BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli
medis dalam  memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil
pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan
membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.
Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan
berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti
test neurologi.
Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli medis dapat
menyususn sebuah diagnosis diferensial, yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin
menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab
tersebut.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan pemeriksaan fisik ?
2. Apa saja teknik atau metode yang dilakukan dalam pemeriksaan fisik?
3. Apa saja yang termasuk tanda-tanda vital dan bagaimana pemeriksaannya?
4. Apa yang dimaksud dengan head to toe?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa yang disebut dengan pemeriksaan fisik.
2. Untuk mengetahui apa saja teknik atau metode dalam pemeriksaan fisik.
3. Untuk mengetahui apa saja yang termasuk tanda-tanda vital dan bagaimana cara
pemeriksaan tanda-tanda vital.
4. Untuk mengetahui apa itu pemeriksaan head to toe dan bagaimana pemeriksaan head
to toe.
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Konsep Dasar Pemeriksaan Fisik
1. Pengertian
Pemeriksaan fisik berasal dari kata “Physical Examination” yang artinya memeriksa
tubuh. Jadi pemeriksaan fisik adalah memeriksa tubuh dengan atau tanpa alat untuk
tujuan mendapatkan informasi atau data yang menggambarkan kondisi klien yang
sesungguhnya.
Adapun definisi Pemeriksaan Fisik menrut para ahli diantaranya adalah :
a. Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki
pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien
dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan
pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan
penetuan respon  terhadap terapi tersebut. ( Potter dan Perry, 2005 ).
b. Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau
hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang
sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa,
menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi
klien. ( Dewi Sartika, 2010 ).
c. Pemeriksan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya
kelainan-kelainan dari suatu sistim atau suatu organ tubuh dengan cara melihat
(inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan
(auskultasi). ( Raylene M Rospond,2009; Terj D. Lyrawati,2009 ).
2. Tujuan dan Manfaat dari Pemeriksaan Fisik
a. Tujuan Pemeriksaan Fisik
Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:
1) Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2) Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh
dalam riwayat  keperawatan.
3) Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4) Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan.
5) Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
 b. Manfaat Pemeriksaan Fisik
1) Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose
keperawatan.
2) Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3) Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat.
4) Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.
3. Metode Pemeriksaan Fisik
Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah:
a. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan,
pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu
pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di
bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada
suatu system tunggal atau bagian dan biasanya mengguankan alat khusus seperto
optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain. (Laura A.Talbot dan Mary
Meyers, 1997) Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat
bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar).
(Dewi Sartika, 2010).
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk,
posisi, kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi perlu
dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh
lainnya.
b. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan
meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Laura
A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ; tangan dan
jari-jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti: temperatur,
keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan.(Dewi Sartika,2010). Hal
yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan
atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.
 c. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk
menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas,
lokasi, dan posisi struktur di bawahnya.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh
tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan
menghasilkan suara, yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan
konsistensi jaringan. Dewi Sartika, 2010).
d. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh
bermacam-macam organ dan jaringan tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers,
1997).
Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan
suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut
dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.(Dewi Sartika, 2010).
Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di perhatikan,
yaitu sebagai berikut :
1) Kontrol infeksi
Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker,
dan membantu klien mengenakan baju periksa jika ada.
2) Kontrol lingkungan
Yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup
penerangan untuk melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagi
pemeriksa itu sendiri. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk
menjaga privacy klien.
4. Pemeriksaan Fisik Head-To-Toe
Pemeriksaan fisik merupakan proses pemeriksaan tubuh pasien untuk menentukan ada
atau tidaknya masalah fisik. Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk mendapatkan
informasi valid tentang kesehatan pasien.
Pemeriksa harus dapat mengidentifikasi, menganalisis dan menyusun informasi yang
terkumpul menjadi suatu penilaian komprehensif. Terdapat empat prinsip kardinal
pemeriksaan fisik meliputi : melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi)
dan mendengarkan (auskultasi).
Berikut lembar lengkap mengenai pemeriksaan head to toe dari mulai kulit sampai
dengan pemeriksaan ekstremitas.
a. Kulit
1) Kulit
Kulit klien memiliki warna yang seragam, tidak bercacat dan tidak ada bau
yang tidak sedap. Memiliki turgor kulit yang baik dan suhu kulit dalam batas
normal.
2) Rambut
Rambut klien tebal, rambut halus merata dan memiliki jumlah rambut tubuh
yang bervariasi. Juga tidak ada tanda-tanda infeksi dan infestasi yang dapat
diamati.
3) Kuku
Klien memiliki kuku berwarna coklat muda dan memiliki bentuk kurva
cembung. Halus dan utuh dengan epidermis. Ketika kuku ditekan di antara
jari-jari (Tes Pucat), kuku kembali ke warna biasa dalam waktu kurang dari 4
detik.
b. Kepala
1) Kepala
Kepala klien berbentuk bulat; normocephalic dan simetris.
2) Tengkorak
Tidak ada nodul atau massa dan depresi saat diraba.
3) Wajah
Wajah klien tampak halus dan memiliki konsistensi seragam dan tanpa adanya
nodul atau massa.
c. Mata dan Visi
1) Alis
Rambut didistribusikan secara merata. Alis klien sejajar secara simetris dan
menunjukkan gerakan yang sama saat diminta untuk menaikkan dan
menurunkan alis.
2) Bulu mata
Bulu mata tampak terdistribusi secara merata dan sedikit melengkung ke luar.
3) Kelopak mata
Tidak ada kotoran, tidak ada perubahan warna dan kelopak mata menutup
secara simetris dengan kedipan tidak disengaja sekitar 15-20 kali per menit.
 4) Mata
a) Konjungtiva Bulbar tampak transparan dengan sedikit pembuluh kapiler
yang terlihat.
b) Sklera tampak putih.
c) Konjungtiva palpebra tampak berkilau, halus dan merah muda.
d) Tidak ada edema atau robeknya kelenjar air mata.
e) Kornea transparan, halus dan berkilau dan detail iris terlihat. Klien
berkedip saat kornea disentuh.
f) Pupil matanya berwarna hitam dan ukurannya sama. Irisnya datar dan
bulat. PERRLA (pupil sama bulat menanggapi akomodasi cahaya), pupil
menyempit saat diterangi dan tidak diterangi. Pupil mengerut saat melihat
objek dekat dan melebar pada objek yang jauh. Pupil berkonvergen saat
benda digerakkan ke arah hidung.
g) Saat menilai bidang visual periferal, klien dapat melihat objek di pinggiran
saat melihat lurus ke depan.
h) Saat menguji Otot Ekstraokular, kedua mata klien secara terkoordinasi
bergerak serentak dengan kesejajaran paralel.
i) Klien dapat membaca kertas koran yang dipegang pada jarak 14 inci.
d. Telinga dan Pendengaran
1) Telinga :
Auricles simetris dan memiliki warna yang sama dengan kulit wajahnya. Daun
telinga sejajar dengan canthus luar mata. Saat meraba tekstur, daun telinga
bergerak, kencang dan tidak empuk. Pinna akan mundur saat dilipat. Selama
penilaian uji detak jam, klien dapat mendengar detak di kedua telinga.
e. Hidung dan Sinus
1) Hidung
Hidung tampak simetris, lurus, dan warnanya seragam. Saat dipalpasi ringan,
tidak ada nyeri tekan dan lesi
2) Mulut:
a) Bibir klien berwarna merah muda seragam; lembab, simetris dan memiliki
tekstur yang halus. Klien bisa mengerutkan bibir saat diminta bersiul.
b) Gigi dan Gusi: Tidak ada perubahan warna pada email gigi, tidak ada
retraksi pada gusi, berwarna merah muda pada gusi
 c) Mukosa bukal klien tampak berwarna merah muda seragam; lembab,
lembut, berkilau dan bertekstur elastis.
d) Lidah klien diposisikan secara terpusat. Warnanya merah muda, lembab
dan agak kasar. Adanya lapisan keputihan tipis.
e) Langit-langit halus berwarna merah muda terang dan halus sedangkan
langit-langit keras memiliki tekstur yang lebih tidak teratur.
f) Uvula klien terletak di garis tengah langit-langit lunak (soft palate).
3) Leher :
a) Ukuran otot lehernya sama. Klien menunjukkan gerakan kepala yang halus
dan terkoordinasi tanpa rasa tidak nyaman.
b) Kelenjar getah bening klien tidak teraba.
c) Trakea tepat di garis tengah leher.
d) Kelenjar tiroid tidak terlihat saat diperiksa dan kelenjar naik saat menelan
tetapi tidak terlihat.
f. Thorax, Lungs, dan Abdomen
1) Paru-paru / Dada
Dinding dada utuh tanpa nyeri dan massa. Ada ekspansi penuh dan simetris
dan ibu jari terpisah 2-3 cm selama inspirasi dalam saat menilai perjalanan
pernapasan. Klien memanifestasikan pernapasan yang tenang, ritmis, dan
tanpa usaha yang berarti.
2) Tulang belakang sejajar secara vertikal. Pundak dan pinggul kanan dan kiri
memiliki tinggi yang sama.
3) Jantung
Tidak ada pulsasi yang terlihat di area aorta dan pulmonal. Tidak ada heaves
atau lift.
4) Abdomen
Abdomen klien memiliki kulit yang tidak bercacat dan warnanya seragam.
Perut memiliki kontur yang simetris. Ada gerakan simetris yang disebabkan
terkait dengan respirasi klien.
a) Vena jugularis tidak terlihat.
b) Ketika kuku ditekan di antara jari-jari (Tes Pucat), kuku kembali ke warna
biasa dalam waktu kurang dari 4 detik.
g. Ekstremitas
1) Ekstremitas simetris dalam ukuran dan panjang.
 2) Otot
Otot tidak teraba dengan tidak adanya tremor. Biasanya kokoh dan
menunjukkan gerakan yang halus dan terkoordinasi.
3) Tulang
Tidak ada kelainan bentuk tulang, nyeri tekan dan bengkak.
4) Sendi
Tidak ada bengkak, nyeri tekan dan sendi bergerak dengan lancar.
5. Tanda-Tanda Vital
Tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien untuk memantau kondisi klien atau
mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi. Tanda-
tanda vital atau tanda-tanda dasar meliputi suhu, denyut nadi, pernapasan dan tekanan
darah. Sebagai indikator dari status kesehatan, ukuran-ukuran ini menandakan
keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural dan endokrin tubuh, karena sangat
penting maka disebut tanda vital. Menurut Potter dan Perry (2005) pengukuran tanda
vital diperlukan saat :
a) Ketika klien masuk ke fasilitas perawatan kesehatan
b) Di rumah sakit atau fasilitas perawatan pada jadwal rutin sesuai program
dokter atau standar praktik institusi.
c) Sebelum dan sesudah prosedur bedah
d) Sebelum dan sesudah prosedur diagnostik invasif
e) Sebelum dan setelah pemberian medikasi yang mempengaruhi
Kardiovaskuler, pernafasan dan fungsi kontrol suhu.
f) Ketika kondisi umum fisik klien berubah
g) Sebelum dan setelah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda
vital.
h) Ketika klien melaporkan gejala non-spesifik disters fisik.
a. Suhu Tubuh
Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses
tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan keluar. Suhu permukaan
berfluktuasi bergantung pada aliran darah ke kulit dan jumlah panas yang hilang
ke lingkungan luar. Karena fluktuasi suhu permukaan ini suhu yang dapat diterima
berkisar dari 36°C sampai 38°C. suhu normal rata-rata bervariasi bergantung
lokasi pengukuran.
1) Regulasi
 Keseimabngan suhu tubuh diregulasi oleh mekanisme fisioogis dan perilaku.
Agar suhu tubuh tetap konstan dan berada pada batasan normal, hubungan
antara produksi panas dan pengeluaran panas harus dipertahankan.
a) Produksi panas
Panas diproduksi di dalam tubuh melalui metabolisme, yang merupakan
reaksi kimia pada semua sel tubuh.
 Metabolisme basal menghasilkan panas yang diproduksi tubuh tubuh
saat istirahat.
 Gerakan volunteer seperti aktivitas otot selama latihan
 Menggigil meruapakan respon tubuh involunteer terhadap suhu yang
berbeda dalam tubuh.
b) Pengeluaran Panas
Pengeluaran dan produksi panas terjadi secara simultasn melalui :
 Radiasi.
Perpindahan panas dari permukaan satu obyek ke permukaan obyek
lain tanpa keduanya bersentuhan.
 Konduksi
Perpindahan panas dari satu objek ke objek lainnya dengan kontak
langsung.
 Konveksi
Perpindahan panas karena pergerakan udara.
 Evaporasi.
Perpindahan energi panas ketika cairan berubah menjadi gas (Kulit
merupakan tempat utama pengeluaran panas)
2) Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh
Banyak faktor yang mempengaruhi suhu tubuh diantaranya :
a) Usia
pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitif
terhadap suhu yang ekstrim
b) Olahraga
Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai darah dan pemecahan
karbohidrat dan lemak. Hl ini menyebabkan peningkatan metabolisme dan
produksi panas
 c) Kadar hormon
wanita mengalami fruktuasi suhu tubuh yang lebih besar dari pria
d) Irama sikardian
suhu tubuh secara normal berubah secara normal 0,5° sampai 1° selama 24
jam, titik terendah pada pukul 1-4 dini hari.
e) Lingkungan
Bila suhu dikaji dalam ruangan yang sangat hangat, suhu tubuh akan naik.
Bila klien berada di luar lingkungan tanpa baju hangat, suhu tubuh
mungkin rendah. Bayi dan lansia paling sering dipengaruhi oleh suhu
lingkungan karena mekanisme suhu mereka kurang efisien.
f) Stres
Stres fisik dan emosional meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi
hormonal dan persarafan.
3) Tempat pengukuran suhu
Ada banyak tempat pengukuran suhu inti dan permukaan. Suhu inti dari arteri
paru, esofagus dan katung kemih digunakan untuk perawatan intensif.
Pengukuran ini memerlukan peralatan yang dipasang invasif secara terus-
menerus dalam rongga atau organ tubuh. Peralatan ini harus memiliki
pembacaan akurat yang secara cepat dan terus-menerus menunjukkan
pembacaan pada monitor elektronik.
Tempat yang paling sering digunakan unutk pengukuran suhu dan dapat
digunakan secara intermitten adalah membran timpani, mulut, rektum dan
aksila. Variasi suhu yang didapatkan bergantung pada tempat pengukuran
tetapi harus antara suhu 36-38°C :
Oral rata2®37°C
Rektal rata2®37,5°
Aksila rata2®36,5°C
Tempat pengukuran suhu:
a) Suhu inti:
 Rektum
 membran tympani
 Esofagus
 Arteri pulmoner
  kandung kemih
b) Suhu permukaan:
 Kulit
 Aksila
 Oral
b. Nadi
Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat di
tubuh. Nadi merupakan indikator status sirkulasi. penyebab nadi yang menjadi
lambat, cepat atau tidak reguler secara normal dapat mengubah curah jantung.
Perawat mengkaji kemampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan jaringan tubuh
terhadap nutrien dengan cara mempalpasi nadi perifer atau dengan menggunakan
stetoskop untuk mendengar bunyi jantung (frekuensi apikal).
Pengkajian terhadap denyut nadi memberi data tentang integritas sistem
kardiovaskuler. Perawat secara rutin mengkaji frekuensi, irama, kekuatan, dan
kesetaraan dari setiap denyutan. Denyut abnormal yang lambat, cepat atau tidak
teratur dapat menandakan masalah dalam pengaturan sirkulasi darah,
keseimbangan cairan atau metabolisme. Disritmia jantung dapat megancam
kemampuan jantung untuk berfungsi dengan baik. Kekuatan denyutan
menunjukkan volume darah yang dipompa dalam setiap kontraksi jantung.
Perbandingan denyut pada kedua sisi tubuh dapat menunjukkan variasi seperti
berhentinya aliran darah lokal yang disebabkan oleh bekuan darah. Faktor yang
mempengaruhi nadi diantaranya latihan fisik, suhu, emosi, Obat-obatan,
peradarahan, perubahan postur tubuh, gangguan paru
1) Lokasi Nadi Frekuensi nadi dapat dikaji pada setiap arteri, namun arteri
radialis dan artei karotid dapat dengan mudah diraba pada nadi perifer. Pada
saat kondisi klien tiba-tiba memburuk, area karotid adalah area terbaik untuk
menemukan nadi dengan cepat. Nadi radialis dan apikal merupakan tempat
yang paling sering digunakan untuk mengkaji frekuensi nadi. Jika nadi radialis
pada pergelanagn tanagn tidak normal atau intermitten akibat disritmia atau
jika nadi yang tidak dapat diraba karena balutan, gips, atau halangan lain, yang
dikaji adalah nadi apikal. Pada saat klien menggunakna medikasi yang
mempengaruhi frekuensi jantung, nadi apikal dapat memberikan pengkajian
yang lebih akurat terhadap fungsi jantung. Nadi apikal merupakan tempat
 terbaik untuk mengkaji nadi bayi atau nadi anak kecil karena nadi perifer
dalam dan sulit untuk dipalpasi dengan akurat.
2) Karakter Nadi Pengkajian nadi radialis termasuk frekuensi, irama, kekuatan
dan kesamaan
a) Frekuensi
Pengkajian frekuensi nadi perifer dan apikal dapat menyatakan
perbedaan frekuensi jantung. Dua jenis ketidaknormalan yang biasa
terjadi pada frekuensi nadi adalah takikardia dan bradikardia.

b) Irama
Secara normal irama adalah interval reguler yang terjadi antara setipa
denyut nadi atau jantung. Interval yang disela oleh denyut di awal dan
di akhiratau tidak ada denyut menandakan irama yang tidak normal
atau disritmia
c) Kekuatan
Kekuatan nadi menunjukkan volume darah yang diejeksikan ke
dinding arteri pada setiap kontraksi jantung dankondisi sistem
pembuluuh darah arterial yang mengarah nadi dan digambarkan
dengan kuat, lemah, berurutan atau bersamaan
d) Kesamaan
Nadi kedua tempat dari sistem pembuluh darah perifer harus dikaji.
Semua nadi simetris dapat dikaji secara simultan kecuali nadi karotid
karena tekanan yang besar dapat menyumbat pasokan darah ke otak
c. Pernapasan
Pernafasan adalah mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara
atmosfir dengan darah serta darah dengan sel.
Mekanisme pernafasan meliputi:
1) Ventilasi yaitu pergerakan udara masuk ke luar paru
2) Difusi yaitu pertukaran O2 & CO2 antara alveoli & sel darah merah
3) Perfusi yaitu distribusi oleh sel drh merah ke dan dari kapiler darah
Faktor yang mempengaruhi pernafasan:
1) Olahraga meningkatkan frekuensi dan kedalamanuntuk memenuhi kebutuhan
tubuh untuk menambah oksigen
2) Nyeri akut dan kecemasan meningkatkan frekuensi dan kedalaman akibat
stimulasi saraf simpatik.
3) Anemia
Penurunan kadar hemoglobin menurunkan jumlah pembawa O2 dalam daragh..
individu bernapas dengan lebih cepat untuk meningkatkan penghantaran O2.
4) Posisi tubuh
postur tubuh yang lurus dan tegak meningkatkan ekspansi paru. Posisi yang
bungkuk dan telungkup mengganggu pergerakan ventilasi.
5) Medikasi ( analgetik narkotik dan sedatif meningkatkan RR)
6) Cedera batang otak mengganggu pusat pernapasan dan menghambat frekuensi
dan irama pernapasan
Mekanisme pernapasan
1) Inhalasi
Normalnya terjadi proses berikut; diafragma berkontraksi (mengempis), tulang
iga bergerak ke atas dan keluar, dan sternum bergerak keluar sehingga
memperbesar ukuran toraks dan memungkinkan pengembangan paru
2) Ekshalasi
Selama ekshalasi, diafragma relaksasi, tulang iga bergerak ke bawah dan ke
dalam, dan strenum bergerak ke dalam sehingga memperkecil ukuran toraks
saat paru-paru terkompresi. Normalnya proses bernapas terjadi secara normal
dan tanpa usaha. Proses inspirasi pada orang dewasa normal berlangsung
selama 1-1,5 detik dan proses ekspirasi berlangsung selama 2-3 detik.
Hal yang perlu diperhatikan dalam pengkajian pernafasan:
1) Frekuensi pernafasan
Perawat mengobservasi inspirasi dan ekspirasi penuh pada saat menghitung
frekuensi ventilasi dan pernapasan. Frekuensi pernapasan normal turun
sepanjang hidup.
2) Kedalaman pernafasan
 Kedalaman dikaji dengan mengobservasi derajat peyimpangan atau gerakan
dinding dada. Perawat menggambarkan gerakan ventilator sebagai dalam,
normal dan dangkal. Pernapasan yang dalam melibatkan ekspansi penuh paru
dengan ekshalasi penuh.
3) Irama pernafasan
Dengan bernapas normal interval reguler terjadi setelah setiap siklus
pernapasan. Bayi cenderung untuk kurang teratur dalam bernapas. Anak-anak
kecil mungkin beranpas secara lambat selama beberapa detik dan kemudian
tiba-tiba bernapas secara cepat. Irama pernapasan teratur dan tidak teratur.

Gangguan dalam pola nafas:

1) Bradipnea: Nafas teratur namun lambat secara tidak normal ( pernafasan
kurang dari 12x/menit).
2) Takipnea: Nafas teratur namun cepat secara tidak normal (pernafasan lebih
dari 20x/menit).
3) Hipernea: Nafas sulit, dalam , lebih dari 20x/menit. Secara normal terjadi
setelah olahraga
4) Apnea: Nafas berhenti untuk beberapa detik
5) Hiperventilasi: Frekeunsi dan kedalaman nafas meningkat
6) Hipoventilasi: Frekuensi nafas abnormal dalam kecepatan dan kedalaman
7) Pernafasan Cheyne stokes: Frekuensi dan kedalamn nafas tidak teratur
ditandai dengan periode apnea dan hiperventilasi yang berubah
8) Pernafasan Kussmaul: pernafasan dalam secara tidak normal dalam frekuensi
meningkat
9) Pernafasan Biot: Nafas dangkal secara tidak normal diikuti oleh periode apnea
yang tidak teratur.
d. Tekanan Darah
Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang
didorong dengan tekanan dari jantung. Aliran darah mengalir pada sistem sirkulasi
karena perubahan tekanan.
Pengkajian tekanan darah dapat diukur baik secara langsung (secara invasif)
maupun tidak langsung (non invasif). Metode langsung memerlukan insersi
kateter kecil ke dalam arteri. Selang menghubungkan kateter dengan laat
pemantau lektronik. Monitor menampilkan gelombang dan bacaan tekanan arteri
secara konstan. Karena ada resikon kehilangan darah secara tiba-tiba dari arteri,
pemantau tekanan darah invasif digunakan hanya untuk situasi perawatan intensif.
Metode non invasif yang plaing umum memerlukan penggunaan
sfigmomanometer dan stetoskop. Perawat mengukur tekanan darah secara tidak
langsung dengan menggunakan auskultasi dan palpasi. Auskultasi merupakan
teknik yang paling sering digunakan.
Ketika mengatur tekanan darah dengan menggunakan stetoskop, perawat
mengidentifikasi lima fase dalam rangkaian bunyi yang disebut bunyi korotkof.
pertama perawat memompa manset hingga 30 mmHg di atas titik tempat denyut
nadi tidak teraba lagi. kemudian perawat melepaskan tekanan secara perlahan
sambil mengamati ukran yang tampak pada manometer dan mengaitkannya
dengan bunyi yang tredengar melalui stetoskop. terdapat lima fase, namun tidak
semuanya terdengar
1) Sistole
Kontraksi jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi.
2) Diastole
Tekanan minimal yang mendesak dinding arteri setiap waktu
Faktor yang bertanggung jawab terhadap Tekanan Darah.
1) Tahanan perifer: Pada dilatasi pembuluh darah & tahanan turun ,TD akan
turun
2) Volume darah ; Bila volume meningkat , TD akan meningkat
3) Viskositas darah. Semakin kental darah akan meningkatkan TD
4) Elastisitas dinding pembuluh darah : penurunan elastisitas pembuluh darah
akan meningkatkan TD
Faktor yang memepengaruhi TD:
1) Usia
 Tingkat normal TD bervariasi sepanjang kehidupan. Orang dewasa cenderung
meningkat seiring pertambahan usia
2) Stres
Ansietas, takut, nyeri dan stres emosi mengakibatkan stimulasi simpatik, yang
meningkatkan frekuensi darah, curah jantung, dan tahanan vaskuler perifer.
3) Ras dipengaruhi oleh kebiasaan, genetik dan linkungan
4) Medikasi
Banyak medikasi yang secraa langsung maupun tidak langsung mempengaruhi
tekanan darah. Analgesik narkotik dapat menurunkan TD
5) Variasi diurnal
TD berubah-ubah spanjang hari, biasanya rendah pada pagi hari, secara
berangsur-angsur naik pagi menjelang siang dan sore, dan puncaknya pada
senja hari atau malam.
6) Jenis kelamin
secara klinis tidak perbedaan yang signifikan ,setelah pubertas pria lebih
tinggi, setelah menopause maka wanita lebih tinggi.