2. Nama : ...............................
Alamat : Jl. H. Badaruddin Rt.02 No. ... Desa Tanta Kec. Tanta
Kab. Tabalong
Selanjutnya disebut sebagai pihak ke II dalam hal ini diampu oleh orang tua
kandung yang bernama ( .......................................) dikarenakan tidak cakap hukum
selanjutnya disebut sebagai pengampu.
Pada hari ini, ....................... tanggal ..... bulan .................... tahun 2021,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa hasil musyawarah kami tentang
pembagian harta bersama atau gono gini Para pihak sepakat dibagi dengan sistim
pembagian yaitu :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, ditanda tangani
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan tidak ada tekanan dan paksaan dari
pihak manapun.
Selanjutnya kami tidak akan ada gugatan atas keputusan hasil pembagian harta
bersama tersebut atau gono-gini ini. dan dibuat dalam 2 ( dua ) rangkap dan diberi
meterai serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat kedua belah
Pihak.
..................................... ......................................