. DIREKTUR JE}IDERAL PERHUBUNGAH DARAT
IJIKEA I Uf( DAF(AN'A I ITAfr'iI-('F( A5I .'ALA.III T

n
, l^ il
.fl*i .jau, r\ tl l"^ !i
H I ifu,l
-trl.,.#I
if lrli '
"+" \.-_tH,,/
[nt-
l1^1 .
-+iryff EPI TOYOTA.ASTBAfiOION
IAKAfiIA NDO|II$IA
" ':1'' ttt'".

lr. IIQHAftiAD RJSAL WASAL." ATD..riM..lFBt I{ANANG SUSUIN'LRTO

NtP. iS67+S+8 1S9003'i $S5 Division Hea<i vehiel* Legistics Division
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA t] : Ranmor R2/R3
POLDA: n : Ranmor R4/lebih

HASIL PEMERIKS

Nomor Rangka :

'- ...-tiiulr i;,!-,

,i\'"____a_'rf;

NOMOR REGISTRASI

iV]HKE8FB2J[,4K01 0664
F8OOI]E-GQ I.,1FJ-10
RUSH l,5 G AJT
BLACK MICA
ASRI MOTOR - AS

c. Aiamat
d, NIK / TDP
e. No. Tlp / HP / Email
ilt. IDENTITAS KENDARAAN :

a. Nomor Registrasi
b. Merk
c. Tipe
d. Jenis
e. Model
f. Tahun Pembuatan
S. lsi Silinder / Daya Listrik
h. Warna
t. Nomor Rangka
j. Nomor Mesin
k Bahan Bakar
t. Jumlah Sumbu
m. Jumlah Roda

tv. KELENGKAPAN KENDARAAN :

NO ITEM YG SiMBOL BAIK TIDAK TIDAK NO ITEM YG SIMBOL BAIK TIDAK TIDAK
DIPERIKSA BAIK ADA DIPERIKSA BAIK ADA
Fungsi Sabuk
1
Rem
,,(l)l
\r./ 9.
Penqaman (Mobil) e
2.
Kondisi
Rem o 10
Fungsi
Wiper (Mobil)
-\-:
3.
Fu ngsi
Lampu-lampu ,0: 11 P3K +
4.
Kondisi
Gas Buinq
----o3r 12. Dongkrak l(
5.
Kondisi
Spion @ 13.
5egrtrga
Penqaman
Kondisi
A
6. Kondisi Ban
@ 14. Ban Serep (Mobil) @
7. Spidometer ?a 15.
Lampu Pemberi
lsvarat (Sein) )(:
o Klakson
b 16. Lain - lain

V. TRANSMISI : Ditetapkandi : ..................

a. Handle Porsneling : E srir. [l riouk a"ik Pada Tanggal : '

b. Kopling f-l auik [--.] riort erik

c. Suspense f-l auir l----l rioux auix