1.

Data Detil Kasus: [ 14-OKT-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. S; 43 thnl 59 kg; 168 cm

DIAGNOSIS :

A15 - Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologicallyconfirmed -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD RL 28 tpm

O2 3-4 lpm via nasal kanul

4 FDC 1x3 tab

Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/iv

Sukralfat syr. 3x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama :

Sesak napas

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus. Batuk (+) berlendir warna hijau. Bercak darah (-).
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada daerah ulu hati yang dirasakan setelah batuk. Mual muntah (+), berwarna
kuning. Demam (-), nyeri kepala (-). Nafsu makan berkurang. BAB terakhir 2 hari yang lalu karena pasien jarang
makan. BAK biasa.

Pasien riw. Berobat bulan lalu di RS dengan TB paru dan diberikan OAT. Pasien telah meminum obat selama
sebulan, minum 3 tablet per hari namun sekitar 2 minggu terakhir tidak pernah meminum obat karena pasien
merasa tidak enak badan setelah meminum obat.

Riw. HT disangkal

Riw. DM disangkal

Keadaan Umum : E4M6V5 (Compos Mentis)

TD : 140/80 mmHg

S : 36.5°C

P : 22x/m

N : 88x/m
Kepala : Normocephal, anemis -/-, ikterik -/-

Thorax : bronkovesikuler, Rh +/+ di seluruh lapangan paru, Wh -/-

Abdomen : Datar, peristaltik (+) kesan normal, nyeri tekan area epigastrium

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s, edema (-)

Radiologi : Tampak fibrosis pada thorax dextra yang menarik diafragma, peningkatan corakan bronkovaskular di
regio thorax dextra

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA : -

2. Data Detil Kasus: [ 10-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. KS; 54 thn; 167 cm; 55 kg

DIAGNOSIS :

K40 - Inguinal hernia -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD RL 28 tpm

Inj Ranitidine 50 mg /12j/IV

Inj. Ondansetron 8 mg/8 jam/IV

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama :

Benjolan di Lipatan Paha Kanan

Anamnesis terpimpin :

Pasien MRS dengan keluhan benjolan di lipatan paha kanan yang dirasakan sejak 1 hari sebelum MRS. Benjolan
bersifat hilang timbul, muncul saat pasien mengangkat beban berat dan membaik saat istirahat. Benjolan pernah
dirasakan hingga mencapai kantung pelir pasien. Nyeri perut (+), Nyeri daerah perut kanan bawah, Mual (+),
Muntah (+) sebanyak 7 kali, demam (+) namun pasien telah meminum obat, batuk (-), Sesak (-), BAB : cair,
frekuensi 3 kali BAK : Lancar.

Riw HT disangkal

Riw DM : (-)

Keadaan Umum : E4M6V5 (Compos Mentis)

TD : 144/86 mmHg

S : 36,7 C

P : 20x/m

N : 93x/m

Kepala : Normochepal. Anemis -/-, Ikterus -/-

Thorax : Vesikuler Rh -/- wh -/-

Abdomen : Peristaltik (+) kesan meningkat pada RLQ, nyeri tekan (-).

Ekstermitas : CRT < 2s, akral hangat

Finger Test : (+)

RT =

- sphincter mencekik

- ampulla kosong

- mukosa licin

- prostat teraba hingga polus superior, kenyal, permukaan licin

- Massa (-), Nyeri (-)

- Jari : feses (+), darah (-), lendir (-)U

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

Observasi hernia; bila ada tanda-tanda inkarserata rencana cito herniorraphy

3. Data Detil Kasus: [ 12-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. SZ, 53 tahun, BB 55 kg, TB163 cm

DIAGNOSIS :

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus -

E15 - Nondiabetic hypoglycaemic coma -

E87 - Other disorders of fluid, electrolyte and acid-base balance -

I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

MEMASANG KATETER

DATA PENATALAKSANAAN :
- IVFD RL 28 tpm

- Inj.Citicolin 500 mg /12 jam/IV

- Inj Mecobalamin / 24 jam /IV

- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

- Bolus Dextrose 40% 2 flacon --> GDS kontrol 30 menit post bolus

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama : Kesadaran Menurun

RPS : Pasien datang dengan keluhan kesadaran menurun yang dialami sejak 3 jam sebelum masuk RS. Awalnya
pasien mengeluh tidak enak badan setelah mengonsumsi obat setelah makan malam. Nyeri kepala hebat (-),
muntah (-), demam (-), batuk (-), sesak (-). BAB biasa, BAK lancar.

Riw Hipertensi : (+), pasien mengonsumsi obat Amlodipine 5 mg

Riw. DM (+), pasien mengonsumsi obat Glimepiride 1 mg.

Pemeriksaan fisis :

Kesadaran E1M1V2 GCS : 4

TD : 152/92 mmHg

N : 82x/m

P : 20x/m

S : 36,5 C

Kepala : Normochepal, anemis -/- Ikterus -/- pupil Isokor diameter 2,5 mm

Thorax : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan (-), peristaltik (+) kesan Normal

Ekstermitas :

Motorik

3|5

3|5

Refleks Patologis :

-|-

+|-
Refleks Fisiologis :

+|+

+|+

Score Hasanuddin :

9.5

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

4. Data Detil Kasus: [ 13-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. SA; 67 tahun; 47 kg; 154 cm

DIAGNOSIS :

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus -

L97 - Ulcer of lower limb, not elsewhere classified -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

- IVFD NaCl 0.9% 28 tpm

- Paracetamol drips 1 gram/8 jam/intravena

- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena

- Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/intravena

- Glibenklamid 5 mg 1x1

- Perawatan Luka

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Ringkasan Penyakit :

KU : Nyeri pada kaki kanan

AT : Dialami sejak + 2 minggu SMRS. Pasien awalnya merasakan kram-kram pada kedua
telapak kaki, lalu beberapa hari kemudian terdapat luka dan keluar nanah dari telapak kaki kanan.
Demam (+), Mual (-), Muntah (-), batuk (-), Sesak (-), BAB : biasa, BAK : Lancar.

Riw. HT tidak ada

Riw. DM ada, kurang lebih sejak 6 tahun yang lalu, konsumsi

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis

Tanda Vital :

BP : 120/70 mmHg

HR : 114 x/i

RR : 20 x/i

T : 39,2 C

Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan : (-)

Peristaltik (+) kesan meningkat

Genital : dbn

Extremitas : tampak ulkus pada daerah pedis, edema (+), nyeri (+), eritema (+), abses (+)

Laboratorium : WBC 23.570

NEUT 93.5%

HGB 11.3

PLT 520.000

GDS 266

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

5. Data Detil Kasus: [ 13-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Tn HM; 64 tahun; 65 kg; 169 cm

DIAGNOSIS :

M13 - Other arthritis -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :
- IVFD NaCl 0.9% 28 tpm

- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV

- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

KU : Nyeri kedua lutut

AT : dimulai sejak 2 bulan sebelum MRS, memberat sejak 1 minggu terakhir. 3 bulan
yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bawah, namun sudah dirasakan membaik. Nyeri
tidak menjalar. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua punggung kaki, dirasakan sejak 2
bulan yang lalu. Sesak saat beraktivitas (-), demam (-), mual muntah (-), BAB biasa, BAK lancar.

Riw HT tidak ada

Riw DM tidak ada

Riwayat periksa asam urat bulan lalu (Agustus 2020), kadar asam urat 9.0

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis

Tanda Vital :

BP : 115/75 mmHg

HR : 74 x/i

RR : 22 x/i

T : 36.6 C

Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan : (-)

Peristaltik (+) kesan normal

Genital : dbn

Extremitas : Regio Genu Bilateral : Edema (+), Krepitasi (+), Nyeri gerakan pasif (+), kalor (+)

Pemeriksaan Penunjang:

Darah Rutin : WBC : 4.490

Hb. 12.2 gr/dL

PLT 346.000
 Asam Urat 6.1

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

6. Data Detil Kasus: [ 15-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. J; 58 tahun; 85 kg; 170 cm

DIAGNOSIS :

K74 - Fibrosis and cirrhosis of liver -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

- IVFD Asering 10 tpm

- Inj. Omepazole 40 mg/24 jam/intravena

- Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam/intravena

- Inj. Furosemide 40 mg/24 jam/intravena

- Vipalbumin 2x1

- Spironolakton 1x100 mg

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

KU : Perut membesar

AT : dirasakan sejak kurang lebih 1/2 bulan terakhir fan semakin membesar sejak 2 hari
terakhir. Nyeri disangkal. Bengkak pada tungkai (+), mual (+), muntah (-), demam (-), BAK lancar, BAB
biasa.

Riw. Minum alcohol (+)

Riw. HT dan DM disangkal

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis

Tanda Vital :

BP : 120/80 mmHg
HR : 65 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,3 C

Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan : (-)

Peristaltik (+), hepar/lien tidak teraba, ascites (+)

Genital : dbn

Extremitas : edema (+) pitting, akral hangat

Pemeriksaan Penunjang:

Darah Rutin : WBC : 3.050

Hb. 12.4 gr/dL

PLT 121.000

SGOT/SGPT 15/68

Albuimin 1.76

HBsAg reaktif

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

7. Data Detil Kasus: [ 16-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Ny. R; 76 th; 158 cm; 52 kg

DIAGNOSIS :

I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

MEMASANG KATETER

DATA PENATALAKSANAAN :
- IVFD RL 28 tpm

- Oksigen 2-4 L/menit via nasal kanuk

- Inj.Citicolin 500 mg /12 jam/IV

- Inj Mecobalamin / 24 jam /IV

- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

- Head Up 20

- pantau ttv

- monitor urine output

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama : Kesadaran Menurun

RPS : Pasien datang dengan keluhan kesadaran menurun yang dialami sejak 3 jam sebelum masuk
RS, saat beristirahat. Nyeri kepala hebat (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), batuk (-), sesak (-).
BAB biasa, BAK lancar.

Riw Hipertensi : (+), pasien mengonsumsi obat namun tidak diketahui obat nya oleh keluarga pasien

Riw. DM disangkal

Pemeriksaan fisis :

Kesadaran E1M1V1 GCS : 1

TD : 180/100 mmHg

N : 82x/m

P : 20x/m

S : 36,7 C

Kepala : Normochepal, anemis -/- Ikterus -/- refleks cahaya langsung/tidak langsung -/-

Thorax : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan (-), peristaltik (+) kesan Normal

Ekstermitas:
Refleks Patologis :

-|-

-|-

Refleks Fisiologis :

+|+

+|+

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

8. Data Detil Kasus: [ 17-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Tn. L; 79 thn, 168 cm; 50 kg

DIAGNOSIS :

I50 - Heart failure -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Lasix/12 jam/IV

- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

- Pantau urine output

- Restriksi intake cairan oral

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama : Sesak Napas

RPS : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak yang dialami sejak 7 hari sebelum masuk RS,
memberat 2 hari terakhir. Sesak dipengaruhi oleh aktivitas, terus menerus dan tidak membaik
dengan istirahat. Pasien harus berbaring dengan kepala sedikit ditinggikan agar bisa beristirahat.
Pasien juga mengeluhkan nyeri perut yanv dialami sejak 1 minggu yang lalu. Bengkak pada kedua
tungkai juga dialami pada pasien. Dema? (-), muntah (-), batuk (-). BAB biasa, BAK lancar.
Riw Hipertensi disangkal pasien

Riw. DM disangkal pasien

Pemeriksaan fisis :

Kesadaran E4M6V5 GCS : 5

TD : 129/100 mmHg

N : 150x/m

P : 30x/m

S : 36,6 C

Kepala : Normochepal, anemis -/- Ikterus -/-

Thorax : Bunyi napas bronkovesikulr, Rh +/+, Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan (+), undulasi (+)

Ekstermitas : Pitting edema pretibial (+), CRT < 2 s, Akral hangat

Laboratorium : WBC 4710; Hb 15.6; PLT 133.000; GDS 153; SGOT/SGPT 135/144; Ur/Cr 40/0.87

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

9. Data Detil Kasus: [ 25-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny DB; 31 tahun; 45 kg; 156 cm

DIAGNOSIS :

K30 - Dyspepsia -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

- Omeprazole tab 1x1

- Sukralfat syrup 3x1

- IVFD Asering 28 tpm

- Inj. Ketorolac 10 mg/ 8 jam /IV

- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

- Inj. Ondansetron 4 mg/12 jam/IV

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama : Nyeri perut

RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang dialami sejak pagi ini. Nyeri dirasakan di daerah
ulu hati. Pasien mengaku terlambat sarapan pagi, dan ketika pasien makan siang keluhan tidak
berkurang. Mual (+), muntah (-), demam (-), batuk (-), sesak (-) BAB biasa, BAK lancar.

Riw Hipertensi disangkal

Riw. DM disangkal

Pemeriksaan fisis :

Kesadaran E4M6V5

TD : 105/72 mmHg

N : 89x/m

P : 20x/m

S : 36,8 C

Kepala : Normochepal, anemis -/- Ikterus -/-

Thorax : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Datar, peristaltik (+) kesan Normal, nyeri tekan di regio epigastrium dan hipokondrium
sinistra, timpani

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 s

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

10. Data Detil Kasus: [ 28-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. S; 53 th; 158 cm; 54 kg

DIAGNOSIS :

I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

MEMASANG KATETER

DATA PENATALAKSANAAN :

- IVFD RL 28 tpm

- Oksigen 2-4 L/menit via nasal kanuk

- Inj.Citicolin 500 mg /12 jam/IV

- Inj Mecobalamin / 24 jam /IV

- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

- Head Up 20

- pantau ttv

- monitor urine output

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama : Lemah badan

RPS : Pasien datang dengan keluhan lemah badan yang dirasakan sejak kemarin malam. Lemah
badan utamanya dirasakan pada sisi kiri. Lemah badan dialami saat pasien sedang istirahat. Nyeri
kepala hebat (-), pasien muntah 1x saat di RS, tidak menyemprot. Bicara pelo ada, dirasakan sejak
onset kejadian. Pasien terlihat sedang mengantuk. Demam (-), kejang (-), batuk (-), sesak (-), BAB
biasa, BAK lancar.

Riw Hipertensi : (+), pasien mengonsumsi obat namun tidak diketahui obat nya oleh keluarga pasien

Riw. DM (+) pasien mengonsumsi obat namun tidak diketahui jenis obatnya oleh keluarga pasken

Pemeriksaan fisis :

Kesadaran E3M6V5, GCS 14

TD : 249/126 mmHg

N : 70x/m

P : 18x/m

S : 36,7 C

Kepala : Normochepal, anemis -/- Ikterus -/-

N.II : refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+ isokor 2.5mm/2.5mm

N.III: Normal

N.VII :

m. frontalis : lemah di kiri

M. Orbicularis oculi : lemah di kiri

M. Orbicularis oris : mencong ke kanan

N.XII : Lidah deviasi ke kiri

Thorax : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan (-), peristaltik (+) kesan Normal

Ekstermitas:

Motorik :

3|0

3|0

Refleks Patologis :

-|-

-|+

Refleks Fisiologis :

+|Menurun

+|Menurun

Lateralisasi sinistra

Score Hasanuddin :

16
Hasil Laboratorium : menunggu hasil

Hasil EKG : terlampir. A : Kesadaran Menurun e.c Susp.NHS dd/HS

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

11. Data Detil Kasus: [ 29-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Nn. SH; 23 tahun; 47 kg; 160 cm

DIAGNOSIS :

K52 - Other noninfective gastroenteritis and colitis -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

- IVFD NaCl 0.9% 28 tpm

- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena

- Inj. Ondansetron 4 mg/12 jam/intravena

- Loperamide 2 tab dosis awal (+1 tab setiap BAB, maksimal 16 mg)

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Ringkasan Penyakit :

KU : Nyeri perut

AT : Dialami sejak 4 hari yang lalu, nyeri dirasakan di ulu hati. Nyeri dirasakan beberapa
saat setelah pasien makan. Pasien telah meminum obat polysilane (antasida) namun keluhan tidak
membaik. Pasien juga mengeluhkan muntah sebanyak 4 kali, berisi air dan sisa makanan, muntah
darah (-), muntah hitam (-). BAB encer, frekuensi > 4 kali hari ini, ampas (+), lendir (-), darah (-), BAK
lancar. Demam (+), baruk (-), sesak (-).

Riw. HT disangkal

Riw. DM disangkal

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Kurang/ Compos Mentis

Tanda Vital :

BP : 128/87 mmHg

HR : 97 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,6 C

Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler

BT : Rh -/-; Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan : (+) pada epigastrium + hipokondrium sinistra

Peristaltik (+) kesan meningkat

Genital : dbn

Extremitas : edema (-) akral hangat

Pemeriksaan Penunjang:

Lab : dbn

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

12. Data pasien : [29-SEPT-2020]

KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Ny. P; 70 tahun; 50 kg; 155 cm

DIAGNOSIS :

R10 - Abdominal and pelvic pain -

R42 - Dizziness and giddiness -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

- IVFD NaCl 0.9% 28 tpm

- O2 3 – 4 lpm

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV

- Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/IV

- Amlodipine 5 mg 0-0-2

- Betahistine 6 mg 3x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

KU : Nyeri perut

AT : Dialami sejak 2 hari yang lalu, disertai mual dan muntah sebanyak 5 kali hari ini..
Pusing (+), nyeri dada (-), batuk (-), nyeri kepala (-), BAB dan BAK lancar.

Riw HT tidak diketahui pasien

Riw DM tidak diketahui pasien

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Cukup/ Compos Mentis

Tanda Vital :

BP : 151/87 mmHg

HR : 84 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,5 C

Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan : (+) daerah epigastrium

Peristaltik (+) kesan normal

Genital : dbn

Extremitas : edema (-) akral hangat

Pemeriksaan Penunjang:

Darah Rutin : dalam batas normal

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

 13. Data Detil Kasus: [ 30-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. NU; 47 thn; 58 kg; 165 cm

DIAGNOSIS :

I10 - Essential (primary) hypertension -

E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus -

E15 - Nondiabetic hypoglycaemic coma -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

MEMASANG KATETER

DATA PENATALAKSANAAN :

- IVFD RL 28 tpm

- Oksigen 2-4 L/menit via nasal kanuk

- Inj.Citicolin 500 mg /12 jam/IV

- Inj Mecobalamin / 24 jam /IV

- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV

- Head Up 30

- pantau ttv

- monitor urine output

(+) bolus D40% 2 flacon, monitor GDS 15 menit pasca bolus

(+) Inj. Ceftriaxone 1 gram/24 jam/intravena

(+) Maintenance D5% 500 cc jalan 10 tpm

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

RPS : Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 30 menit sebelum masuk RS.
Keluarga mendengar pasien sedang mengerang di kamar dan ketika dilihat di kamar pasien
mengerang dan menggerakkan seluruh anggota gerak tubuh. Nyeri kepala hebat tidak dikeluhkan
pasien sebelumnya. Muntah menyemprot (-). Beberapa hari yang lalu pasien mengeluhkan tidak
enak badan. Demam (-), kejang (-), batuk (-), sesak (-), BAB biasa, BAK lancar. Makan biasa sedikit-
sedikit
Riw Hipertensi : (+) sejak > 5 tahun, mengonsumsi obat secara rutin

Riw. DM : (+) sejak 6 tahun, pasien mengonsumsi obat secara rutin.

3 hari yang lalu pasien periksa kadar asam urat > 10, kolesterol total > 200

Pemeriksaan fisis :

Kesadaran E2M4V2, GCS 8

TD : 160/73 mmHg

N : 84x/m

P : 18x/m

S : 36,3 C

Kepala : Normochepal, anemis -/- Ikterus -/-, refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+ isokor
2.5mm/2.5mm

Thorax : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan (-), peristaltik (+) kesan Normal

Ekstermitas:

Refleks Patologis :

-|-

-|-

Refleks Fisiologis :

+|+

+|+

Lateralisasi tidak ada

Laboratorium : GDS <20 ; WBC 17.360; Hb 9.8; PLT 522.000

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

14. Data Detil Kasus: [ 30-SEP-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. S; 53 tahun; 60 kg; 158 cm

DIAGNOSIS :

R10 - Abdominal and pelvic pain -

E78 - Disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias -

I10 - Essential (primary) hypertension -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

- IVFD RL 28 tpm

- Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/intravena

- Amlodipine 5 mg 0-0-1

- Simvastatin 10 mg 1x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

KU : Nyeri ulu hati

AT : Dialami sejak 3 hari yang lalu, dirasakan hilang timbul. Nyeri biasanya dirasakan
pada saat pasien terlambat makan. Rasa terbakar di dada (+), mual muntah (-). Demam (-), nyeri
kepala (-), batuk (-), sesak (-), BAB biasa, BAK lancar.

Riw HT sejak 2015, mengonsumsi obat Amlodipine namun tidak rutin

Riw DM disangkal

Riw. Kolesterol tinggi disangkal

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit Sedang/ Gizi Lebih/ Compos Mentis

Tanda Vital :

BP : 201/113 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,1 C

Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan : (-)

Peristaltik (+) kesan normal

Genital : dbn

Extremitas : edema (-) akral hangat

Pemeriksaan Penunjang:

Lab : Kolesterol total = 302 mg/dL

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

15. Data Detil Kasus: [ 01-OKT-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn.PD; 61 thn; 62 kg; 172 cm

DIAGNOSIS :

K30 - Dyspepsia -

I10 - Essential (primary) hypertension -

K40 - Inguinal hernia -

A16 - Respiratory tuberculosis, not confirmed bacteriologicallyor histologically -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD NaCl 0.9% 28 tpm

O2 2-4 lpm via nasal kanul

Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/iv

Nebulisasi Ventolin 1 resp.

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama :

Nyeri perut

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak 3 hari yang lalu, dirasakan hilang timbul. Nyeri biasanya dirasakan pada saat pasien
terlambat makan. mual muntah (-). pasien juga merasakan sesak sejak 3 hari terakhir, tidak
dipengaruhi aktivitas. Demam (-), batuk (+) berdahak, nyeri kepala (-). Selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya benjolan di kantung pelir kanan yang muncul sejak 5 hari terakhir. Awalnya
benjolan dirasakan hilang timbul, namun 5 hari terakhir tidak bisa kembali spontan. BAB terakhir 2
hari yang lalu, BAB hitam/darah tidak ada, kentut (+) terakhir hari ini, BAK lancar warna agak pekat.

Riw HT (+), tidak rutin minum obat

Riw DM (+), tidak rutin minum obat

Keadaan Umum : E4M6V5 (Compos Mentis)

TD : 158/119 mmHg

S : 36.7°C

P : 26x/m

N : 117x/m

SpO2 : 97%

Kepala : Normocephal, anemis -/-, ikterik +/+

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh +/+ di seluruh lapangan paru

Abdomen : Cembung, peristaltik (+) kesan meningkat, nyeri tekan di hipokondrium dextra +
epigastrium, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, massa (-), timpani. Tampak massa di
skrotum kanan yang tidak dapat direposisi manual

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s, edema (-)

Radiologi : TB Duplex

COVID-19 : Negatif
DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

16. Data Detil Kasus: [ 03-OKT-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. IS; 60 tahun; 64 kg; 158 cm

DIAGNOSIS :

E87 - Other disorders of fluid, electrolyte and acid-base balance -

I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

MEMASANG KATETER

DATA PENATALAKSANAAN :

- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

- O2 5 lpm via sungkup

- Head up 20°

-inj Ranitidin amp/12 jam/IV

-inj Mecobalamin amp/24 jam/IV

-inj Citicolin amp/24 jam/IV

-monitor tanda tanda vital

- drips PCT 1 gram/8 jam/iv

- drips mannitol 250 cc habis dalam 20 menit

- KCl 25 cc dalam NaCl 0.9% 100 cc jalan 10 tpm

- rencana rawat ICU

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Ringkasan Penyakit :

Keluhan Utama : Kesadaran Menurun

RPS : Pasien datang dengan keluhan sejak kurang lebih 5 jam sebelum masuk RS. Dikatakan oleh
keluarganya bahwa pasien habis pergi ke acara aqiqahan dan beristirahat di rumah setelahnya.
Demam (-), Batuk (-), sesak (-). BAB biasa, lancar. BAK per kateter dari PKM Solo (Urine output =
1000 cc/jam)
Riw Hipertensi (+)

Riw. DM disangkal

Pasien merupakan rujukan dari PKM Solo dan diberi terapi:

IVFD RL 28 tpm

O2 5 lpm via sungkup

Pasang kateter

Pemeriksaan fisis :

Kesadaran E1M4V1 GCS : 6

TD : 202/92 mmHg

N : 70 x/m

P : 20x/m

S : 37,6 C

Kepala : Normochepal, anemis -/- Ikterus -/-

Thorax : Vesikuler, Rh -/- , Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan (-), peristaltik (+) kesan Normal

Status neurologis :

Nn. Cranialis 2&3 : rcl -/- rctl -/-; pupil anisokor midriasis di kiri 2,5 mm/ 3,0 mm

Nn. Cranialis lainnya : N7 motorik : sulit di nilai

N12 motorik: sulit di nilai

Sensorik extremitas dextra menurun

Extremitas:

Motorik

Lateralisasi ke kiri

Refleks Patologis :

-|-

-|+
Refleks Fisiologis :

+|++

+|++

Skor Hasanuddin: 18.5

Hasil laboratorium : WBC 11.100

Hb 14.5

PLT 417.000

Kolesterol total 305

GDS 123

Na/K/Cl 129/2.9/95

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

17. Data Detil Kasus: [ 04-OKT-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. MS; 26 thn; 66 kg; 165 cm

DIAGNOSIS :

A15 - Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologicallyconfirmed -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD RL 28 tpm

O2 3-4 lpm via nasal kanul

Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam/iv

Codein 3x1

Lanjut OAT

PCT 500 tab 3x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama :

Sesak

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak 1 bulan terakhir, memberat sejak 1 minggu. Batuk (+), lendir (+), demam (+), sejak 3
hari terakhir, menggigil (-). BAB biasa, BAK lancar.

Riw. TB 4 tahun yang lalu, OAT tuntas

Pasien saat ini sementara pengobatan ulang TB karena sputum BTA +, sedang berjalan 1 minggu

Keadaan Umum : E4M6V5 (Compos Mentis), lemah

TD : 130/80 mmHg

S : 38,5°C

P : 30x/m

N : 112x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-, ikterik -/-

Thorax : vesikuler, Rh +/+, Wh -/-

Abdomen : Datar, peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s, edema (-)

Skor COVID sementara : 7.5

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

Rawat di ruangan isolasi interna

18. Data Detil Kasus: [ 04-OKT-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. GS; 46 thn; 52 kg; 162 cm

DIAGNOSIS :
 A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD RL 28 tpm

Loperamide 2 tab dosis awal, bila BAB tambah 1 tab (max 16 mg)

Drips Sohobion/24 jam/iv

Ciflon 3x1

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv (bila nyeri)

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama :

BAB encer

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak 3 hari yang lalu, frekuensi 5 kali hari ini. Ampas (+), darah (-), demam (-), batuk (-),
sesak (-), mual (-), muntah (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri pada dubur dan keluar benjolan yang
sudah tidak dapat masuk walaupun didorong dengan jari. BAK lancar.

Riw. HT disangkal

Riw. DM (-)

Keadaan Umum : E4M6V5 (Compos Mentis), lemah

TD : 140/80 mmHg

S : 36.5°C

P : 22x/m

N : 88x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-, ikterik -/-

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Datar, peristaltik (+) kesan meningkat

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s, edema (-)

Anogenital : Tampak massa mukosa anus yang menonjol dan tidak dapat kembali dengan reposisi
manual, nyeri tekan (+)di

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

Diagnosis Tambahan (Karena tidak ada tercantum di diagnosis) = HEMOROID INTERNA DERAJAT IV

19. Data Detil Kasus: [ 04-OKT-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Ny. SD; 56 th; 49 kg; 160 cmhype

DIAGNOSIS :

I10 - Essential (primary) hypertension -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD RL 28 tpm

Drips Farbion 1 amp/24 jam/iv

Amlodipin 10 mg tab 1x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama :

Badan terasa berat

Anamnesis terpimpin :

Dirasakan sejak +- 2 bulan terakhir, terutama di area leher hingga tangan. Pusing (-), sakit kepala (-),
demam (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), BAB biasa, BAK lancar.

Riw. HT, DM dan Dislipidemia (+), berobat tidak teratur sejak > 5 tahun yang lalu.

Keadaan Umum : E4M6V5 (Compos Mentis), lemah

TD : 187/108 mmHg

S : 36.5°C

P : 20x/m
N : 86x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-, ikterik -/-, tonsil T1-T1 hiperemis (+)

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh -/- , BJ I/II murni reguler

Abdomen : Nyeri tekan (-), peristaltik (+) kesan normal, perkusi timpani

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s, edema (-)

Status neurologis : dalam batas normal

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

20. Data Detil Kasus: [ 05-OKT-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Lansia

DATA DASAR PASIEN :

Tn. R; 62 tahun; 55 kg; 168 cm

DIAGNOSIS :

M10 - Gout -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

- IVFD NaCl 0.9% 28 tpm

- Meloxicam 7,5 mg 1x1

- Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/iv

- Amlodipin 10 mg tab 1x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

KU : Nyeri lutut

AT : Dirasakan sejak +- 10 hari sebelum masuk RS, memberat 1 hari terakhir. Nyeri
biasanya muncul pada malam hari dan tidak membaik dengan istirahat. Durasi > 30 menit san pasien
sangat sulit untuk berjalan. Demam (-), batuk (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), BAB biasa, BAK
lancar.

Riwayat HT (+), pasien mengonsumsi Amlodipine 10 mg

Riw. Hiperuricemia (+)

Pasien riw. Operasi Batu Ginjal pada tahun 2008

Pasien riw. Operasi Bypass pada tahun 2013

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit Sedang/Gizi cukup/Compos Mentis

Tanda Vital :

BP : 205/126 mmHg

HR : 102 x/i

RR : 22 x/i

T : 36,5 C

Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-

Abdomen : Nyeri tekan : (-)

Peristaltik (+) kesan normal

Genital : dbn

Extremitas : edema (-) akral hangat

Regio genu dextra : Hiperemis (-), edema (-), teraba hangat, tidak nyeri saat disentuh/ditekan,
namun nyeri saat gerakan pasif. ROM sulit dinilai karena nyeri

Lab : WBC 8270

HB 14,2

PLT 394.000

Asam Urat 12.6

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

21. Data Detil Kasus: [ 06-OKT-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. AN; 47 tahun; 65 kg; 165 cm

DIAGNOSIS :
 R10 - Abdominal and pelvic pain -

K80 - Cholelithiasis -

I34 - Nonrheumatic mitral valve disorders -

TINDAKAN MEDIS :

Tidak ada tindakan medis

DATA PENATALAKSANAAN :

- IVFD NaCl 0.9% 28 tpm

- Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/iv

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv

- Spironolakton 25 mg 1x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

KU : Nyeri perut

AT : Pasien MRS dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 1 hari sebelum MRS.
Beberapa hari yang lalu juga dirasakan nyeri hilang timbul namun 1 hari terakhir dirasakan terus
menerus. Nyeri dirasakan pada ulu hati dan perut kanan atas. Muntah 1x berisi air. Muntah hitam
(-), muntah darah (-). BAB biasa, warna kuning gelap. BAK lancar berwarna seperti teh. Sesak (+),
muncul bersamaan dengan nyeri perut. Tidak dipengaruhi oleh posisi. Demam (-), batuk (-), nyeri
kepala (-).

Saat ini pasien sering berobat sengan Chromoblastomycosis di dokter spesialis kulit

Pasien juga pernah riwayat berobat di RS dengan CHF + Mitral regurgitasi dengan NHS.

Riw HT dan DM disangkal

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis

Tanda Vital :

BP : 140/90 mmHg

HR : 86 x/i

RR : 20 x/i

T : 36.9 C

Kepala : Anemis -/- Ikterus -/-

Paru : BP : vesikuler

BT : Rh -/- Wh -/-
Abdomen : datar, peristaltik (+) kesan normal, nyeri tekan area hipokondrium dextra dan
epigastrium. Ascites (-).

Genital : dbn

Extremitas : edema (-) akral hangat

Pemeriksaan Penunjang:

Lab : WBC 6870

Hb 16.1

PLT : 164.000

Bil Total : 2.81

Bil. Direk : 1.20

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

22. Data Detil Kasus: [ 08-OKT-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Nn. AA; 22 th; 45 kg; 154 cm

DIAGNOSIS :

K21 - Gastro-oesophageal reflux disease -

J18 - Pneumonia, organism unspecified -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD NaCl 0.9%

Drips Paracetamol 1 gram/8 jam/iv

Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/iv

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama :

Sesak napas
Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS. Sesak dirasakan secara tiba-tiba. Demam (+) sejak kemarin
siang. Demam tidak membaik hingga saat ini. Nyeri kepala (-), mual adanamun tidak muntah, pasien
biasa merasakan isi perut naik kembali ke tenggorokan. Nyeri perut (-). BAB biasa, BAK lancar.

Riw. HT disangkal

Riw. DM disangkal

Keadaan Umum : E4M6V5 (Compos Mentis), lemah

TD : 154/118 mmHg

S : 38.1°C

P : 26x/m

N : 126x/m

SpO2 : 99%

Kepala : Normocephal, anemis -/-, ikterik -/-

Thorax : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : Datar, peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s, edema (-)

Radiologi : Bronchopneumonia bilateral

Lab : WBC 6600; Hb 14.1; PLT 313.000; Rapid COVID-19 Non Reaktif

Skor COVID-19 : 11

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :

Rawat isolasi COVID-19 hingga hasil swab keluar

23. Data Detil Kasus: [ 14-OKT-2020 ]

KATEGORI PASIEN :

Dewasa

DATA DASAR PASIEN :

Tn. S; 43 thnl 59 kg; 168 cm

DIAGNOSIS :

A15 - Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologicallyconfirmed -

TINDAKAN MEDIS :

MEMASANG INFUS

DATA PENATALAKSANAAN :

IVFD RL 28 tpm

O2 3-4 lpm via nasal kanul

4 FDC 1x3 tab

Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/iv

Sukralfat syr. 3x1

DATA RINGKASAN PENYAKIT :

Keluhan Utama :

Sesak napas

Anamnesis terpimpin :

Dialami sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasakan terus menerus. Batuk (+) berlendir warna hijau.
Bercak darah (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri pada daerah ulu hati yang dirasakan setelah batuk.
Mual muntah (+), berwarna kuning. Demam (-), nyeri kepala (-). Nafsu makan berkurang. BAB
terakhir 2 hari yang lalu karena pasien jarang makan. BAK biasa.

Pasien riw. Berobat bulan lalu di RS dengan TB paru dan diberikan OAT. Pasien telah meminum obat
selama sebulan, minum 3 tablet per hari namun sekitar 2 minggu terakhir tidak pernah meminum
obat karena pasien merasa tidak enak badan setelah meminum obat.

Riw. HT disangkal

Riw. DM disangkal

Keadaan Umum : E4M6V5 (Compos Mentis)

TD : 140/80 mmHg

S : 36.5°C

P : 22x/m

N : 88x/m

Kepala : Normocephal, anemis -/-, ikterik -/-

Thorax : bronkovesikuler, Rh +/+ di seluruh lapangan paru, Wh -/-

Abdomen : Datar, peristaltik (+) kesan normal, nyeri tekan area epigastrium

Ekstremitas : akral hangat CRT < 2s, edema (-)

Radiologi : Tampak fibrosis pada thorax dextra yang menarik diafragma, peningkatan corakan
bronkovaskular di regio thorax dextra

DATA CATATAN & USULAN DOKTER PENDAMPING TERHADAP KINERJA :