Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN RAYA


DESA TERAWAN
Alamat Kantor : Jl. Karya Bersama RT. 01 No. 35 Terawan Kode Pos. 74261
KALIMANTAN TENGAH

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Surat Rekomendasi Permohonan Menjadi Pangkalan LPG 3 Kg

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LATIFAH
Alamat : Desa Terawan RT. 02 RW. 01 Kecamatan Seruyan Raya
Kabupaten Seruyan;
No. HP : 0857 5421 5611 / 0813 4916 0726
Nama Pangkalan : “ USAHA SEJAHTERA TERAWAN ”
Alamat Pangkalan : Jl. Karya Mupakat RT. 01 RW. 00, Desa Terawan
Kecamatan Seruyan Raya, Kabupaten Seruyan;
Titik Koordinat :

Untuk mendirikan Pangkalan Gas LPG 3 Kg di wilayah Desa Terawan,


Kecamatan Seruyan Raya Kabupaten Seruyan.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas kerjasamanya saya ucapkan
banyak terima kasih.

Terawan, 20 Agustus 2021


Pemohoan

LATIFAH

Mengetahui,

Kepala Desa Terawan Ketua RT

WAHYUDINOR, SE., MM ARNI