Lampiran 2

Surat nomor : KU.03.01/I/IX/2021

Tanggal : 4 September 2021

KOP SURAT RESMI FASKES

SURAT PERSETUJUAN DISPENSASI USULAN INSENTIF COVID-19 (BULAN JANUARI
s/d JUNI 2021)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Aprioni Edy Prihanto
2. Jabatan : Kepala Puskesmas
3. Nama Faskes : Puskesmas Jatibarang
4. Alamat Faskes : No., Jl. Raya Tim. No.1, Jatibarang Lor, Kec. Jatibarang, Kabupaten Brebes,
Jawa Tengah 52261
Mengajukan persetujuan dispensasi usulan insentif Covid-19 bagi Tenaga Kesehatan untuk bulan :
Januari 2021 *)
Februari 2021 *)
Maret 2021 *)
April 2021 *)
Mei 2021 *)
Juni 2021 *)
Ket : *) beri tanda checklist (✓) pada bulan yang akan dianjurkan, usulan bisa lebih dari 1 (satu) bulan.
Untuk koordinasi teknis lebih lanjut disampaikan narahubung faskes :
Nama : dr. Apriono Edy Prihanto
No. telp yang bisa dihubungi :
Sekiranya kami dapat diberikan dispensasi terkait usulan tersebut .

Brebes, 4 September 2021

Kepala Puskesmas Jatibarang

dr. Apriono Edy Prihanto

NIP 19710416 200212 1 005