Provinsi: ……………………….
Jumlah Jumlah yang Jumlah yang Tidak Hadir Desk Jumlah yang Tidak Usul
Kab/Kota Hadir Desk (Sebutkan nama Kab/Kota) (Sebutkan nama Kab/Kota)
(1) (2) (3) (4)
Provinsi: ……………………….
Provinsi: ……………………….
SURAT PERNYATAAN
Mengetahui, .......,........................2015
Dinas Kesehatan Provinsi Kadinkes/Direktur ........
Stempel Stempel
Nama Nama
NIP NIP