PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 1 SEMBALUN LAWANG
Jl.n. Raya Sembalun Lawang Kec. Sembalun Kab. Lombok Timur, KP. 83656

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN KOLEKTIF PIP TAHUN 2020-2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : S A H I D I, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah : SD NEGERI 1 SEMBALUN LAWANG

Alamat : Dusun Barat Desa, Desa Sembalun Lawang, Kec. Sembalun

Kab/Kota : LOMBOK TIMUR

Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT

Dengan ini menyatakan & bertanggung jawab:

1. Mengajukan permohonan pencetakan buku tabungan maupun pencairan dana PIP secara kolektif
dengan alasan mengantisifasi penyebaran wabah COVID 19.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan Dana PIP 2020-2021*) secara kolektif dari siswa-
siswa di sekolah saya.

3. Bertanggungjawab penuh untuk menyalurkan dana beserta buku tabungan (jika ada) kepada siswa
penerima dana PIP 2020-2021*) dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif
dilakukan.

4. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dalam waktu
paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.

5. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan bantuan PIP 2020-2021 secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab
penuh.

Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.
Sembalun Lawang, 30 Agustus 2021
Kepala Sekolah

S A H I D I, S.Pd
` NIP. 19671005 199012 1 002

*) Pilih salah satu

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 SEMBALUN LAWANG
Jl.n. Raya Sembalun Lawang Kec. Sembalun Kab. Lombok Timur, KP. 83656

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BUKU TABUNGAN DAN UANG

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh .Bulan Agustus..Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(30/ 08/ 2021) di BRI Unit khayangan.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : I Wayan Agus Yuliantara

PN : 0054856
Unit Kerja : BRI Unit Khayangan

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA dalam hal ini bertindak mewakili PT. Bank Rakyat Indonesia,
(Persero), Tbk. Kantor Cabang Selong Unit Terara Berdasarkan Nokep : 62/KC-
XI/LYI/12/2018 tanggal 31 Desember 2018.

2. Nama : SAHIDI, S.Pd

NIP / NIK : 19671005 199012 1 002
Nama Sekolah : SD NEGERI 1 SEMBALUN LAWANG
Jabatan : Guru Kelas

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dalam hal ini bertindak mewakili SD NEGERI 1 SEMBALUN

LAWANG Berdasarkan Nokep : 421.2/ 77/ Pend/ SDN. 1 SL/ 2021 Tanggal
30/08/2021

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK
PERTAMA dengan kondisi baik dan lengkap, berupa :

Nama Jumlah Siswa Jumlah Buku Jumlah

Nama UKO BRI Keterangan
Sekolah (daftar terlampir) Tabungan Uang
Sdn 1
BRI Unit
Sembalun Kosongkan Kosongkan Kosongkan Kosongkan
Khayangan
Lawang

Sejak penandatanganan berita acara ini, PIHAK KEDUA bertanggung jawab

sepenuhnya untuk menyampaikan uang dan buku tabungan kepada siswa yang berhak.
Demikian berita acara serah terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( I Wayan Agus Yuliantara ) ( SAHIDI, S.Pd )

Kepala Unit Kepala Sekolah
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 SEMBALUN LAWANG
Jl.n. Raya Sembalun Lawang Kec. Sembalun Kab. Lombok Timur, KP. 83656

Daftar Nama Siswa Penerima PIP

NO NAMA SISWA NO. REKENING NOMINAL

1 Dini Supiati 474201020608503 450.000
2 IZATUN HUSNA 474201020847505 450.000
3 ARKAN SAID RAMDANI 474201021098507 450.000
4 Faizurrahman 474201021088502 450.000
5 Igo Ramanda Putra 474201021111509 450.000
6 Fawas Saqip 474201021119507 450.000
7 Nur Sahira Suhada 474201021102500 450.000
8 KIRANA JULIA RAMDANI 474201021557501 225.000
9 ULLIYAULHUSNA 474201021092501 450.000