OLEH
AYU YULIANTI
P00312017005
No.register :-
Tanggal Masuk : 26-09-2019, pukul 12.00 WITA
Tanggal operasi : 26-09-2019, pukul 16.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 26-09-2019, pukul 15.00 WITA
Nama Pengkaji : AYU YULIANTI
2. DATA BIOLOGIS
1. Alasan datang : untuk melakukan operasi
2. Riwayat keluhan utama
a. Ibu masuk ke RSU dewi sartika dari rujukan puskesmas Ateri jaya
dengan masalah kala 1 memanjang
b. Ibu mengatakan perutnya mules di sertai nyeri perut bagian bawah
dan tembus belakang sejak pukul 01;00 WITA.
c. Ibu mengatakan bayinya aktif bergerak
d. Ibu mengatakan keluarnya lender campur darah dari jalan lahir.
6. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit serius, menurun dan
menular.
Melahirkan pertama secara sesar
Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menurun dan penyakit menular dan
tidak ada riwayar kembar dalam keluarga
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menggunakan kb suntik dan lama
pemakaian 2 tahun.
Ibu mengatakan berhenti memakai alat kontrasepsi karena ingin
punya anak lagi
8. Activity daily leaving
a. Pola nutrisi (selama hamil)
Frekuensi makan : 3-4 x/hari
Jenis makanan : nasi, ikan,sayur, tempe, tahu dan
buah
Pantang : Tidak ada
Frekuensi minum : 7-8 gelas/hari
Menjelang oeprasi
Ibu tidak makan dan minum sejak tanggal 26 september 2019,
pukul 20.55 WITA
b. Pola eliminasi
selama hamil
BAK : 7-6 x/ hari, warna kuning jernih, khas amoniak
BAB : 1 kali/ hari dengan konsistensi lunak
Masalah : Tidak ada
Menjelang operasi
BAK : 3-4 kali dalam 24 jam terakhir
BAB : ibu belum BAB
c. Pola Istirahat
selama hamil
Tidur Malam : ± 7-9 jam / hari
Tidur Siang : ±1- 2 jam / hari
Masalah : tidak ada
Menjelang operasi
Ibu tidur malam kurang dari 24 jam karena merasa cemas
dengan operasi yang akan dijalaninya.
d. personal hygiene
Selama hamil
- Keramas : 3x seminggu menggunakan shampoo
- Mandi : 2x sehari menggunakan sabun mandi
- sikat gigi : 2x sehari menggunakan pasta gigi
- genetalia dibersihkan setelah BAB, BAK dan saat mandi
- pakaian diganti setelah mandi dan di saat terasa lembap dan
kotor
menjelang operasi
ibu mencuci muka
ibu membersihkan genetalia dan mencukur bulu kemaluan.
B. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan fisik umum
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Keadaan emosional stabil
4. Tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg , S : 36,70c
N : 80x/menit , P : 20x/menit
5. Berat badan : 55 kg
6. Tinggi badan : 163 cm
7. LILA : 28 cm
b. Pemeriksaan khusus ( inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi )
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut hitam, tidak rontok kulit kepala bersih
dan tidak ada oedema
Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan
2. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah tenang, tidak pucat, tidak ada cloasma
gravidarum
Palpasi : tidak ada oedema
3. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterus dan
konjungtiva tidak anemis
4. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret,
dan tidak ada polip
5. Mulut/gigi
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak pucat, tidak ada caries, ada
gigi tanggal
6. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, dan telinga
terbentuk sempurna
7. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada
pelebaran vena jugularis
8. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, ada
hiperpigmentasi areola mammae
Palpasi : tidak ada massa atau benjolan, belum ada pengeluaran
ASI
9. Abdomen
a. Inspeksi : tampak linea nigra, tampak striae albicans, tampak
bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur kehamilan
b. Palpasi
a) Tonus otot perut tidak tegang
b) Tidak ada nyeri tekan.
c) Pemeriksaan Leopold
- Leopold I : TFU 3 jari di bawa PX , di fundus teraba
bulat, keras dan melenting (kepala).
- Leopold II : teraba bagian yang keras, datar dan
memanjang seperti papan pada sisi kanan ibu
(punggung kanan) dan teraba bagian-bagian kecil janin
disebelah sisi kiri perut ibu.
- Leopold III : bagian terbawah lunak, bulat dan tidak
melenting (bokong).
- Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP
10. Genetalia
Inspeksi : bulu pubistelah dicukur, tidak ada varises, terpasang
kateter (+) dengan warna kuning jernih.
11. Anus
Inspeksi : tidak ada hemoroid
12. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, kuku tangan berwarna merah
muda, terpasang infuse RL 24 TPM pada tangan kiri, terpasang
tensimeter pada tangan kanan.
Palpasi : tidak ada oedema
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, warna kuku merah muda,
tidak ada varises
Palpasi : tidak ada oedema
c. reflex patella : (+) / (+)
4. Janin Tunggal
Dasar
DS : - Ibu merasakan gerakan janinnya pada satu sisi
- Dalam keluarga tidak ada riwayat kelahiran kembar
DO : - Pada pemeriksaan Leopold hanya teraba 2 bagian besar janin
yaitu kepala dan bokong.
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada satu sisi yaitu
sebalah kanan perut ibu dengan frekuensi 140 kali /menit.
Analisis Dan Interpretasi :
Pada pemeriksaan Leopold hanya teraba 2 bagian besar janin
yaitu, teraba kepala di fundus dan teraba bokong pada segmen bawah rahim,
serta pada auskultasi DJJ hanya terdengar pada sisi kanan perut ibu,
menandakan janin tunggal (obstetric dan ginekologi fat thesno).
5. Janin Hidup
Dasar
DS : Ibu merasakan gerakan janinnya lebih dari 10 kali sehari.
DO : saat auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada satu
sisi dengan frekuensi 140 kali /menit.
6. Punggung Kanan
Dasar
DS : ibu merasakan gerakan janinnya hanya pada satu sisi yaitu
kanan.
DO : - Pada Leopold II pada perut ibu bagian kanan teraba datar,
keras dan memanjang seperti papan dan sebelah kiri teraba
bagian-bagian terkecil janin.
- Pada auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada
kuadran kanan.
7. Presentase bokong
Dasar
DS :-
DO : Pada palpasi Leopold III, teraba lunak, bulat dan tidak melenting.
SUBYEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan merasakan nyeri perut tembus belakang sejak tanggal
2. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan ketiga, melahirkan dua kali
dan tidak pernah keguguran.
3. Ibu mengatakan merasakan gerakan janinnya sejak usia 20 minggu
sampai sekarang pada sisi kiri perut ibu dirasakan lebih dari 10 kali
sehari
4. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri hebat selama
kehamilannya.
5. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan.
6. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit serius, menurun dan
menular
7. Ibu mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit menurun
dan menular serta tidak ada riwayat kelahiran kembar.
8. Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 2 bulan selama ± 2
tahun dan tidak ada masalah.
OBYEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda – tanda vital
TD : 100/80 mmHg S : 36oC
N : 80x/ menit P : 20x/ menit
4. Tinggi badan : 165 cm
5. Berat badan : 55 kg
6. LiLA : 28 cm
7. Tidak ada kelainan dalam pemeriksaan fisik
8. Pemeriksaan abdomen :
tampak linea nigra, tampak striae albicans, pembesaran perut
sesuai umur kehamilan, tonus otot tidak tegang, dan tampak ada
bekas operasi
Leopold I : TFU 3 jari di bawa px, fundus teraba bulat,
keras dan melenting (kepala).
Leopold II : teraba bagian yang keras, memanjang, datar
pada sisi kanan ibu ( punggung kanan ) dan teraba bagian-bagian
kecil janin disebelah kiri ibu.
Leopold III : bagian bawah teraba lunak, bulat dan tidak
melenting ( bokong)
Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP.
9. Pemeriksaan penunjang :
HB 11 gr %
Protein urine +++
HBsAG (+)
ASSESMENT (A)
Gv PIII AI, umur kehamilan 38 minggu 2 hari, intrauterine, janin tunggal, janin
hidup, punggung kanan, presentasi bokong, bagian terbawah janin sudah masuk
PAP, keadaan umum ibu dan bayi baik, dengan masalah kala 1 memanjang.
PLANNING (P)
Tanggal 26 september 2019, pukul 22:00 wita