PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)

KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. RAMBUTAN NO.95 KEL.SIDOMULYO BARAT. KEC
MARPOYAN DAMAI, PEKANBARU HP. 0812 4253 3008

Keputusan No : 082/PC-IAI/PKU/I/2016

Tentang SOP PemberianRekomendasioleh PC IAI Kota Pekanbaru

1. SOP atau Cek List Rekomendasi SIPA Penanggung Jawab/Aping

No Persyaratan Cek List Keterangan

1 Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin
Praktek Apoteker (WAJIB DIISI)
2 YANG HARUS DILAMPIRKAN :
 FC KTP / Domisili Sampai LURAH (Jika KTP
bukan PEKANBARU)
 KTA / Surat keterangan dalam pengurusan
 FC STRA & SERKOM (minimal 3 bulan
sebelum berakhir)
 FC SIKTTK / SURAT IZIN PRAKTEK ASISTEN
APOTEKER (Yang tertuliskan NO.STRTTK,
Hari dan Jam Praktek, Tempat Praktek)
 Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab
(SP2B), tidak akan melanggar KodeEtik,
Pedoman Disiplin,& PO (FORM TERLAMPIR)
(WAJIB DIISI)
 FC Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan
masih berlaku (JIKA PUNYA)
 Surat Pernyataan Terkait
Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2),
yang terdiri dari: (FORM TERLAMPIR)
a. Surat Pernyataan Tentang Kepemilikan
Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
(LAMPIRI SIPA YG BERLAKU JIKA PUNYA,
ISI SEMUA KOLOM, JIKA SIPA DALAM
PENGURUSAN NO.SIPA KOSONGKAN)
b. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal
(WAJIB DIISI JIKA PSA ADALAH
APOTEKER)
c. Surat Izin/Kerjasama Pemanfaatan
Sarana & Prasarana (WAJIB DIISI)
3.  Bagi Apoteker dari luar Provinsi Riau
lampirkan Lolos Butuh dari PD IAI RIAU
  Bagi Apoteker dari luar kota Pekanbaru
lampiri Lolos Butuh dari PC Asal.
4. Bukti transfer asli iuran anggota
(Rp.240.000,-/tahun) via BNI Syariah
No.Rek.837155624 a/n. PD Ikatan Apoteker
Indonesia Provinsi Riau serta Fotokopi Kartu Iuran
(melunasi hingga bulan desember 2020)
5. Form Pernyataan Pimpinan/PSA (PILIH SALAH
SATU FORM PSA APJ/APING)
 Wajib diisi di Sarana Pemirintah maupun
Swasta
 Wajib diisi jika PSA juga APOTEKER
6. Form Pernyataan Apoteker (PILIH SALAH SATU
FORM APJ/APING

7. Jika Pergantian Lampiri Berita Acara Serah Terima :

 Apotek : Saksi PSA & AA
 Klinik : Saksi Dokter Penanggung Jawab &
AA
 RS : Saksi Direktur & AA
 PBF : Saksi Kacab & APJ Alkes / Staff

NB: BIKIN NAMA SAKSI DAN JABATAN, TTD DAN

DICAB BASAH NAMA SARANA

8. Foto Copy Akte Notaris Perjanjian Kerjasama

dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengn modal
milik pihak lain/investor). “ AKTE NOTARIS DIBUAT
SETELAH PEMBINAAN”

NB: DITAMBAHKAN DALAM AKTE NOTARIS JIKA

UMK PADA TAHUN BERIKUTNYA BERUBAH GAJI
APOTEKER 1,5 * UMK PADA TAHUN ITU.
9. Sebutkan Jumlah Gaji didalam Akte Notaris dengan
Ketentuan :
 APJ 1,5*UMK Kota Pekanbaru (Tahun 2020
Sebesar Rp.4.496.956 + THR 1 Bulan Gaji
 APING Rp.18.000,- /Jam + THR 1 Bulan Gaji

Ketua

PENGURUSCABANG
KOTAPEKANBARU

Armon Fernando, M.Si.,Apt

 FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kota Pekanbaru

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP :
No.KTA :
Nama Lengkap :
Gelar :
Tempat/Tgl/lahir :
Alamat (ktp/domisili) :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Handphone :
Email :
No.STRA :
Masa Berlaku s/d :
No.Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku s/d :

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana :
Alamat lengkap :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Praktik ApotekerBidang : Apotek, SIPA untuk mengurus SIA &
Sebagai untuk praktik pelayanan kefarmasian

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas,

dan Apotek

Perbekalan farmasi di:Unit PerbekalanFarmasi Pemerintah

Industri Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri

Kosmetika, & Distribusi
Status
Kepemilikan : Sarana Milik Pihak Lain
Milik Sendiri

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Pekanbaru,..................2020
Pemohon

*isi semua file dengan huruf kapital dan di ketik

 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Anggita Novelina
No. Anggota IAI : 17111996085346
Tempat, Tanggal lahir : Pekanbaru, 17 November 1996
Alamat (Sesuai KTP PKU : Jalan Thamrin no 92
Atau domisili)

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …. dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Jenis Praktik*) Hari &Jam
Alamat Praktik Praktik
Apoteker
1

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEKANBARU 25 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

Anggita Novelina, S.Farm, Apt.

*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)