FORMULIR SKRINING RISIKO MALNUTRISI PADA ANAK

(berdasarkan adaptasi STRONG-KIDS)

Parameter Skor

1. Apakah pasien tampak kurus?

a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir?
berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian
subjektif dari orang tua pasien atau untuk bayi <1 tahun : berat badan
naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
 Diare 5 kali/hari dan atau muntah >3 kali/hari dalam seminggu
Terkakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko
Mengalami malnutrisi? (lihat tabel dibawah)
a. Tidak 0
b. Ya 1

TOTAL SKOR …..

Daftar penyakit/keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi :

 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 (tersangka) penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan (missal:
 (tersangka) infeksi Human bibir sumbing)
Immunodeficiency Virus (HIV)  Trauma
 (tersangka) kanker  Kelainan metabolik bawaan (inborn
 Penyakit hati kronik error metabolism)
 Penyakit ginjal kronik  Retardasi mental
 TB paru  Keterlambatan perkembangan
 Luka Bakar luas  Rencana/paska operasi mayor (missal:
Interpretasi Skor :

0 Resiko Rendah 1-3 Resiko Sedang > 3 Resiko Berat

JUKNIS PENGISIAN FORM SKRINING ANAK DENGAN METODE STRONG KIDS

1. Pengisian jawaban pada kolom skor dilakukan dengan cara pelingkaran

2. Penilaian pada pertanyaan no.1 dilakukan secara Subjektif ( melihat langsung kondisi
fisik pasien) jika pasien tampak kurus maka jawaban YA dan diberi skor 1, jika pasien
tidak tampak kurus maka jawaban TIDAK dan diberi Skor 0
3. Untuk pertanyaan no.2 jawaban diperoleh berdasarkan hasil wawancara dengan orangtua
atau keluarga pasien. Jika tidak ada penurunan berat badan maka Jawaban TIDAK dan
diberi skor 0 jika ada penurunan berat badan maka Jawaban YA dan diberi skor 1
4. Untuk pertanyaan no.3 jika anak mengalami diare/muntah 5kali/hari atau muntah > 3
kali/hari atau asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir maka jawaban YA
dan diberi Skor 1 Jika tidak mengalami tanda-tanda tersebut maka jawaban TIDAK dan
diberi skor 0
5. Untuk pertanyaan no.4 kriteria pasien berisiko malnutrisi yaitu
a. Diare kronik (> 2 minggu)
b. Penyakit Jantung bawaan
c. HIV
d. KANKER
e. Penyakit Hati Kronik
f. Penyakit ginjal Kronik
g. TB Paru
h. Luka Bakar Luas
i. Kelainan anatomi (bibir sumbing)
j. Trauma
k. Retardasi mental
l. Operasi mayor
Bila pasien memiliki salah satu dari criteria penyakit diatas maka Jawaban YA dan
diberi Skor 1 jika jawaban tidak diberi skor 0
6. Total skor dilakukan pengsian berdasarkan hasil hitung dari parameter yang dilakukan,
jika hasil 0 maka tidak beresiko malnutrisi sehingga tidak perlu di rujuk ke ahli gizi.
Sedangkan skor 1-3 Beresiko sedang dan dirujuk ke ahli gizi, skor >3 beresiko berat dan
dirujuk ke ahli gizi
 FORM SKRINING GIZI DEWASA
(NUTRITIONAL RISK SCREENING-2002)
Nama : Tgl Lahir :
BB : Kg LLA : Cm
TB : Cm IMT : kg/m²

Diagnosa :

Jawaban
PERTANYAAN Ya Tidak
(Skor=1) (Skor=0)
1. Apakah IMT < 20,5 kg/m² atau LLA < 25 cm
2. Apakah pasien kehilangan BB atau merasa pakaian
semakin longgar terutama dalam waktu 3 Bulan Terakhir?
3. Apakah asupan makanan pasien menurun dalam waktu 1
minggu terakhir?
4. Apakah pasien dengan penyakit berat dan atau
membutuhkan terapi gizi ?

JUMLAH SKOR

Kesimpulan :
Skor = 0 Tidak beresiko malnutrisi dilakukan skrining ulang 3-6 bulan kemudian
Skor ≥ 1 Resiko malnutrisi perlu perencanaan gizi secara dini

Rujuk ahli gizi YA

TIDAK
Petugas dan ………………………… Tanggal ………………

Tanda tangan ………………………… Pukul …………………

Rumus IMT :
IMT = BB (kg)
TB (m) ²

JUKNIS PENGISIAN SKRING GIZI PADA PASIEN DEWASA

1. Nama : Diisi sesuai nama di tanda pengenal pasien
( KTP/SIM/dll). Jika tidak ada tanda pengenal dapat ditanyakan langsung pada pasien
atau keluarga.
2. Tanggal Lahir ; Diisi sesuai tanggal lahir di tanda pengenal pasien
( KTP/SIM/dll). Jika tidak ada tanda pengenal dapat ditanyakan langsung pada pasien
atau keluarga.
3. Berat Badan (BB) : Diisi Sesuai hasil penimbangan langsung atau dapat
ditanyakan secara langsung pada pasien atau keluarga
4. Tinggi Badan (TB) : Diisi Sesuai hasil pengukuran langsung atau dapat
ditanyakan secara langsung pada pasien atau keluarga
5. Lingkar Lengan Atas (LILA) : Diisi Sesuai hasil pengukuran secara langsung pada pasien
6. Dignosa : Diisi sesuai dignosa yang diberikan oleh Dokter
7. Indexs Masa Tubuh (IMT) : Diisi sesuai rumus yaitu berat badan dalam kilogram
BB
dibagi dengan tinggi badan dalam meter dikuadratkan ( )
TB ²
8. Pengisian Jawaban pada tabel yaitu jika jawaban “YA” maka diberi skor 1 bila jawaban
“TIDAK” diberi skor 0
9. Pengisian jawaban pada pertanyaan no.1 bila IMT < 20,5 atau LILA <25cm maka pada
jawaban YA diisi skor 1, jika IMT ≥ 20,5 atau LILA ≥ 25 maka pada jawaban TIDAK
diisi skor 0
10. Pengisian jawaban pada pertanyaan 2 dan 3 dapat diperoleh melalui hasil
wawancara/recall asupan pada pasien atau keluarga.
11. Kriterian pasien dengan penyakit berat atau membutuhkan terapi gizi pada pertanyaan
no.4 yaitu
a. Luka Bakar
b. DM
c. TB Paru/PPOK
d. KANKER
e. HD
f. GGK
g. Stroke
h. Siroris Hati
i. Patah tulang Pinggul
j. Bedah Digestif
k. CKB (cidera kepala berat)
12. Pengisian pada kesimpulan jika skor total 0 maka pasien tidak berisiko malnutrisi dan
tidak dirujuk ke ahli gizi, bila skor total ≥ 1 maka pasien berisiko malnutrisi dan dirujuk
ke ahli gizi untuk dilakukan penatalaksanaan diit lanjutan dan pada kolom rujuk ahli gizi
diberi tanda Check List
13. Petugas yang melakuan skrining gizi wajib mengisi nama,tanda tangan,jam dan tanggal
dilakukannya pengkajian.

N0. RM :
RSUD HAMBA MUARA BULIAN
PENGKAJIAN Nama : Tgl.Lahir :
Alamat :
DAN Jenis Kelamin : Ruang :
ASUHAN GIZI
Tanggal : Jam :
RIWAYAT GIZI

Kebiasaan Makan Utama : …………………………………………………… kali / hari

Kebiasaan Selingan / ngemil : ……………………………………………………kali / hari

Ada alergi terhadap makanan : Tidak Ada, Jenisnya ………………………………………….

Ada makanan pantangan : Tidak Ada, Jenisnya …………………………………………..

Kebiasaan makan berkaitan dengan penyakit

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Antropometri Biokimia

Fisik & Klinis Riwayat Diet (berdasarkan kebiasaan makan)

DIAGNOSIS GIZI
 INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI GIZI

Nutritionis

(………………………………….)
Tanda tangan & nama lengkap
 JUKNIS PENGISAN NCP

1. Nama : Diisi sesuai nama di tanda pengenal pasien

( KTP/SIM/dll). Jika tidak ada tanda pengenal dapat ditanyakan langsung pada pasien
atau keluarga.
2. Tanggal Lahir ; Diisi sesuai tanggal lahir di tanda pengenal pasien
( KTP/SIM/dll). Jika tidak ada tanda pengenal dapat ditanyakan langsung pada pasien
atau keluarga.
3. Alamat : Diisi sesuai Alamat di tanda pengenal pasien
( KTP/SIM/dll). Jika tidak ada tanda pengenal dapat ditanyakan langsung pada pasien
atau keluarga.
4. Ruang : Diisi sesuai ruang perawatan pasien
5. Jenis Kelamin : Diisi sesuai jenis kelamin pasien atau perempuan
6. Tanggal ; Diisi sesuai dengan tanggal dilakukan pengkajian gizi
7. Jam : Diisi sesuai dengan Jam dilakukan pengkajian Gizi
8. Kebiasaan Makana utama : Diisi berdasarkan hasil wawancara dengan pasien atau
keluarga
9. Kebiasaan Selingan/ngemil : Diisi berdasarkan hasil wawancara dengan pasien atau
keluarga
10. Alergi Terhadap Makanan : Diisi berdasarkan hasil wawancara dengan pasien atau
keluarga jika YA maka dilakukan checklist pada kolom ADA dan sebutkan jenis alergi,
Jika tidak TIDAK dilakukan checklist pada kolam TIDAK
11. Makanan Pantangan : Diisi berdasarkan hasil wawancara dengan pasien atau
keluarga jika YA maka dilakukan checklist pada kolom ADA dan sebutkan jenis alergi,
Jika tidak TIDAK dilakukan checklist pada kolam TIDAK
12. Kebiasaan makan berkaitan dengan penyakit : Diisi berdasarkan hasil recall 1x24 jam
asupan pasien SMRS
13. Antropometri : Dilakukan pengisian berdasarkan data objektif pasien (BB,TB,U,IMT)
14. Biokimia : Dilakukan Pengisian berdasarkan hasil pemeriksaan labor terkait dengan
masalah gizi
15. Fisik dan Klinis : Dilakukan pengisian berdasarkan data subjektif atau melihat secara
langsung kondisi pasien (Tensi darah, Nadi, Pernafasan, Suhu, Keadaan Umum, Tingkat
Kesadaran)
16. Riwayat Diit : Diisi berdasarkan hasil recall makan pasien SMRS
17. Diagnosa Gizi : Diisi berdasarkan hasil dari pengkajian gizi dengan system PES
(problem,etiology dan Sign symptom)
18. Intervensi Gizi : Diisi berdasarkan terapi gizi yang diberikan (Jenis diit,
Frekuensi,Bentuk Makanan dan Jalur Pemberian)
19. Monitoring dan Evaluasi : Diisi berdasarkan hasil pemantauan kondisi pasien oleh ahli
gizi (Asupan, Jenis diit, bentuk makan, porsi makan, keadaan umum dan hasil labor)
20. Setiap akhir pengkajian wajib mengisi nama lengkap dan tanda tangan