BAB I

BERKAS PASIEN

1.1.Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 30 tahun
Alamat : Jl. Kramat Pulo 2 No. 2, RT 4/ RW 8, Kelurahan Kramat, Kecamatan
Senen
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pengamen
Pendidikan terakhir : SD
Status pernikahan : Menikah
Jenis pembayaran : BPJS
Tempat berobat : Puskesmas Kecamatan Senen
Tanggal berobat : 20 November 2019

1.2.Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 20 November 2019 di Poli Umum Puskesmas
Kecamatan Senen.

1.2.1. Keluhan Utama

Pasien Datang karena ingin kontrol berobat TB. Batuk berdarah 1 hari yang lalu

1.2.2. Keluhan Tambahan

Tidak ada keluhan tambahan

1.2.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. F, 30 Tahun, datang beserta istrinya berobat ke poli umum puskesmas Kecamatan
Senen Karena ingin kntrol berobat TB paru. Pasien sudah menjalani pengobatan selama 3 bulan

1
 sejak terdiagnosis TB. Keluhan yang dirasakan saat ini adalah batuk darah, walaupun frekuensi
batuk berkurang. Keluhan lain seperti demam, sesak, nyeri dada, serta keringat pada malam hari
tidak dirasakan saat ini.

1.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma dan alergi terhadap makanan dan obat disangkal. Riwayat penyakit paru
dan kardiovaskuler disangkal.

1.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu Pasien yang tinggal serumah dengan pasien mempunyai riwayat penyakit TB kurang
lebih 1 tahun yang lalu paru dan sudah berobat tuntas selama 6 bulan. Riwayat penyakit DM,
kardiovaskuler, hipertensi dan alergi disangkal.

1.2.6. Riwayat Pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat anti TB dan tidak ada riwayat putus obat. Saat ini pasien
sudah mengkonsumsi obat fase lanjutan (4(R3H3)) dan sudah mengkonsumsi obat selama 3
bulan sejak terdiagnosis TB. Pasien rutin kontrol berobat pada puskesmas Kecamatan Senen

1.2.7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal serumah dengan istri, ibu kandung dan 1 orang anaknya. Pasien
bekerja sebagai pengamen, dengan penghasilan per bulan sekitar Rp1.000.000 - Rp. 1.500.000.
Istrinya bekeja sebagai wirausaha dengan penghasilan sekitar 1.000.000 per bulan Kebutuhan
sehari-hari keluarga pasien dipenuhi dari dari penghasilan pasien mengunakan BPJS
Kesehatan

1.2.8. Riwayat Lingkungan

Pasien bersama istri, ibu kandung dan anak kandungnya tinggal di sebuah rumah
kontrakan yang berukuran 3 m x 4 m di lantai 1 dan 3 m x 4 m di lantai 2, menempel dengan
rumah kontrakan yang lain dan berada di lingkungan yang padat penduduk. Pasien dan istrinya
mulai tinggal di rumah tersebut sejak 5 tahun yang lalu.

2
 Rumah pasien beratapkan genteng dan terdapat langit-langit yang terbuat dari papan
triplek. Lantai rumah berupa ubin. Dinding di seluruh bangunan rumah terbuat dari tembok batu-
bata yang diplester dan dicat. Terdapat 2 jendela, 1 berada di ruang tamu sekaligus ruang
keluarga dan 1 lagi berada di lantai 2 yang juga dipakai sebagai tempat menjemur pakaian.
Terdapat ventilasi di ruang tamu sekaligus ruang keluarga. Tidak terdapat jendela pada kamar
tidur pasien. Jendela yang jarang dibuka dan padatnya rumah membuat pencahayan sulit masuk
ke dalam rumah pasien.
Rumah pasien terdiri dari dua lantai. Di lantai pertama, terdapat ruang tamu sekaligus
ruang keluarga, serta tempat untuk mandi yang jyga dipakai sebagai MCK dan tempat mencuci
pakaian dan peralatan makan. Jamban pada MCK tersebut tidak hanya berupa lubang yang tidak
tertutup yang dialirkan ke saluran yang dialirkan ke kali. Jika pasien memasak, pasien
menggunakan kompor minyak dan memasak di teras rumah. Keluarga pasien beserta warga
sekitar biasa membuang sampah dengan cara memngumpulkan didalam plastik dan di taruh di
depan rumah tersebut untuk diambil oleh petugas kebersihan. Lantai 2 dihubungkan
menggunakan tangga kayu, dan berisi 2 kamar tidur yang dibatasi oleh papan triplek, serta
tempat untuk menjemur pakaian.

1.2.9. Riwayat Kebiasaan

Pasien sehari hari bangun pagi pada pukul 05.00 untuk melakukan solat shubuh. Sebelum
mulai bekerja pada pukul 08.00 pagi pasien biasa sarapa pagi dahulu bersama keluarganya.
Pasien bekerja dari pukul 08.00 hingga pukul 12.00 siang sebagai pengamen. Siang hari pasien
biasa menghabiskan waktunya dengan tidur siang. Pasien biasa tidur malam pada pukul 23.00
atau pukul 00.00. Pasien rutin solat 5 waktu. Pasien sudah berhenti memiliki kebiasaan merokok
semenjak pasien sakit TB Paru 3 bulang yang lalu

1.3.Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 89 x/menit

3
 c. Suhu : 36,9 oC
d. Respirasi : 20 x/menit

4. Status Gizi
a. Berat Badan (BB) : 45 kg
b. Tinggi Badan (TB) : 156 cm
BB(kg)
c. Indeks Massa Tubuh (IMT) : = 18,52 kg/m2 (BB normal)
TB(m)2

Metode Brocca:

Berat badan ideal = Tinggi Badan - 100

= 156 - 100

= 56 kg

Status Gizi = (BB Aktual : BB Ideal) x 100%

= (45 : 56) x 100%

= 80,3% (BB normal)

5. Status Generalis
A. Kepala : Normosefal
B. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Refleks
Cahaya Langsung (+/+), Reflek Cahaya Tidak

Langsung (+/+), Pupil bulat dan isokor

C. Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan

mastoid (-/-)

D. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)

E. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil T1–T1 hiperemis (-)
F. Leher : KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-),
kelenjar tiroid tidak tampak membesar

4
 G. Jantung :
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
b. Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula
sinistra

c. Perkusi : Batas jantung normal

d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
H. Paru :
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat sikatrik
b. Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris kanan dan
kiri, tidak teraba masa dan pelebaran sela iga
c. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
d. Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
I. Abdomen :
a. Inspeksi : Simetris, tampak datar, kelainan kulit (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) normal
c. Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri ketuk (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)

d. Perkusi : Timpani di semua lapang abdomen

J. Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2 detik
K. Genitalia : Tidak dilakukan
L. Anorektal : Tidak dilakukan

1.4.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan BTA : positif TB
Pemeriksan dahak setelah dua bulan berobat : positif