FORM PEMANTAUAN H

DI KABUP

PUSKESMAS : Kaloran
BULAN : Juni 2021

JNS KELAMIN
NO NAMA UMUR NO HP ALAMAT DOMISILI
L P

1. PURWANTO v 47 th RT 4/1 , Dsn. Kwarakan

2. MUHAMAD TEGAR DAMASTY v 18 th RT 4/1 , Dsn. Kwarakan

Ket : X = Sehat B = Batuk D = Demam S = Sesak Nafas C = Hilang penciuman/perasa L = Gejala lain A = Aman/ s

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kaloran

dr. Natalia Kristi, M.Kes

NIP. 19721223 200212 2 004
 FORM PEMANTAUAN HARIAN KASUS KONFIRMASI COVID-19
DI KABUPATEN TEMANGGUNG

TGL PENGAMBILAN TGL KELUAR PEMANTAUAN HARI KE- DAN HASIL PEMANTAUAN
LOKASI ISOLASI
SAMPEL HASIL LAB 1 2 3 4 5 6 7
6/6 7/6 8/6 9/6 10/6 11/6 12/6

rumah 5/6/2021 5/6/2021

X X X X X X X

6/6 7/6 8/6 9/6 10/6 11/6 12/6

rumah 5/6/2021 5/6/2021

X X X X X X X

= Gejala lain A = Aman/ selesai karantina R = Rujuk ke RS

Pelaksana

dr. Putri Rahmadhani

N HASIL PEMANTAUAN
KETERANGAN
8 9 10 Pemantauan tanggal
13/6 14/6 15/6 6 Juni 2021 sampai Swab tgl 5 Juni 2021
10 Juni 2021
dilakukan oleh dr.
Putri Rahmadhani
dan bidan Atik
Setyowati, saat
dipantau pasien
dibekali obat lalu
X X X diedukasi.
Pemantauan hari
berikutnya dilakukan
oleh bidan Atik
Setyowati
dikarenakan dr. Putri
Pemantauan
Rahmadhanitanggal
pindah
6 Juni
stase2021 sampai
puskesmas
13/6 14/6 15/6 10 Juni 2021 Swab tgl 5 Juni 2021
dilakukan oleh dr.
Putri Rahmadhani
dan bidan Atik
Setyowati, saat
dipantau pasien
dibekali obat lalu
X X X diedukasi.
Pemantauan hari
berikutnya dilakukan
oleh bidan Atik
Setyowati
dikarenakan dr. Putri
Rahmadhani pindah
stase puskesmas

ksana

Atik Setyowati H, Amd.Keb