REFERAT

PROSPEK PEMBIAYAAN KESEHATAN MELALUI ASURANSI

KESEHATAN
BLOK ASURANSI KESEHATAN

Kelompok : 4

Mahidin 1413010006
Yulis Setiawati 1413010012
Alevia Miranti P. 1413010022
Ely Latifah 1413010024
Abdul Khalik Adam 1413010025
Dhimar Dwi Y. N. 1413010028
Nadya Ratu A. F. 1413010031
Angga Negara 1413010033
Ririn Pratiwi Nunsi 1413010040
Anindya Ryan Pramudya 1413010043

Pembimbing : dr. Mambodyanto, SH., M.Kes., (MMR).

BLOK ASURANSI KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2017
 REFERAT
PROSPEK PEMBIAYAAN KESEHATAN MELALUI ASURANSI
KESEHATAN

BLOK ASURANSI KESEHATAN

Kelompok : 4

Dhimar Dwi Y. N. 1413010028

Nadya Ratu A. F. 1413010031
Angga Negara 1413010033
Ririn Pratiwi Nunsi 1413010040
Anindya Ryan Pramudya 1413010043

Pembimbing : dr. Mambodyanto, SH., M.Kes., (MMR).

BLOK ASURANSI KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2017

ii
 KATA PENGATAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-

Nya, penulis dapat menyelesaikan Referat asuransi kesehatan (ASKES) ini.

Penulisan referat ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk

mendapatkan nilai pada blok elektif asuransi kesehatan pada Program Studi

Pendidikan Dokter Universitas Muhammadiyah Purwokerto.

Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak dalam

penyusunan proposal skripsi ini, sangat sulit menyelesaikan proposal skripsi ini.

Oleh karena itu, pada kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada

yang terhormat dr. Mambodyanto, SH., M. Kes., (MMR) selaku pembimbing.

Akhir kata, semoga Allah SWT memberikan balasan atas segala kebaikan

semua pihak yang telah membantu. Semoga proposal skripsi ini membawa

manfaat bagi pengembangan ilmu. Aamiin.

Purwokerto, 4 Januari 2018

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGATAR...............................................................................................iii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................5
A. Latar Belakang...........................................................................................5
B. Tujuan........................................................................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................7
BAB III PENUTUP...............................................................................................20
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................21

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan merupakan kebutuhan mendasar dari setiap manusia untuk

dapat hidup layak, produktif, serta mampu bersaing untuk meningkatkan taraf
hidupnya. Perkembangan teknologi dalam bidang kesehatan berjalan dengan
pesat dalam abad terakhir ini, yangmanfaatnya dapat dinikmati oleh
masyarakat luas. Namun demikian jangkauan pelayanankesehatan ini masih
terbatas; artinya masih banyak masyarakat yang belum mampumenikmati
pelayanan kesehatan yang bermutu.
Hal ini sangat ditentukan oleh sistem pelayanan kesehatan yang
berlaku di suatu negara.Badan Kesehatan Dunia WHO (World Health
Organitation) untuk pertama kalinya telahmengadakan analisis terhadap sistim
kesehatan di 191 negara di dunia, yang hasilnya telahdipublikasikan pada
tanggal 21 Juni 2000 pada "The World Health Report 2000 - HealthSystems
Improfing performance".
Analisis yang dilaksanakan dengan menggunakan 5 performance
indecator ini, menunjukkan bahwa Perancis mempunyai sistem kesehatan
yang baik, diikuti oleh Italia, Spanyol, Oman, Austria, dan Jepang. USA yang
proporsi biaya pelayanan kesehatan terhadap GDP-nya tinggi (dibanding
negara lain) hanya mendudukirangking ke 37, sedangkan biaya kesehatannya
hanya 6 persen dari GDP, mendudukirangking ke 18.Hal ini menunjukkan
bahwa mutu sistem pelayanan kesehatan tidak semata- mata ditentukanoleh
besarnya biaya yang dikeluarkan untuk pembiayaan kesehatan tersebut.
Director General WHO Dr Gro Harlem Brundtland menyatakan, pesan
utama dari laporan ini adalah bahwakesehatan dan kesejahteraan masyarakat
dunia sangat tergantung pada sistem kesehatan yangdiberlakukan bagi
masyarakat. Walaupun perkembangan telah terjadi dengan pesat dalamdekade
terakhir ini, namun hampir di semua negara terjadi underutilisasi dari
resoucrces yangada. Dampak dari sistem kesehatan yang tidak tepat paling

5
dirasakan oleh masyarakat miskin,yang akan semakin terdorong kepada
kemiskinan akibat tidak adanya perlindungan finansialterhadap kesehatan.
Salah satu rekomendasi kunci dari laporan tersebut adalah agar negara-
negaramengembangkan asuransi kesehatan dengan cakupan populasi yang
luas. Agar dapatmempunyai cakupan populasi yang luas, maka sistem
kesehatan dalam suatu negara harusdisusun dalam suatu tatanan yang
terintegrasi antara sistem pelayanan itu sendiri dengansistem pembiayaan.

B. Tujuan

Mahasiswa diharapkan dapat mengerti dan memahami teori yang telah

didapat selama proses belajar mengajar sehingga dapat menerapkan secara
nyata sesuai tugas dan wewenang Bidantentang penatalaksanaan masalah yg
didapat sehingga dapat dijadikan bekal dalam memberiwawasan yang
bermanfaat kemudian hari.

6
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Pembiayaan Kesehatan

Biaya Kesehatan ialah besarnya dana yang harus di sediakan untuk

menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang
diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. (Azrul
Azwar, 1996)
Sistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai suatu sistem yang
mengatur tentang besarnya alokasi dana yang harus disediakan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang
diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat(Azrul
Azwar, 1996).
Subsistem Pembiayaan Kesehatan adalah tatanan yang menghimpun
berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan sumber daya
keuangan secara terpadu dan saling mendukung untuk memenuhi kebutuhan
pembiayaan pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya. Dari beberapa pendapat mengenai
Pembiayaan Kesehatan diatas, terlihat bahwa biaya kesehatan dapat ditinjau
dari beberapa sudut, yaitu :
1. Penyedia Pelayanan Kesehatan
Yang dimakasud biaya kesehatan dari sudut penyedia pelayanan (Health
Provider) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat
menyelenggarakan upaya kesehatan.Dengan pengertian yang seperti ini
tampak bahwa kesehatan dari sudut penyedia pelayanan adalah persoalan
utama pemerintah dan atau pun pihak swasta, yakni pihak-pihak yang akan
menyelenggarakan upaya kesehatan.
2. Pemakai Jasa Pelayanan
Yang dimaksud biaya kesehatan dari sudut pemakai jalan pelayanan
(Health Consumer) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk
dapat memanfaatkan jasa pelayanan(Depkes RI, 2009).

7
B. Tujuan Pembiayaan Kesehatan

Menurut Departemen Kesehatan yang dimuat dalam Rancangan Final

Sistem Kesehatan nasional (2009), tujuan penyelenggaraan sistem
pembiayaan kesehatan adalah tersedianya pembiayaan kesehatan dalam
jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil, merata, dan termanfaatkan
secara berhasilguna dan berdaya guna, untuk menjamin terselenggaranya
pembangunan kesehatan dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.

C. Jenis – jenis Pembiayaan Kesehatan

Sistem pembiayaan kesehatan Indonesia secara umum terbagi dalam 2

sistem yaitu:
1. Fee for Service( Out of Pocket )
Sistem ini secara singkat diartikan sebagai sistem pembayaran
berdasarkan layanan, dimana pencari layanan kesehatan berobat lalu
membayar kepada pemberi pelayanan kesehatan (PPK).PPK (dokter
atau rumah sakit) mendapatkan pendapatan berdasarkan atas pelayanan
yang diberikan, semakin banyak yang dilayani, semakin banyak pula
pendapatan yang diterima.
Sebagian besar masyarakat Indonesia saat ini masih bergantung
pada sistem pembiayaan kesehatan secara Fee for Service ini. Dari
laporan World Health Organization di tahun 2006 sebagian besar (70%)
masyarakat Indonesia masih bergantung pada sistem, Fee for
Service dan hanya 8,4% yang dapat mengikuti sistem Health
Insurance (WHO, 2009).
 Kelemahan/kerugian dari sistem Fee for Service 
Kelemahan sistem  Fee for Service adalah terbukanya
peluang bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (PPK) untuk
memanfaatkan hubungan Agency Relationship , dimana PPK

8
 mendapat imbalan berupa uang jasa medik untuk pelayanan yang
diberikannya kepada pasien yang besar-kecilnya ditentukan dari
negosiasi. Semakin banyak jumlah pasien yang ditangani, semakin
besar pula imbalan yang akan didapat dari jasa medik yang
ditagihkan ke pasien. Dengan demikian, secara tidak langsung PPK
didorong untuk meningkatkan volume pelayanannya pada pasien
untuk mendapatkan imbalan jasa yang lebih banyak.Sering
terjadi moral hazard dimana provider akan sengaja secara
berlebihan member layanan kesehatan dengan tujuan
meningkatkan pendapatan dari layanan tersebut
 Keuntungan dari sistem Fee for Service 
Penanganan yang diberikan dokter cendrung lebih maksimal dan
tidak terkesan terbatas – batas(WHO,2009).

2. Health Insurance
Sistem ini diartikan sebagai sistem pembayaran yang dilakukan
oleh pihak ketiga atau pihak asuransi setelah pencari layanan kesehatan
berobat.Sistem health insurance ini dapat berupa system kapitasi dan
system Diagnose Related Group (DRG system). Sistem kapitasi
merupakan metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana
PPK menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta untuk pelayanan
yang telah ditentukkan per periode waktu. Pembayaran bagi PPK
dengan system kapitasi adalah pembayaran yang dilakukan oleh suatu
lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan kesehatan dengan pembayaran
di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya
(unit cost) tertentu. Salah satu lembaga di Indonesia adalah Badan
Penyelenggara JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat).
Masyarakat yang telah menajdi peserta akan membayar iuran dimuka
untuk memperoleh pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang
dengan pelayanan tingkat pertama sebagai ujung tombak yang
memenuhi kebutuhan utama kesehatan dengan mutu terjaga dan biaya

9
terjangkau. Sistem kedua yaitu DRG (Diagnose Related Group) tidak
berbeda jauh dengan system kapitasi di atas.Pada system ini,
pembayaran dilakukan dengan melihat diagnosis penyakit yang dialami
pasien. PPK telah mendapat dana dalam penanganan pasien dengan
diagnosis tertentu dengan jumlah dana yang berbeda pula tiap diagnosis
penyakit. Jumlah dana yang diberikan ini, jika dapat dioptimalkan
penggunaannya demi kesehatan pasien, sisa dana akan menjadi
pemasukan bagi PPK(Depkes RI, 2013).
 Kelamahan/kerugian dari system Health Insurance
Kelemahan dari system Health Insurance adalah dapat terjadinya
underutilization dimana dapat terjadi penurunan kualitas dan
fasilitas yang diberikan kepada pasien untuk memperoleh
keuntungan sebesar-besarnya.Selain itu, jika peserta tidak banyak
bergabung dalam system ini, maka resiko kerugian tidak dapat
terhindarkan.
 Keuntungan dari system Health Insurance
Namun dibalik kelemahan, terdapat kelebihan system ini
berupa PPK mendapat jaminan adanya pasien (captive market),
mendapat kepastian dana di tiap awal periode waktu tertentu, PPK
taat prosedur sehingga mengurangi terjadinya multidrug dan
multidiagnose. Dan system ini akan membuat PPK lebih kea rah
preventif dan promotif kesehatan.
Ikatan Dokter Indonesia (IDI) menilai, pembiayaan kesehatan
dengan sistem kapitasi dinilai lebih efektif dan efisien menurunkan
angka kesakitan dibandingkan sistem pembayaran berdasarkan layanan
(Fee for Service) yang selama ini berlaku.Namun, mengapa hal ini
belum dapat dilakukan sepenuhnya oleh Indonesia?Tentu saja masih
ada hambatan dan tantangan, salah satunya adalah sistem kapitasi yang
belum dapat memberikan asuransi kesehatan bagi seluruh rakyat tanpa
terkecuali seperti yang disebutkan dalam UU No. 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sampai saat ini,

10
 perusahaan asuransi masih banyak memilah peserta asuransi dimana
peserta dengan resiko penyakit tinggi dan atau kemampuan bayar
rendah tidaklah menjadi target anggota asuransi. Untuk mencapai
terjadinya pemerataan, dapat dilakukan universal coverage yang bersifat
wajib dimana penduduk yang mempunyai resiko kesehatan rendah akan
membantu mereka yang beresiko tinggi dan penduduk yang mempunyai
kemampuan membayar lebih akan membantu mereka yang lemah
dalam pembayaran. Hal inilah yang masih menjadi pekerjaan rumah
bagi sistem kesehatan Indonesia(Mukti & Moertjahjo. 2010).

D. Prinsip Pembiayaan kesehatan

1. Kecukupan
Dana kesehatan yang diperoleh dari berbagai sumber (pemerintah,
masyarakat, dan swasta) harus digali dan dikumpulkan serta terus
ditingkatkan untuk menjamin kecukupan sehingga jumlahnya sesuai
dengan kebutuhan, dikelola secara adil, trasparan, akuntabel, berhasil
guna dan berdaya guna, memperhatikan subsidiaritas dan fleksibilitas,
berkelanjutan, serta menjamin terpenihinya ekuitas. Alokasi dana yang
diperoleh dari pemerintah untuk upaya kesehatan dilakukan melalui
penyusunan anggaran pendapatan dan belanja (pusat maupun daerah),
sekurang-kurangnya 5% dari PBD atau 15% dari total anggaran
pendapatan dan belanja setiap tahaunnya. Pembiayaan kesehatan untuk
orang miskin dan tidak mampu adalah tanggung jawab
pemerintah(Azwar, 2010).
2. Efektif dan Efisien
Pembelanjaan dana kesehatan dilakukan melalui kesesuaian antara
perencanaan pembiayaan kesehatan, penguatan kapasitas menejemen
perencanaan anggaran dan kompetensi pemberi pelayanan kesehatan
dengan tujuan pembangunan kesehatan.
Dana pemerintah yang ditujukan untuk pembangunan kesehatan
khususnya diarahkan untuk pembiayaan upaya kesehatan masyarakat dan

11
 upaya kesehatan perorangan dengan mengupayakan masyarakat rentan
dan keluarga miskin, daerah terpencol, perbatasan, pulau-pulau terluar
dan terdepan, serta yang tidak diminati swasta. Prioritas pembiayaan oleh
pemerintah lainnya adalah program-program kesehatan yang mempunyai
daya ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan(Azwar, 2010).
3. Adil dan Transparan
Setiap dana kesehatan digunakan secara nertanggung jawab berdasarkan
prinsip pengelolaan kepemerintahan yang baik, transparan, dan mengacu
pada peraturan perindangan yang berlaku. Dana kesehatan diarahkan
untuk pembiayaan upaya kesehatan perorangan dan masyarakat memalui
pengembangan sistem jaminan kesehatan sosial, sehingga dapat
menjamin terpelihara dan terlindunginya masyarakat dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan(Azwar, 2010).

E. Sumber Pembiayaan Kesehatan

Sumber dana biaya kesehatan berbeda pada beberapa negara, namun

secara garis besar berasal dari( Murti, 2000 ):
1. Bersumber dari anggaran pemerintah. Pada sistem ini, biaya dan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan sepenuhnya ditanggung oleh
pemerintah. Pelayanannya diberikan secara cuma-cuma oleh pemerintah
sehingga sangat jarang penyelenggaraan pelayanan kesehatan disediakan
oleh pihak swasta. Untuk negara yang kondisi keuangannya belum baik,
sistem ini sulit dilaksanakan karena memerlukan dana yang sangat besar.
2. Bersumber dari anggaran masyarakat. Dapat berasal dari individual
ataupun perusahaan. Sistem ini mengharapkan agar masyarakat (swasta)
berperan aktif secara mandiri dalam penyelenggaraan maupun
pemanfaatannya. Hal ini memberikan dampak adanya pelayanan-
pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pihak swasta, dengan fasilitas
dan penggunaan alat-alat berteknologi tinggi disertai peningkatan biaya

12
 pemanfaatan atau penggunaannya oleh pihak pemakai jasa layanan
kesehatan tersebut.
3. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri. Sumber pembiayaan
kesehatan, khususnya untuk penatalaksanaan penyakit – penyakit tertentu
cukup sering diperoleh dari bantuan biaya pihak lain, misalnya oleh
organisasi sosial ataupun pemerintah negara lain. Misalnya bantuan dana
dari luar negeri untuk penanganan HIV dan virus H5N1 .
4. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat. Sistem ini banyak
diadopsi oleh negara-negara di dunia karena dapat mengakomodasi
kelemahan – kelemahan yang timbul pada sumber pembiayaan kesehatan
sebelumnya. Tingginya biaya kesehatan yang dibutuhkan ditanggung
sebagian oleh pemerintah dengan menyediakan layanan kesehatan
bersubsidi. Sistem ini juga menuntut peran serta masyarakat dalam
memenuhi biaya kesehatan yang dibutuhkan dengan mengeluarkan biaya
tambahan.

F. Pengertian Asuransi kesehatan

Health Insurance: The payment for the excepted costs of a group

resulting from medical utilization based on the excepted expense incurred by
the gro up. The payment can be based on community or experience rating.
Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu :
a. Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi
dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.
b. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan
pelayanan medik.
c. Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi
yaitu sakit.
d. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak
teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benar-
benar terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat demikian besar dan

13
 membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan
bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa disebut atastrophic
illness(Ilyas, Y. 2005).

G. Manfaat asuransi kesehatan

Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses

masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara lain :
1. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana
2. Asuransi membantu mengurangi r isiko perorangan ke risiko sekelompok
orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan
demikian terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang
sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin(Ali. T ,
2002).

H. Jenis – jenis asuransi kesehatan

Keberhasilan penyelenggaraan asuransi kesehatan di suatu negara

sangat tergantung pada situasi dan kondisi serta jenis asuransi yang
dijalankan, baik satu jenis ataupun gabungan serta modifikasi berbagai jenis
asuransi yang ada.
Azwar A (1996) membagi jenis asuransi berdasarkan ciri-ciri khusus
yang dimiliki, sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model
berdasarkan hubungan ketiga komponen asuransi yaitu peserta,
penyelenggara pelayanan kesehatan serta badan/perusahaan asuransi.
Berdasarkan pendapat tersebut, secara garis besar ada beberapa jenis asuransi:
1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi
a. Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu
sama lain dan masing-masing berdiri sendiri.

14
 b. Asuransi bipartied; Penyedia Pelayanan Kesehatan dapat merupakan
milik atau dikontrol oleh perusahaan asuransi.

2. Ditinjau dari jumlah peserta

Ditinjau dari jumlah peserta, asuransi kesehatan dibedakan atas:
a. Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan.
b. Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga.
c. Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok.
3. Ditinjau dari keikutsertaan anggota
Ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan atas:
a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance)
Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok
tertentu misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan
suatu negara.
b. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance)
Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi
diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing.

15
4. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara
Ditinjau dari kepemilikan bada n penyelenggara, asuransi kesehatan dibagi
atas:
a. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) yaitu
asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan
oleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi
masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari pemerintah.
Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang sempurna sehingga
masyarakat merasa tidak puas.
b. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu asuransi
kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu
badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya mutu pelayanan
relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit dilakukan pengamatan
terhadap penyelenggaranya.
5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi
Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi, asuransi kesehatan
dibagi atas:
a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana
Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik
dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau
menguntungkan tergantung dari kombinasi deng an sistem pembayaran
yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan
merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment akan
menguntungkan.
b. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara
pelayanan kesehatan.
Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh
adalah pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan
sehingga terjadi penghematan. Kerugiannya pelayanan kesehatan
yang diberikan tergantung dari badan penyelenggara bukan kebutuhan
masyarakat.

16
6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung
Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat
dibedakan atas:
a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan
(kurative), pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive)
maupun pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan yang
diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan untuk
meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit
dan secara timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara
asuransi.
b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang
membutuhkan biaya besar misalnya perawatan di rumah sakit atau
pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya pelayanan
kesehatan di puskesmas.
7. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung
Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung, asuransi kesehatan dibagi atas:
a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan
penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang
berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang.
b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan
penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang
berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena
peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan
bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).
8. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan
Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan,
asuransi kesehatan terbagi atas:
a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang
memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan

17
 demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang
diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.
b. Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah
anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.
9. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK
Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK, asuransi kesehatan
terbagi atas:
a. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan
(Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by
service atau patient by patient.
b. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum
pelayanan diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi
dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan
mengurangi moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan.
10. Ditinjau dari jenis jaminan
Ditinjau dari jenis jaminan, asuransi kesehatan dibagi atas:
a. Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan
mengganti biaya pelayanan yang diberikan.
b. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care),
contohnya: JPKM, Askes.

I. Pembiayaan kesehatan melalui asuransi kesehatan

Konsep asuransi dalam pembiayaan kesehatan telah berkembang
melalui berbagai pendekatan yakni sosial (social health insurance) dan
komersial (commercial health insurance). Dantara keduanya berkembang
regulated Health Insurance yang dalam laporan Bank Dunia ( 1993)
disarankan untuk dilaksanakan sebagai pengganti prinsip Commercial/
Private Helath Insurance. Di Indonesia pengembangan asuransi kesehatan
sosial (Jaminan Kesehatan/JK) diatur dalam UU No 40 tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial (SJSN) yang merupakan salah satu program bersama
program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Hari Tua (JHT), Jaminan

18
Kematian (JKM) dan Jaminan Pensiun (JP). Program JK diselenggarakan
secara nasional, berdasar prinsip asuransi sosial dan ekuitas. Tujuannya
adalah untuk memberikan manfaat pemeliharaan kesehatran dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
Prinsip asuransi sosial program JK dalam SJSN meliputi kepesertaan
yang bersifat wajib dan non diskriminatif bagi kelompok formal, iuran
berdasar persentase pendapatan menjadi beban bersama antara pemberi dan
penerima kerja sampai batas tertentu, sehingga ada kegotong-royongan antara
yang kaya-miskin, resiko sakit tinggi-rendah, tua-muda dengan manfaat
pelayanan medik yang sama (prinsip ekuitas), dan pelayanan dapat diakses
secara nasional (portabilitas), bersifat komprehensif, dengan manfaat
pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk
obat dan bahan medis habis pakai. Pengelolaannya dilakukan dengan prinsip
kehati-hatian, nirlaba, transparansi dan akuntabilitas yang tinggi. Dana
program merupakan dana amanat yang digunakan sebesar-besarnya untuk
kepentingan peserta(Mukti & Moertjahjo. 2010).
Kekhususan program JK dalam SJSN adalah bahwa Badan
Penyelenggara harus mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem
kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk
meningkatkan efisiensi jaminan kesehatan. Penyelenggaraan jaminan
kesehatan menerapkan prinsip-prinsip managed healthcare concept, misalnya
penerapan konsep dokter keluarga, konsep rujukan, konsep wilayah serta
pembayaran prospektif (Prospective Payment System) misalnya kapitasi,
tariff paket, dan DRG’s (Diagnosis Related Groups). Pelayanan obat
diberikan sesuai dengan daftar dan harga tertinggi obat-obatan, serta bahan
medis habis(Mukti & Moertjahjo. 2010).

19
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Prospek mengenai pembiayaan kesehatan melalui asuransi kesehatan

di Indonesia diharapkan memiliki prospek yang menguntungkan bagi pihak
penyelenggara, pemakai jasa, dan juga pemberi layanan kesehatan.
Pembiayaan kesehatan dengan system Risk spreading dan Risk pooling
diharapkan mampu mewujudkan prinsip gotong royong dan solidaritas setiap
rumah tangga agar dapat menerima layanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan dan tidak dibebankan pada satu kelompok atau individu agar
masyarakat Indonesia tidak khawatir lagi akan hak hidup sehat yang telah
diatur oleh Negara.

B. Saran
Pemerintah diharapkan lebih tegas dalam mengawasi regulasi
pembiayaan kesehatan oleh asuransi kesehatan agar tidak ada pihak yang
merasa dirugikan dalam hal materi, waktu, dan tenaga.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Azwar ,A. 1996. Pengantar Administrasi Kesehatan, Binarupa Aksara, Jakarta.

Azwar, A. 1996. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Pustaka Harapan.
Azwar, A. 2010. Pengantar Administrasi Kesehatan , (Ed.
Tiga,p.219,224-225). Jakarta: Bina Rupa Aksara.

Departemen Kesehatan RI. 2009. Pedoman Pelaksanaan Program Jamkesmas,

Departemen Kesehatan, Jakarta.
Depkes RI. 2009.Petunjuk Tekhnis Program Jamkesmas, Departemen
Kesehatan, Jakarta.
Depkes.2013.FungsiPembiayaanKesehatan.http://www.ppjk.depkes.go.id/index.p
hp?option=com_content&task=view&id=85&Itemid=120. 3 Januari
2018.

Ilyas, Y. 2005. Dasar-dasar Asuransi Kesehatan Bagian B. Jakarta: Perhimpunan

ahli managemen jamianan dan ahli Asuransi Kesehatan Indonesia.

Mukti & Moertjahjo. 2010. Sistem Jaminan Kesehatan Konsep Desentralisasi

Terintegrasi. Yogyakarta: Magister Kebijakan Pembiayaan dan
Manajemen Asuransi Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas
Gadjah Mada.

21