Nama : Diana Kristin

Nim : 201902010035

Kelas : 3A D3 Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN LANSIA

DI RUMAH SAKIT

Tanggal masuk 09 September 2021 No.RM 03421

A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. S
2. Alamat : Ds. Mulyorejo Kec. Kesesi Kab.
Pekalongan
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Status pekerjaan :-
5. Keluarga terdekat yang segera dihubungi : Suami
6. Nama : Tn. K
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Ds. Mulyorejo Kec. Kesesi Kab.
Pekalongan
9. No. Telp : 0858-8302-0723

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Suhu : 36,8 C
2. Tekanan darah : 180/100 mmHg
3. BB : 56 Kg
4. Nadi : 80x/menit
5. TB : 154 Cm
6. Pernafasan : 20x/menit
 7. Diagnosa medis :-
8. Persepsi pasien alasan masuk RS : Agar bisa cepat sembuh dan bisa melakukan
aktivitas seperti biasanya
9. Penyakit yang pernah dialami : Batuk, pilek, pusing, demam
10. Pernah Operasi : Tidak
11. Alergi : Tidak
12. Macam obat yang diminum sekarang : Bodrex
13. Berdasarkan resep dokter : Tidak
14. Kebiasaan merokok : Tidak
15. Minum alkohol : Tidak

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan 20x/mnt,irama : Teratur
2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak
4. Cuping hidung : Tidak
5. Auskultasi :wheezing : Tidak
6. Nadi : 80/mnt,irama : Teratur
7. Tekanan darah : 180/100mmHg
8. Ekstremitas : dingin : Tidak
9. Edema : Tidak
Leher : Tidak
10. Nyeri dada : Tidak

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makanan : 3x sehari
2. Jenis makanan : Nasi
3. Nafsu makan : Kurang
4. Disfagi : Tidak
5. Kondisi gigi : Lengkap
(jika tanggal masih sisa berapa? Atas....bawah...)
 6. Gigi palsu : Tidak
7. BB 56 kg TB 154 cm
8. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Ya, 1Kg
9. Hb - gr/dl Ht - % GD - mg/dl
10. Na - meq/l kalium - meq/l CL - meq/l
11. Kulit : Teraba Hangat
12. Dekubitus : Tidak
13. Masalah lain : Tidak ada
14. Turgor kulit : Baik
E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Minum 2000 cc/hr
2. Mukosa mulut : Normal
3. Kebiasaan BAK : 3-4 x/hr
4. Inkontinensia : Tidak
5. Retensio urin : Tidak
6. Hematuri : Tidak
7. Kebiasaan BAB 1x/hr,terakhir BAB tanggal 9 September 2021
8. Warna : Kuning ( biasa)
9. Konstipasi : Tidak diare : Tidak
10. Pakai oabat laksansia : Tidak

F. KEBUTUHAN DAN AKTIVITAS

Penilaian aktifitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan

Macam ADL 1 2 3 4 5
Makan /minum ✓
Mandi ✓
 Berpakaian ✓
BAK/BAB ✓
Pindah dari TT ✓
Berjalan
Naik tangga ✓
✓

6. Penggunaan alat bantu

TIDAK PERLU
Tongkat
Walker
Komodo
Kursi roda
Lain-lain

7. Indek KATZ (AKS) : (A,B,C,D,E,F,G)

Pengukuran pemenuhan kebutuhan dasar dengan Indek KATZ

Skor
Kebutuhan Dasar
0 1
Bathing ✓
Dressing ✓
Toileting ✓
Transferring ✓
Continence ✓
Feeding ✓

Keterangan :
a. Skor = 0 (tergantung), 1 (mandiri)
Total = 0 (tergantung), 6 (mandiri)
b. Indek KATZ :
A = Mandiri 6 akivitas

8. Kebiasaan olahraga : Jika hari selasa dan jumat mengikuti senam didesanya tiap sore
9. Merasa mudah lemas /lelah : Tidak
10. Bila melakukan aktivitas terjadi sesak nafas/sakit dada/pusing,dll : Terkadang merasa pusing
11. Kontraktur : Tidak
12. Atropi pada ekstermitas: Tidak
13. Footdrop : Tidak
14. Apakah pernah mengalami jatuh : Tidak
15. Kebiasaan tidur malam 8 jam tidur siang 2 jam
16. Perasaan setelah banguntidur,jelaskan : Pasien mengatakan perasaannya setelah tidur merasa
lebih rileks, enakan, namun terkadang merasa pusing dan berdenyut-denyut kepalanya
17. Obat tidur : Tidak

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama : Islam
2. Kegiatan beribadah sehari-hari : Sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian rutinan
3. Jelaskan : Pasien mengatakan bahwa kegiatan beribadah sehari harinya yaitu solat 5
waktu namun kadang juga mengikuti pengajian rutinan di desanya
4. Selama di RS kegiatan beribadah dilakukan

H. KOMUNIKASI
Berbicara : Lancar

I. POLA PERSEPSI (SENSORI)

1. Penglihatan : Baik ( Tidak pakai kacamata )
2. Pendengaran : Baik ( Tidak pakai alat bantu )
3. Penciuman : Baik
4. Pengecapan : Baik
5. Perabaan : Terasa

J. KOPING DAN TOLERANSI STRES

1. Jika merasa stres bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya : Pasien mengatakan
bahwa kebiasaan untuk mengatasi stress dengan tidur
2. Apakah anda merasa stres akhir-akhir ini : Tidak
 3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasinya : Pasien
mengatakan bahwa ketika stress perasaannya tidak karuan, kadang ingin marah dan cara
mengatasi nya yaitu dengan tidur
4. Yang menjadi dukungan jika stres : Keluarga
5. Hobi : Masak

K. MENTAL
1. Keadaan emosi : Baik
2. Memori : Baik
3. Skor minimal status : -
4. Kesimpulan : Keadaan mental klien baik
5. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh
(menyuruh jalan bolak-balik tanpa tujuan) : Tidak

L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. Jumlah penghasilan perbulan : -
3. Asuransi kesehatan ? : Tidak ada
4. Siapa yang membantu dalam pengobatan ? : Suaminya
5. Jumah anak laki-laki 2 jumlah anak perempuan 1
Cucu 3
6. Dirumah tinggal bersama : Anak perempuannya 1, mantu nya perempuan 1, dan cucunya
1
7. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : Anak perempuan dan mantunya

M. KEBIASAAN KEGIATAN DIRUMAH

PAGI SIANG SORE MALAM

Mencuci baju Tidur Siang Jika hari Menonton
Bersih-bersih Menonton selasa dan TV
rumah TV jumat pasien
Memasak mengikuti
 senam

Menyapu

1. Apakah pernah mengikuti kegiatan dikampung? : Pasien mengikuti senam dan rutinan
pengajian
2. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia? : Pasien tidak mengikuti kegiatan
kelompok lansia

N. KESAN PERAWAT TERHADAP PASIEN SECARA MENYELURUH

Saat dilakukan pengkajian pasien bisa diajak kerja sama, pasien mengikuti kegiatan senam
dan pengajian rutinan di desanya. Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki penyakit darah
tinggi, kepala pasien sering merasakan pusing terkadang juga sakit kepalaya ,rasanya
berdenyut-denyut, pusing nya hilang timbul, dengan skala 4. Wajah pasien tampak lesu dan
gelisah.