Perjanjian Kerjasama

antara
BPJS Kesehatan Cabang Polewali
dengan
Puskesmas Sendana II
Tentang
Pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS)
Nomor : /KTR/IX-05/0219
Nomor : 430/224/2019

Pada hari ini Senin, 25 Februari 2019 di Polewali, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : drg. Harie Wibhawa, AAK

Nip : 03104
Jabatan : Kepala BPJS Kesehatan Cabang Polewali
II. Nama : Nuraeni, S.ST, M.Kes
Nip : 196912311991032072
Jabatan : Kepala Puskesmas Sendana II

Berdasarkan Surat Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Primer Nomor : 828/III.1/0119
tanggal 18 Januari 2019 Perihal Program Promotif dan Preventif BPJS Kesehatan Tahun 2019 , maka kami
bersepakat :

1. Puskesmas Sendana II bersedia menjadi pelaksana Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
dengan nama kelompok “Klub Prolanis Marasa” dengan susunan Tim Pengelola berdasarkan SK
Puskesmas (terlampir).
2. Kegiatan Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) terdiri dari :
a. Senam Prolanis dengan frekuensi 1 (satu) kali per minggu.
b. Edukasi Prolanis dengan frekuensi 1 (satu) kali per bulan.
c. Senam dan Edukasi Prolanis dapat dilakukan bersamaan.
3. Besaran Pembiayaan kegiatan Prolanis sebagai berikut :
a. Senam Prolanis
Unit cost per kegiatan maksimal sebesar Rp. 350.000,-
1) Honor Instruktur Senam = Rp. 200.000,-
2) Konsumsi = Rp. 150.000,- konsumsi maksimal Rp. 5.000 / peserta
b. Senam dan Edukasi Prolanis (acara digabung)
1) Senam
Honor Instruktur Senam = Rp. 200.000,-
2) Edukasi
a) Honor Dokter Spesialis = Rp. 550.000,-
b) Honor Dokter Umum = Rp. 400.000,-
 c) Honor Tenaga Penyuluh Selain Dokter = Rp. 300.000,-
d) Konsumsi = Rp. 400.000,- konsumsi unit cost maksimal
Rp.8.000 / peserta
4. Pemeriksaan penunjang yang diperuntukkan bagi peserta prolanis, yang terdiri sebagai berikut :
a. Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) diberikan 1 kali sebulan kepada peserta Prolanis Diabetes
Melitus (DM) & dapat di tagihkan ke BPJS Kesehatan Cabang Polewali.
b. Pemeriksaan Tekanan Darah dan Berat Badan bagi peserta Prolanis Hipertensi (HT).
c. Pemeriksaan HbA1C diberikan 6 bulan sekali kepada peserta Prolanis Diabetes Melitus (DM)
kerjasama dengan PT. Prodia Parepare.
d. Pemeriksaan Kimia Darah (terdiri dari: microalbuminuria, kolesterol LDL, kolesterol HDL, kolesterol
total, trigliserida, ureum, kreatinin) diberikan 6 bulan sekali kepada peserta Prolanis Diabetes Melitus
(DM) dan/atau peserta Prolanis Hipertensi (HT) kerjasama dengan PT. Prodia Parepare.
5. Besaran biaya pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) sebesar Rp 10.000 per peserta (tarif terdiri dari
komponen alat, bahan, dan biaya penginputan dan sudah termasuk jasa petugas laboratorium).
6. Pengelola Prolanis menyampaikan jadwal rencana kegiatan per 3 bulan sebelum pelaksanaan kegiatan.
7. Pengelola Prolanis melakukan entry data peserta yang hadir, tagihan Gula Darah Puasa (GDP) dan
kegiatan Senam & Edukasi Prolanis melalui Aplikasi Pcare serta menginput Tekanan Darah, Berat Badan
dan Tinggi Badan.
8. Topik/konten edukasi mengenai pengelolaan kesehatan penyakit DM Tipe 2 dan Hipertensi yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan dan level pemahaman peserta.
9. Foto kegiatan Senam Prolanis minimal 3 foto berwarna (tampak dari depan, samping & belakang) dan
Foto kegiatan Edukasi Prolanis minimal 3 foto berwarna (tampak dari depan, samping & belakang).
10. Jika dalam verifikasi berkas laporan Prolanis terdapat ada kesamaan Foto kegiatan pada tanggal yang
berbeda maka laporan tersebut kami hanya bayarkan 1 kegiatan.
11. Laporan Prolanis agar dapat dilaporkan secara rutin setiap bulan ke BPJS Kesehatan Cabang Polewali.
12. Pengelola Prolanis Wajib Upload Foto Kegiatan Senam & Edukasi Prolanis di Facebook ditandai Prolanis
KC Polewali dan Instagram ditag akun resmi bpjskesehatan_ri.
13. BPJS Kesehatan akan melakukan kegiatan Paguyuban Prolanis dengan target 2 (dua) kali per tahun
dengan mekanisme pembiayaan yang diatur BPJS Kesehatan Cabang Polewali.
14. Pembayaran kegiatan Prolanis sesuai dengan poin 3 dan 5 diatas melalui rekening :
Nama Pemilik Rekening :
No. Rekening :
Nama Bank :
15. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak 1 Januari 2019 dan berakhir sampai dengan 31 Desember 2019.
Demikian kesepakatan ini dibuat dalam rangkap 2 untuk masing-masing PIHAK agar pelaksanaan kegiatan
dapat berjalan sebagaimana mestinya.
Kepala BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP
Cabang Polewali Kepala Puskesmas Sendana II

drg. Harie Wibhawa, AAK Nuraeni, S.ST, M.Kes