SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

KOMITE MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................

Tempat dan Tanggal lahir :...................................

Pekerjaan :..................................

Alamat Tempat Tinggal : .................................

Bertindak untuk dan atas nama Komite Madrasah .................... menyatakan dengan sungguh-
sungguh:

1. Menyetujui sepenuhnya terhadap pelaksanaan pembelajaran tatap muka di madrasah

pada tahun 2020/2021
2. Mendukung dan turut serta mengawasi anak-anak kami untuk selalu mematuhi dan
mengikuti ketentuan protokol kesehatan di madrasah
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa
pandemi covid-19.
4. Membebaskan Madrasah dari segala tuntutan, gugatan, tanggung jawab hukum, dan/atau
kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.

Banyuwngi, ,2020

Yang membuat pernyataan,

Ketua Komite

................................