KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
Jalan Praburangkasari Dasan Cermen Cakranegara Mataram
Telepon (0370) 631160 - 621383 Faximile (0370) 621383
Website : www.poltekkesmataram.comemail : admin@poltekkesmataram.ac.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Nomor Handphone : …………………………………………………………………..……

Adalah orang tua / wali dari mahasiswa :

Nama : …………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………………

Jurusan : …………………………………………………………………………

Alamat domisili saat ini : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya MENYETUJUI anak saya tersebut diatas
untuk mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN)/ Proses Belajar Mengajar
(PBM) / Ujian Praktik / Praktek LK / PKK baik di Lahan maupun di Kampus
Poltekkes Kemenkes Mataram di dalam daerah wilayah Nusa Tenggara Barat
dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan dalam rangka pencegahan
COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

……………………….., September 2021

Orang Tua / Wali Mahasiswa

*Coret yang tidak perlu (______________________)