DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJENE

PUSKESMAS SENDANA II
KECAMATAN TUBO SENDANA
Alamat : Jl. Poros Majene-Mamuju Km. 65, Bonde-Bonde, Kode Pos 91452

PENGKAJIAN MEDIS PASIEN UGD

Nama Pasien : ............................... No RM : ................................
Tanggal Lahir : ............................... Tanggal masuk : ...............................
Anamnese

Riwayat Pengobatan (Termasuk Obat yang sedang dikonsumsi)

Nama Obat Dosis Waktu Nama Obat Dosis Waktu
Pemberian Pemberian
1. ................... .................... .................... 5. ..................... .................... ......................
2. ................... ................... .................... 6. ..................... ................... ......................
3. ................... .................... .................... 7. ..................... .................... ......................
4. ................... ................... .................... 8. ..................... ................... ......................
Pemeriksaan Fisik

Tanggal/Jam Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium / Lain-lain

Diagnosis :

Tangga / Jam Terapi/Tindakan/Konsul

Disposisi Keadaan Saat Pulang

Pulang Pulang Paksa SembuhBelum Sembuh
Rawat InapObservasi Membaik Meninggal
Nama Dokter : Tanda Tangan

MILIK REKAM MEDIK PUSKESMAS SENDANA II

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJENE
PUSKESMAS SENDANA II
KECAMATAN TUBO SENDANA
Alamat : Jl. Poros Majene-Mamuju Km. 65, Bonde-Bonde, Kode Pos 91452

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Pasien : No. RM :

Tempat/Tgl Lahir :
Kepesertaan :
Umur :
Pendidikan : Cara Penerimaan Melalui :
Pekerjaan : Tgl Bln Tahun
Alamat : Tanggal Masuk
Tlp/HP : Jam
Jenis Kelamin : Tgl Bln Tahun
Agama : Tanggal Keluar
Ruangan : Jam
Nama Keluarga Terdekat : Lama Rawat Hari
Hub. Dengan Pasien :
Diagnosa Masuk : Kode
Diagnosa Utama/Akhir : Kode

Komplikasi : Kode

Keadaan Keluar Cara Keluar

1. Sembuh 1. Diijinkan Pulang
2. Membaik 2. Dirujuk
3. Belum Sembuh 3. Pulang Paksa (TTD
4. Meninggal &Alasan)..................................................
.
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Nama Dokter Tanda Tangan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJENE

PUSKESMAS SENDANA II
KECAMATAN TUBO SENDANA
Alamat : Jl. Poros Majene-Mamuju Km. 65, Bonde-Bonde, Kode Pos 91452

RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN

TERINTEGRASI

MILIK REKAM MEDIK PUSKESMAS SENDANA II

Nama Pasien : .................................. No RM : ...........................................
Tanggal Lahir : ….............................. Ruangan : ….......................................
Jenis Kelamin : ..................................
HASIL PERKEMBANGAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama
TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN & Tanda
PROFESI
JAM S (Subjektif) O (Objektif) Tangan
Instruksi/Implementasi
A (Assesment) P (Planning) Petugas

Keterangan : S (Subjektif) : Keluhan Pasien

O (Objektif) : Pemeriksaan & Hasil Penunjang Lainnya
A (Assesment) : Penilaian Terkini
P (Planning) : Rencana Tindakan, Tindakan dan Target yang diharapkan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJENE

PUSKESMAS SENDANA II
KECAMATAN TUBO SENDANA
Alamat : Jl. Poros Majene-Mamuju Km. 65, Bonde-Bonde, Kode Pos 91452

ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP)

MILIK REKAM MEDIK PUSKESMAS SENDANA II

 NURSING CARE
Nama : No. RM :
Ruangan : Tgl Lahir :
TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA/PARAF

MILIK REKAM MEDIK PUSKESMAS SENDANA II

TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA/PARAF

MILIK REKAM MEDIK PUSKESMAS SENDANA II

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJENE
PUSKESMAS SENDANA II
KECAMATAN TUBO SENDANA
Alamat : Jl. Poros Majene-Mamuju Km. 65, Bonde-Bonde, Kode Pos 91452

PENGKAJIAN PARAMEDIS PASIEN UGD

Nama Pasien : No RM :

MILIK REKAM MEDIK PUSKESMAS SENDANA II

Tanggal Lahir : Tinggi badan :

Tanggal masuk : Jam :

Keluhan utama :

Anamnese terpimpin :

Riwayat kesehatan :

Pemeriksaan fisik :

Diagnosa keperawatan :

Nama dan tanda tangan

MILIK REKAM MEDIK PUSKESMAS SENDANA II