PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

(PSP)

1. Kami adalah Peneliti berasal dari institusi/jurusan/program studi D III

Keperawatan Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang dengan ini meminta
anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul
Asuhan Keperawatan Pada Anak Diare Dengan Masalah Kekurangan
Volume Cairan Dan Elektrolit Di Ruang Anggrek RSUD Kota
Tanjungpinang.
2. Tujuan dari penelitian studi kasus ini adalah Menggambarkan Asuhan
Keperawatan Pada Anak Diare Dengan Masalah Kekurangan Volume
Cairan Dan Elektrolit Di Ruang Anggrek RSUD Kota Tanjungpinang.
Yang dapat memberi manfaat berupa memberikan pengetahuan dalam
meningkatkan kemandirian keluarga dan pasien dalam melakukan asuhan
pada pasien diare dengan masalah kekurangan volume cairan dan
elektrolit. Penelitian ini akan berlangsung selama minimal 3 hari, jika
belum 3 hari pasien sudah pulang, maka perlu penggantian pasien lain
yang sejenisnya.
3. Prosedur pengambilan bahan data dengan cara wawancara terpimpin
dengan menggunakan pedoman wawancara yang akan berlangsung lebih
kurang 15-20 menit. Cara ini mungkin menyebabkan ketidaknyamanan
tetapi anda tidak perlu khawatir karena penelitian ini untuk kepentingan
asuhan/pelayanan kepercayaan.
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian
ini adalah Anda turut terlibat aktif mengikuti perkembangan
asuhan/tindakan yang diberikan.
5. Nama dan jati diri anda beserta seluruh informasi yang saudara sampaikan
akan tetap dirahasiakan.
6. Jika saudara membutuhkan informasi sehubungan dengan penelitian ini,
silahkan menghubungi peneliti pada nomor Hp: 081977599087

PENELITI

INDAH PRATIWI
NIM. PO72201171376
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG
PRODI D III KEPERAWATAN
Jalan Arif Rahman Hakim No.1 Tanjungpinang Kode Pos. 29124 Telp : 0771-24086

A. Pengkajian TGL
1. Pengumpulan Data
a. Bio Data
1) Nama :
2) Usia :
3) Alamat :
4) Jenis Kelamin :
5) Pendidikan :
6) Diagnosa Medis :
RM :

Identitas Penanggung Jawab

1) Nama :
2) Usia :
3) Jenis Kelamin :
4) Agama :
5) Pekerjaan :
6) Alamat :
7) Hubungan dengan Klien :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama :
a) Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit

b) Keluhan utama saat pengkajian

2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
........................................................................................

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.........................................................................

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.........................................................................

5) Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

a. Riwayat pertumbuhan
 b. Riwayat Perkembangan

c. Riwayat Imunisasi

6) Data Biologis

1) Pola Aktifitas Sehari-hari

Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Nutrisi

Eliminasi

BAB :

BAK :

Istirahat dan Tidur

Personal Hygiene
Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit

2) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum :
b) Kesadaran :

c) Tanda-tanda vital :
TD, NADI, RR, S

d) Pemeriksaan wajah
1. Mata
Inspeksi =

Palpasi =

2. Hidung
Inspeksi =

Palpasi =

3. Mulut

4. Telinga

e) Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala

2. Leher
 f) Pemeriksaan Thoraks / dada
1. Pemeriksaan paru
a. Inspeksi

b. Auskultasi

c. Palpasi

d. Perkusi

2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi

b. Auskultasi

c. Palpasi

d. Perkusi

g) Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi

2. Auskultasi

3. Palpasi

4. Perkusi

h) Pemeriksaan Ekstremitas
 (a) Ekstremitas Atas

(b) Ekstremitas Bawah

i) Pemeriksaan Genetalia dan Rectal

1. Genetalia pria

2. Genetalia Wanita

c. Data Psikologis
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
..............................................................................................

d. Data Sosial dan Spiritual

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.............................................................................................

e. Data Penunjang
1) Darah/urine/feses
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
 2) Radiologi
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
........................

3) Terapi dan pengobatan

No,tgl,nama obat, dosisi, cara pemberian, wkt

2. ANALISA DATA
 Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah

DS :

DO :

B. Diagnosa Keperawatan
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
dst

……….., ……………………201

Perawat Yang Mengkaji

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Diagnosa :

Tanggal :

Perencanaan
No. Diagnosa
Keperawatan Tujuan& Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keterangan : Tujuan berdasarkan P, Kriteria Berdasarkan S (Symptom), Intervensi Berdasarkan E
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama :

Diagnosa :

No Tanggal/ Jam No. DX Implementasi Respon Paraf

S:

O:

S:

O:

S:
O:
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :

Diagnosa :

No Tanggal / Jam No.DX Catatan Perkembangan Paraf

S:

O:
A:

P:

……….., ……………………201

Perawat Yang Mengkaji