SURAT IJIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini (diisi nama orang tua/wali murid)
Nama : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
...................................................................................

Orang tua dari siswa :

Nama : ..................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ..................................................................................
Kelas : ..................................................................................

Menyatakan Mengizinkan/Tidak Mengizinkan *) untuk mengikuti vaksinasi yang

dilaksanakan oleh Kodim 0712 Tegal bertmpat di SMK NU 1 Slawi pada tanggal 15 September
2021.

Demikian surat ijin ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapa pun dan dari
pihak mana pun.

*) Pilih salah satu

...............................................
Yang membuat

..............................................
Nama dan tanda tangan orang tua