Oleh :
Gery Aldilatama (1102014115)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Pondok Rangon, Cipayung, Jakarta Timur
Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2019
II. ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan datang ke poliklinik RS Ridwan Meuraksa pada
tanggal 12 Juni 2019
A. KELUHAN UTAMA
Kesulitan menelan
B. STATUS LOKALIS
TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Fistula (-) Fistula (-)
kongenital Aurikula Aurikula asesori
Asesoris (-) (-)
Pre - Aurikula
Radang (-) (-)
Tumor (-) (-)
Trauma (-) (-)
Nyeri tekan tragus (-) (-)
Mikro/makrotia Mikro/makrotia
Kongenital
(-) (-)
Aurikula Radang (-) (-)
Tumor (-) (-)
Trauma (-) (-)
Retro-aurikula Edema (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Hipermis (-) (-)
Jejas/Sikatriks (-) (-)
Fistula (-) (-)
Fluktuasi (-) (-)
Kongenital Atresia (-) Atresia (-)
Kulit (-) (-)
Sekret (-) (-)
CAE Cerumen (-) (-)
Edema (-) (-)
Jar. Granulasi (-) (-)
Massa (-) (-)
intak (+) (+)
Putih seperti Putih seperti
Warna
mutiara mutiara
Refleks cahaya (+) (+)
Membran timpani
Gambar
TES PENDENGARAN
Tidak dilakukan
HIDUNG
PEMERIKSAAN KANAN KIRI
Simetris (-), Simetris (-),
Bentuk dan
deviasi (-) deviasi (-)
ukuran
deformitas (-) deformitas (-)
edema (-) (-)
hematom (-) (-)
Pemeriksaan luar
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Kongenital (-) (-)
Radang (-) (-)
Trauma (-) (-)
Tumor (-) (-)
Rhinoskopi Cavum nasi Sekret (-) Sekret (-)
Konka inferior Mukosa berwarna Mukosa berwarna
anterior
pink pink
Mukosa berwarna Mukosa berwarna
Konka media
pink pink
Meatus nasi Sekret (-) Sekret (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Pasase udara (+) (+)
Kelainan lain - -
Mukosa
Sekret
Choana
Rhinoskopi Torus Tubarius
Fossa rosenmuller Tidak dilakukan Tidak dilakukan
posterior
Tumor
Osteum tuba
auditiva
Gambar
MAKSILOFASIAL
BAGIAN KETERANGAN
o Deformitas o Wajah terlihat simetris, tidak
o Jejas ada deformitas dan tanda
o Peradangan peradangan
LEHER
BAGIAN KETERANGAN
o Bentuk o Simetris (+), deviasi trakea (-), pasase udara baik
o Massa o perbesanan KGB (-), perbesaran tiroid, nyeri tekan
o gambar (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
V. RESUME
Pasien datang ke poli dengan keluhan kesulitan menelan disertai rasa nyeri ketika
menelan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan pertama kali dirasakan sejak 1
bulan yang lalu, semula keluhan yang dirasakan hanya berupa nyeri ketika menelan namun
sejak 1 minggu yang lalu keluhan semakin buruk dengan kesulitan menelan serta sulit bernfas
dan mendengkur ketika tidur pada malam hari. Keluhan disertai rasa demam dengan waktu
tidak menentu dan hilang timbul, demam terekhir kali dirasakan 1 hari yang lalu. Tidak ada
keluhan batuh dan pilek serta bau mulut. Sebelum pasien datang ke RS Ridwan, pasien sudah
berobat di klinik THT dengan diagnosis tonsilitis, dan saran tindakan operasi. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan tonsil mengalami perbesaran dan edema, serta hipermis, dengan
ukuran T3-T4
VI. DIAGNOSIS
Tonsillitis akut
IX. KOMPLIKASI
o Obsutruksi saluran nafas
o Otitis media akut
o Abses peritonsil
X. MONITORING
Subjektif
o Menanyakan apakah ada perbaikan pada keluhan utama saat kontrol di poli
o Menilai efek samping dari terapi medika mentosa
Objektif
o Mengkaji hasil penilaian darah rutin, swab, dan tes serologi
XI. EDUKASI
o Perbanyak istirahat
o Minum air hangat
o Menghindari makanan makanan yang digoreng terutama jika menggunakan
minyak yang sudah digunakan beberapa kali
o Menghindarai terpajan oleh AC terlalu lama
o Tidak menggunakan alat makan dan minum bersamaan dengan anggota
keluarga lain selama keadaan belum sembuh atau dicuci terelebih dahulu
sebelum digunakan untuk mencegah penularan
XII. PROGNOSIS
o Quo ad vitam : ad bonam
o Quo ad functionam : dubia ad bonam
o Quo ad sanactionam: dubia ad bonam