BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Jiwa dan fungsi luhur adalah blok empat belas pada semester
V dari sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Salah satu strategi pembelajaran
sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) ini adalah Problem Based Learning
(PBL). Tutorial merupakan pengimplementasian dari metode Problem Based Learning
(PBL). Dalam tutorial mahasiswa dibagi dalam kelompok-kelompok kecil dan setiap
kelompok dibimbing oleh seorang tutor/dosen sebagai fasilitator untuk memecahkan
kasus yang ada.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D yaitu Ny. Hani
berusia 33 tahn datang kepuskesmas dengan keluhan kepala pusing, pungguang berat,
kedua telapak tangan dan kaki berkeringat dingin, tremor, palpitasi, muka panas, sakit
seperti rasa tertekan didada kiri, sesak nafas yang menetap, tidur terganggu, selera makan
menurun sejak 3 bulan yang lalu. Suaminya dipenjara karena tindak pidana korupsi sejak
5 bulan yang lalu, dan punya anak 4 orang dan semuanya sedang sekolah, sedangkan ny.
Hani seorang ibu rumah tangga.
Pada pemeriksaan fisik, dokter tidak menemukan penyakit yang bermakna,
seperti tekanan darahnya dalam batas normal, jantung dalam batas normal, dan paru-paru
tidak ditemukan tanda-tanda infeksi ataupun tanda-tanda alergi saluran nafas atau saluran
nafas bawah dan pemeriksaan darah tepi dalam batas normal. Dokter memberikan obat
analgetik, obat tidur dan vitamin nafsu makan.
Satu minggu kemudian, ny. Hani kembali dengan keluhan yang sama dengan
permintaan minta dirujuk ke RS umum. Selama pemeriksaaan lengkap di RS tidak
ditemukan alasan fisik yang memadai dalam menunjang keluha-keluhan tersebut. Ny.
Hani dirujuk ke RS jiwa.

Tutorial skenario D Page 1

1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan
pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Tutorial skenario D Page 2

 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : Mila Fadiya Bustan, dr.
Moderator : M. aiman
Sekretaris : Armiko bantara
Notulis : Maya zulaekha
Waktu : sesi 1:Senin , 03 Oktober 2016
Pukul: 08.00 – 10.00 WIB
Sesi 2: Rabu, 05 Oktober 2016
Pukul: 08.00 sampai selesai

Peraturan turorial :
1. Menonaktifkan ponsel atau dalam keadaan diam.
2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan pendapat dan pertanyaan yang relevan.
3. Izin saat akan keluar ruangan.
4. Dilarang makan dan minum.
5. Saling menghargai pendapat peserta lain dan tetap tenang serta tidak ribut.

Tutorial skenario D Page 3

2.2 Skenario Kasus
Ny. Hani berusia 33 tahn datang kepuskesmas dengan keluhan kepala
pusing, pungguang berat, kedua telapak tangan dan kaki berkeringat dingin, tremor,
palpitasi, muka panas, sakit seperti rasa tertekan didada kiri, sesak nafas yang menetap,
tidur terganggu, selera makan menurun sejak 3 bulan yang lalu. Suaminya dipenjara
karena tindak pidana korupsi sejak 5 bulan yang lalu, dan punya anak 4 orang dan
semuanya sedang sekolah, sedangkan ny. Hani seorang ibu rumah tangga.
Pada pemeriksaan fisik, dokter tidak menemukan penyakit yang bermakna,
seperti tekanan darahnya dalam batas normal, jantung dalam batas normal, dan paru-paru
tidak ditemukan tanda-tanda infeksi ataupun tanda-tanda alergi saluran nafas atau saluran
nafas bawah dan pemeriksaan darah tepi dalam batas normal. Dokter memberikan obat
analgetik, obat tidur dan vitamin nafsu makan.
Satu minggu kemudian, ny. Hani kembali dengan keluhan yang sama dengan
permintaan minta dirujuk ke RS umum. Selama pemeriksaaan lengkap di RS tidak
ditemukan alasan fisik yang memadai dalam menunjang keluha-keluhan tersebut. Ny.
Hani dirujuk ke RS jiwa.

2.3 Klarifikasi Istilah

Istilah Klarifikasi
1. Palpitasi Perasaan berdebar-debar atau denyut jantung yang
tidak teratur yang sifatnya subjektif.
2. Obat analgetik Obat yang meredakan nyeri tanpa menghilangkan
kesadaran.
3. tremor Gemetran atau menggigil yang involunter.
(Sumber : Dorlan. 2013)

Tutorial skenario D Page 4

 2.4 Identifikasi Masalah
1. Ny. Hani berusia 33 tahn datang kepuskesmas dengan keluhan kepala pusing,
pungguang berat, kedua telapak tangan dan kaki berkeringat dingin, tremor, palpitasi,
muka panas, sakit seperti rasa tertekan didada kiri, sesak nafas yang menetap, tidur
terganggu, selera makan menurun sejak 3 bulan yang lalu. Suaminya dipenjara ...ibu
ruma tangga.
2. Suaminya dipenjara karena tindak pidana korupsi sejak 5 bulan yang lalu, dan punya
anak 4 orang dan semuanya sedang sekolah, sedangkan ny. Hani seorang ibu rumah
tangga.
3. Pada pemeriksaan fisik, dokter tidak menemukan penyakit yang bermakna, seperti
tekanan darahnya dalam batas normal, jantung dalam batas normal, dan paru-paru
tidak ditemukan tanda-tanda infeksi ataupun tanda-tanda alergi saluran nafas atau
saluran nafas bawah dan pemeriksaan darah tepi dalam batas normal.
4. Dokter memberikan obat analgetik, obat tidur dan vitamin nafsu makan.
5. Satu minggu kemudian, ny. Hani kembali dengan keluhan yang sama dengan
permintaan minta dirujuk ke RS umum. Selama pemeriksaaan lengkap di RS tidak
ditemukan alasan fisik yang memadai dalam menunjang keluha-keluhan tersebut. Ny.
Hani dirujuk ke RS jiwa.

2.3 Analisis Masalah

1. Ny. Hani berusia 33 tahn datang kepuskesmas dengan keluhan kepala pusing,
pungguang berat, kedua telapak tangan dan kaki berkeringat dingin, tremor,
palpitasi, muka panas, sakit seperti rasa tertekan didada kiri, sesak nafas yang
menetap, tidur terganggu, selera makan menurun sejak 3 bulan yang lalu.
Suaminya dipenjara ...ibu ruma tangga.

a. Apa makna keluhan Ny. Hani sejak 3 bulan yang lalu?

Jawab :
Maknanya Ny. Hani kemungkinan mengalami gangguan somatik.

b. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan kasus?

Jawab :

Tutorial skenario D Page 5

 Keluhan-keluhan diatas seperti nyeri pada ulu hati, mual, nyeri kepala
seperti ditekan, punggung pegal-pegal, sesak napas, tidur terganggu merupakan
gejala dari gangguan somatisasi yang mana didapatkan angka prevalensi wanita
lebih banyak dari laki-laki dengan perbandingan 5:1.
Sedangkan untuk umur, gangguan ini dimulai sebelum usia 30 tahun,
dan paling sering dimulai selamamasa remaja seseorang. Jadi untuk keluhan Ny.
hani ini sesuai atau berhubungan dengan jenis kelamin yaitu lebih sering pada
permpuan. Dan untuk umur Ny. hani tidak terlalu berhubungan.
(Saddock.2010)

c. Bagaimana neuroanatomi pada kasus?

Jawab :
Neuroanatomi yang terlibat adalah:

Talamus adalah bagian dari otak yang bertanggung jawab untuk mendeteksi
dan menyampaikan informasi dari indera kita, seperti bau dan penglihatan.
Talamus ini terletak dalam batang otak, dan merupakan bagian dari jalur
informasi ke dalam otak, yang merupakan bagian dari otak yang bertanggung
jawab untuk berpikir dan gerakan (Snell, R. S., 2006).

 Hipotalamus
Hipotalamus adalah bagian penting dari sistem limbik yang bertanggung
jawab untuk memproduksi beberapa pembawa pesan kimiawi, yang disebut
hormon. Hormon-hormon ini mengontrol kadar air dalam tubuh, siklus tidur,
suhu tubuh, dan asupan makanan. Hipotalamus terletak di bawah talamus (Snell,
R. S., 2012).

Tutorial skenario D Page 6

  Girus singulata
Girus singulata berfungsi sebagai jalur yang mentransmisikan pesan antara
bagian dalam dan luar dari sistem limbik (Guyton and Hall, 2014).

 Amigdala dan Hipokampus

Amigdala adalah salah satu dari dua kelompok berbentuk almond sel-sel
saraf pada temporal (sisi) lobus dari otak besar. Kedua amigdala bertanggung
jawab untuk mempersiapkan tubuh untuk situasi darurat, seperti sedang ‘kaget’,
dan untuk menyimpan kenangan peristiwa untuk pengenalan masa depan.
Amigdala membantu dalam pengembangan kenangan, terutama yang berkaitan
dengan peristiwa emosional dan keadaan darurat. Amigdala ini juga terlibat
secara khusus dengan perkembangan emosi rasa takut, dan dapat menjadi
penyebab ekspresi ekstrim ketakutan, seperti dalam kasus panik. Selain itu,
amygdalae memainkan peran utama dalam kesenangan dan gairah seksual, dan
dapat bervariasi dalam ukuran tergantung pada aktivitas seksual dan
kematangan individu (Guyton and Hall, 2014).
Hipokampus adalah bagian lain dari lobus temporal yang bertanggung
jawab untuk mengubah kenangan jangka pendek ke memori jangka panjang
disebut. Hipokampus ini diperkirakan bekerja dengan amigdala untuk
penyimpanan memori, dan kerusakan pada hipokampus dapat menyebabkan
amnesia (hilang ingatan) (Guyton and Hall, 2014).
Ganglia basal
Ganglia basal adalah kumpulan badan sel saraf yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinasikan gerakan otot dalam postur tubuh. Secara khusus,
ganglia basal membantu untuk memblokir gerakan yang tidak diinginkan dari
terjadi, dan langsung terhubung dengan otak untuk koordinasi (Guyton and Hall,
2014).

d. Bagaimana patofisiologi keluhan yang dialami Ny. Hani sejak 3 bulan yang lalu?
Jawab :

Tutorial skenario D Page 7

 Saat dalam keadaan stress maka tubuh akan mengaktivasi sistem syaraf
otonom dan HPA axis untuk membantu tubuh dalam menangani stress yang
datang. Sistem syaraf otonom membantu melalui peningkatan sistem syaraf
simpatis dan parasimpatis, sedangkan HPA axis (CRH – ACTH – Cortisol)
membantu melalui perangsangan sekresi kortisol pada medulla adrenal. Stress
berlebihan yang lama tak di tangani dapat menyebabkan mekanisme tubuh dalam
menghadapi stress menjadi terganggu dan menyebabkan masalah masalah pada
tubuh (Yvonne - 2009).

Pada stres yang berlebihan dapat terjadi peningkatan sistem syaraf otonom
sehingga akan menyebabkan reaksi berlebihan terhadap rangsangan dari simpatis
maupun parasimpatis.untuk rangsangan simpatis (norepinefrine dan epinefrine)
akan menyebabkan peningkatan kerja jantung, peningkatan metabolisme,
peningkatan pengeluaran panas hasil metabolisme melalui keringat. Sedangkan
untuk parasimpatis dapat menyebabkan bronko-kontriksi yang jika berlebihan
dapat menyebabkan sesak nafas, dan juga dapat menyebabkan tremor.
(Sheerwood, 2014)

Jika dikaitkan dengan kasus, stress yang diderita Ny. Hani sudah
berlebihan sehingga tidak dapat dikontrol oleh tubuhnya sehingga terjadi
peningkatan syaraf otonom yang menyebabkan keluhan keluhan seperti; palpitasi,
berkeringat dingin, tremor, sesak nafas, nyeri dada, dan pusing, yang disebebkan
rangsangan berlebihan yang diterima akibat peningkatan simpatis dan
parasimpatis.

e. Apa kemungkinan penyakit dengan keluhan yang dirasakan ny. Hani?

Jawab :

1. Tidur terganggu
- Kelelahan, ansietas, stres, depresi
- kondisi dengan beban ansietas dan tegangan yang berlebihan
- kondisi-kondisi depresi
- penyalahgunaan alkohol, kopi, obat perangsang
2. sesak napas

Tutorial skenario D Page 8

 - asma bronkhial, syok kardiogenik

- stress  metabolisme meningkat  kebutuhan O2 meningkat  sesak

napas

3. sakit kepala, pusing

- stres  vaskularisasi meningkat  sakit kepala & pusing

4. mual, nyeri ulu hati

- stress  peningkatan sekresi asam lambung  mual & nyeri ulu hati

(Guyton. 2012)

2. Suaminya dipenjara karena tindak pidana korupsi sejak 5 bulan yang lalu, dan
punya anak 4 orang dan semuanya sedang sekolah, sedangkan ny. Hani seorang
ibu rumah tangga.
a. Bagaimana hubungan suami ny. Hani dipenjara sejak 5 bulan yang lalu dan
punya 4 orang anak yang masih sekolah, sedangkan ny. Hani seorang IRT
dengan keluhan yang dialaminya sekarang?
Jawab:
Ada, suami masuk penjara 5 bulan yang lalu, punya 4 orang anak yang masih
sekolah dan Ny Hani seorang IRT adalah merupakan faktor pencetus stress atau
stressor psikososial. Stress berkepanjangan akan menimbulkan gejala somatik
seperti yang dialami Ny. Hani, dimana stressor telah melampaui kemampuan
tubuh untuk mengatasinya. Selain itu, menegakan diagnosis Aksis IV: Stressor
Psikososial (Suami dipenjara, dan beban.hidup 4 anak yang masih bersekolah)
(Maslim, 2013). Perubahan kehidupan dalam satu tahun meningkatkan insidensi
gangguan somatoform (Sadock. 2013).

b. Apa saja jenis-jenis stresor?

Jawab :
Macam-macam stressor menurut PPDGJ-III dan DSM-V

1. Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

2. Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Tutorial skenario D Page 9

 3. Masalah pendidikan
4. Masalah pekerjaan
5. Masalah perumahan
6. Masalah ekonomi
7. Masalah akses ke pelayanan kesehatan
8. Masalah berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal
9. Masalah psikososial dan lingkungan lain
(Sumber: Maslim. 2013).

Sintesis:
Berdasarkan penyebabnya stressor dibagi menjadi 3 kategori yaitu:
 Stressor fisik
Stressor yang berasal dari luar individu, seperti suara, olusi, radiasi,
suhu udara, makanan, zat kimia, trauma, dan latihan fisik yang
terpaksa.
 Stressor psikologis
Sumber stress berasal dari tekanan dari dalam diri individu yang
bersifat negative seperti frustasi, kecemasan (anxiety), rasa bersalah,
khawatir berlebihan, marah, benci, sedih, cemburu, rasa kasihan pada
diri sendiri, serta rasa rendah diri.
 Stressor social
Stressor yang bersifat traumatik yang tak dapat dihindari seperto
kehilangan otrang yang dicintain, kehilangan pekerjaan, pensiun,
perceraian, masalah keuangan.
(Maslim, R. 2013).

3. Pada pemeriksaan fisik, dokter tidak menemukan penyakit yang bermakna,

seperti tekanan darahnya dalam batas normal, jantung dalam batas normal,
dan paru-paru tidak ditemukan tanda-tanda infeksi ataupun tanda-tanda

Tutorial skenario D Page 10

 alergi saluran nafas atau saluran nafas bawah dan pemeriksaan darah tepi
dalam batas normal.

a. Apa makna dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan darah tepi yang normal
dengan keluhan yang dialaminya?
Jawab :
Tidak ada diagnosis pada aksis III. Keluhan yang dialami merupakan
gangguan somatisasi. Gangguan somatisasi ditandai dengan banyak gejala
somatic yang tidak dapat dijelaskan dengan adekuat berdasarkan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan laboratorium ( Sadock, Benjamin.2013).

Sintesis :

Ciri utama gangguan somatoform adalah adanya keluhan-keluhan

gejala fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan pemeriksaan
medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga sudah
dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukan kelainan yang mendasari
keluhannya.
Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas
kemungkinan kaitan antara keluhanfisiknya dengan problem atau konflik
dalam kehidupan yang dialaminya, bahkan meskipun didapatkan gejala
anxietas dan depresi.
Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai
kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya menimbulkan frustasi dan
kekecewaan pada kedua belah pihak (Maslim,R. 2013).

4. Dokter memberikan obat analgetik, obat tidur dan vitamin nafsu makan.

Tutorial skenario D Page 11

 a. Mengapa dokter memberikan ny. Hani obat analgesik, obat tidur dan vitamin
nafsu makan?
Jawab :

1. Analgetic diindikasikan untuk menghilangkan rasa nyeri dari ringan sampai

sedang dalam kondisi akut dan kronik, termasuk nyeri karena trauma, nyeri
sendi, nyeri otot, sakit sehabis operasi dan melahirkan, nyeri sewaktu haid,
sakit kepala dan sakit gigi (Katzung, 2007).
2. Obat tidur dalam kasus ini digunakan untuk mengatasi keluhan sulit tidur Ny.
Hani.

3. Vitamin nafsu makan diberikan dokter untuk membantu mengatasi nafsu

makan Ny. Hani yang berkurang.

Pada dasarnya obat-obat yang diberikan dokter untuk mengatasi

simptom dari penyakit yang dialami Ny.Hani yang tujuannya memperingan
keluhan dan tidak menjadi bertambah parah yang akhirnya dapat berdampak
pada penyakit fisik pada Ny.Hani.

5. Satu minggu kemudian, ny. Hani kembali dengan keluhan yang sama dengan
permintaan minta dirujuk ke RS umum. Selama pemeriksaaan lengkap di RS
tidak ditemukan alasan fisik yang memadai dalam menunjang keluha-keluhan
tersebut Ny. Hani dirujuk ke RS jiwa.

a. Apa makna satu minggu kemudian, Ny. Hani kembali ke dokter dengan
keluhan yang samadan minta di rujuk ke RS. Umum?
Jawab :
Permintaan di rujuk ke RS Umum adalah kemauan dari Ny.Hani sendiri.
Salah satu ciri gangguan somatisasi yaitu permintaan adanya perilaku mencari
pertolongan medis yang berlebihan. Dokter juga memberikan obat hanya untuk
mengatasi gejala simptomatik saja sehingga keluhan yang dirasakan Ny.Hani
masih dirasakan. Oleh karena itu, Ny. Hani minta di rujuk ke RS umum dengan
peralatan medis yang lebih lengkap.

b. Mengapa dokter merujuk ny. Hani ke RS. Jiwa?

Tutorial skenario D Page 12

 Jawab :
Dokter menduga keluhan bukan berasal dari penyakit fisik karena
didapatkan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan darah tepi normal,
melainkan keluhan berasal dari gangguan psikiatri (kejiwaan)karena stressor
psikososial yg dialami Ny. Hani. Dokter merujuk Ny. Hani ke RSJ agar
mendapat penanganan lebih lanjut seperti psikoterapi dan mengobati penyebab
dari keluhan yang dialami ny. Hani (maslim. 2013).

c. Apa definisi gangguan somatoform?

Jawab :
Istilah somatoform berasal dari bahasa Yunani soma artinya tubuh,
gangguan somatoform adalah kelompok penyakit yang luas dan memiliki tanda
serta gejala yang berkaitan dengan tubuh sebagai komponen utama. Gangguan
ini mencakup interaksi pikiran-tubuh, dengan cara yang masih belum diketahui,
otak mengirimkan sinyal yang memengaruhi kesadaran pasien dan menunjukan
adanya masalah serius didalam tubuh (sadock. 2014).

d. Apa saja jenis-jenis gangguan somatoform?

Jawab :
F45 Gangguan Somatoform :

Menurut PPDGJ-III dan DSM-V

 Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang
berulang-ulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medik, meskipun
berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga sudah dijelaskan oleh dokternya
bahwa tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar keluhannya.

Penderita juga menyangkal dan menolaj untuk membahas kemungkinan kaitan

antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang
dialaminya, bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala ansietas dan depresi.

 Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai

kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya menimbulkan frustasi dan
kekecewaan pada kedua belah pihak.

F45.0 Gangguan Somatisasi

Tutorial skenario D Page 13

 Pedoman Diagnostik

 Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:

a) Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak
dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung
sedikitnya 2 tahun;
b) Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa
tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya;
c) Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang
berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.

F45.1 Gangguan Somatofrom Tak Terinci

Pedoman Diagnostik

 Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap, akan tetapi

gambaran klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak
terpenuhi;
 Kemungkinan ada ataupun tidak faktor penyebab psikologis belum jelas, akan
tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dari keluhan-keluhannya.

F45.2 Gangguan Hipokondrik

Pedoman Diagnostik

 Untuk diagnosis pasti, kedua hal ini harus ada:

a) Keyakinan yang menetap adanya sekurang-kurangnya satu penyakit fisik yang
serius yang melandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang
berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun
adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan
bentuk penampakan fisiknya (tidak sampai waham);
b) Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter
bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi
keluhan-keluhannya.

F45.3 Disfungsi Otonomik Somatoform

Tutorial skenario D Page 14

 Pedoman Diagnostik
 Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:
a) Adanya gejala-gejala bangkkitan otonomik, seperti palpitasi, berkeringat,
tremor, muka panas/”flushing”, yang menetap dan mengganggu;
b) Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (gejala
tidak khas);
c) Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan adanya
gangguan yang serius (sering tidak begitu khas) dari sistem atau organ
tertentu, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksan-pemeriksaan berulang,
maupun penjelasan-penjelasan dari para dokter;
d) Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada struktur/fungsi dari
sistem atau organ yang dimaksud.

Karakter kelima

F45.30 = Jantung dan sistem kardiovaskular

F45.31 = Saluran pencernaan bagian atas

F45.32 = Saluran pencernaan bagian bawah

F45.33 = Sistem pernapasan

F45.34 = Sistem genito-urinaria

F45.38 = Sistem atau organ lainnya

F45.4 Gangguan Nyeri Somatoform Menetap

Pedoman Diagnostik

 Keluhan utama adalah nyeri berat, menyiksa dan menetap, yang tidak dapat
dijelaskan sepenuhnya atas dasar proses fisiologik maupun adanya gangguan
fisik.
 Nyeri timbul dalam hubungan dengan adanya konflik emosional atau problem
psikososial yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam
mempengaruhi terjadinya gangguan tersebut.
 Dampaknya adalah meningkatnya perhatian dan dukungan, baik personal
maupun medis, untuk yang bersangkutan.

Tutorial skenario D Page 15

 F45.8 Gangguan Somatoform Lainnya

Pedoman Diagnostik

 Pada gangguan ini keluhan-keluhannya tidak melalui sistem saraf otonom, dan
terbatas secara spesifik pada bagain tubuh atau sistem tertentu. Ini sangat
berbeda dengan gangguan somatisasi (F45.0) dan gangguan somatoforrm tak
terinci (F45.1) yang menunjukkan keluhan yang banyak dan berganti-berganti.
 Tidak ada kaitan dengan adanya kerusakan jaringan.
 Gangguan-gangguan berikut juga dimasukkam dalam kelompok ini;
a) “globus hystericus” (perasaan ada benjolan di kerong-kongan yang
menyebabkan disfagia) dan bentuk disfagia lainnya
b) Tortikolis psikogenik, dan gangguan spasmodik lainnya (kecuali sindrom
Tourette);
c) Pruritus psikogenik;
d) Dismenore psikogenik;
e) “Teeth grinding”

F45.9 Gangguan Somatoform YTT

(Sumber : Maslim. 2013)

6. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ?

Jawab :
Menurut PPDGJ III, diagnosis pasti dari gangguan somatisasi memerlukan semua
hal berikut:
 Adanya banyak keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat
dijelaskan atas adanya dasar kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya
2 tahun.
 Tidak mau menerima nasihat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak
ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan kelainan-kelainannya.
 Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang
berkaitan dengan keluhan keluhan nya dan dampak dari perilakunya

Tutorial skenario D Page 16

 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan Somatisasi

A. Riwayat banyak keluhan fisik dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi
selama suatu periode beberapa tahun dan menyebabkan pencarian terapi atau
hendaya fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain yg signifikan.
B. Masing-masing kriteria berikut ini harus dipenuhi, dengan setiap gejala terjadi
pada waktu kapanpun selama perjalanan gangguan:
1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berkaitan dengan sedikitnya empat
tempat atau fungsi yg berbeda (cth., kepala, abdomen, punggung, sendi,
ekstremitas, dada, rektum, selama menstruasi, selama berhubungan
seksual, atau selama berkemih).
2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sedikitnya dua gejala gastrointestinal
selain nyeri (cth., mual, kembung, muntah selain selama hamil, diare, atau
intoleransi terhadap beberapa makanan yang berbeda)
3. Satu gejala seksual: riwayat sedikitnya satu gejala seksual atau reproduksi
selain nyeri (cth., ketidakpedulian terhadap seks, disfungsi ereksi atau
ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan,
muntah sepanjang hamil)
4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sedikitnya satu gejala atau defisit
yg mengesankan keadaan neurologis tidak terbatas pada nyeri (gejala
konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau
kelemahan lokal, kesulitan menelas atau benjolan di tenggorok, afonia,
retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi raba atau nyeri, penglihatan
ganda, buta, tuli, kejang, gejala disosiatif seperti amnesia, atau hilang
kesadaran selain pingsan).
C. Baik 1 atau 2:
1. Setelah penelitian yang sesuai, setiap gejala kriteria B tidak dapat
dijelaskan secara utuh dengan keadaan medis umum yang diketahui atau
efek langsung suatu zat (cth., penyalahgunaan obat, pengobatan)
2. Jika trdpt keadaan medis umum, keluhan fisik, atau hendaya sosial atau
pekerjaan yang diakibatkan jauh melebihi yang diperkirakan dari
anamnesis, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium
D. Gejala dihasilkan tanpa disengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan
buatan atau malingering) (Sadock : 2013).

Tutorial skenario D Page 17

 7. Bagaimana deferintial diagnosis pada kasus?
Jawab :

1. Gangguan somatisasi (ditandai dengan adanya banyak keluhan fisik yang

mengenai banyak sistem organ).
2. Gangguan konversi, terbatas dengan satu atau dua keluhan neurologis saja.
3. Hipokondriasis, ditandai dengan lebih sedikit fokus gejala daripada keyakinan
yang salah atau persepsi pasien bahwa mereka memiliki suatu penyakit spesifik.
4. Gangguan nyeri, ditandai dengan gejala nyeri yang hanya disebabkan atau
secara signifikan diperberat faktor psikologis (Saddock, 2010).

8. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus?

Jawab :
EKG = Untuk menyingkirkan deferintial diagnosis penyakit kardiologi.

9. Bagaimana working diagnosis pada kasus?

Jawab :
Diagnosis menggunakan multiaksial :
 Aksis I : F.45.0 Ganguan Somatisasi
 Aksis II : F. 60.6 Gangguan Kepribadian Cemas
 Aksis III : tidak ada diagnosis
 Aksis IV :
o Masalah dengan “ Primary support group”(keluarga)
o Masalah ekonomi
 Aksis V : GAF Scale 60 – 51
Moderate Symptoms
(sumber: Maslim. 2013)

Tutorial skenario D Page 18

 10. Bagaimana etiologi pada kasus?
Jawab :
Penyebab gangguan somatisasi belum diketahui dengan pasti tetapi Banyak teori
telah diajukan untuk menjelaskan penyebab somatisasi yaitu:
1. Neorologis
Pengaturan sistem saraf pusat yang abnormal untuk informasi sensorik yang
masuk menyebabkan gangguan pada pemrosesan atensional.
2. Psikodinamak
Somatisasi merupakan suatu mekanisme pertahanan.
3. Perilaku
Somatisasi merupakan suatu perilaku yang dipelajari sehingga pendorong-
pendorong lingkungan melestarikan perilaku sakit yang abnormal.

4. Sosiokultural
Cara-cara “benar” menghadapi emosi dan perasaan-perasaan ditetapkan oleh
budaya.

Teori-teori ini satu sama lain tidak eksklusif, dan kemungkinan somatisasi
merupakan suatu fenomena komplek dengan banyak faktor resiko yang memainkan
penyebabnya. Pada seorang pasien tertentu, tiga kesatuan atau kelompok faktor
berikut dapat ditemukan:

a. Faktor predisposisi
Termasuk karakteristik biologi, perkembangan, kepribadian, dan
sosiokultural pasien. Teori bahwa soamtisasi disebabkan oleh pengaturan
sistem saraf pusat yang abnormal untuk informasi sensorik yang masuk
(inhibisi kortikufugal).
b. Faktor pencetus
Termasuk peristiwa-peristiwa kehidupan yang menimbulkan stres (misal:
penyakit) dan konflik antar pribadi.
c. Faktor penunjang
Termasuk interaksi-interaksi antar pasien, keluarga dan dokter dan sistem
sosial. Keuntungan finansial dan bentuk-bentuk lain keuntungan sekunder
memperkuat somatisasi, demikian pula faktor-faktor iantrogenik seperti

Tutorial skenario D Page 19

 pengujian yang tidak perlu, efek samping obat, dan komplikasi pemeriksaan
pemeriksaan invasif.
(Sadock, B.J,. 2010)

11. Bagaimana epidemiologi pada kasus?

Jawab :
Gangguan somatoform ini sering terjadi pada perempuan dari pada laki-
laki dengan perbandingan 5:1. Sedangkan untuk umur, gangguan ini dimulai
sebelum usia 30 tahun, dan paling sering dimulai selamamasa remaja seseorang.
Dan prevalensi seumur hidup gangguan somatisasi dalam populasi umum 0,1-0,2
persen walaupun beberapa kelompokriset yakin bahwa angka sebenarnya dapat
melebihi 0,5 persen (Sadock : 2010).

12. Bagaimana tatalaksana pada kasus?

Jawab :
1. Non-farmakologis
a. Terapi kognitif perilaku (pendekatan behavioral)
Mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan
perilaku, mengenali gejala somatic secara langsung.
Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi
dan biofeedback.
b. Terapi suportif
Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang
ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal
dalam fungsi social dan pekerjaannya.
c. Psikoterapi yang berorientasi pada Tilikan
Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah
sadar, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien
(Sylvia D. Elvira, 2013).

Tutorial skenario D Page 20

 Psikofarmaka:

Golongan Benzodiazepin

Inhibisi Aktivitas berlebihan diotak terutama GABA

Diazepam Oral : 2-3 x 2-5 mg/hari

Injeksi : 5-10 mg
Chrordiazepox 2-3 x 5-10mg/hari
ide
Lorazepam 2-3 x 1 mg/hari
Clobazam 2-3 x 10 mg/hari
Bromazepam 3 x 1,5 mg/hari
Aprazolam 3 x 0,25 – 0,5 mg/hari

Anti depresan:

Golongan SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) :Kerjanya

Menghambat reuptake dari serotonin (Katzung, Bertram G. 2013)

13. Bagaimana komplikasi pada kasus?

Jawab :
Skizofrenia
Depresi berat
Bunuh diri
(Sadock.2013)

14. Bagaimana prognosis pada kasus?

Jawab :
Umumnya per prognosis baik dapat ditangani secara sempurna. Kematian
pada kasus ini lebih di sebabkan karena adanya upaya bunuh diri pada pasien
pasien depresi berat pasien (Sylvia D. Elvira, 2013).
Dubia ad Bonam

15. Bagaimana KDU pada kasus?

Jawab :

Tutorial skenario D Page 21

 4. A
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan
penatalaksanaan penyakit tersebut dengan secara mandiri dengan tuntas
(Konsil Kedokteran Indonesia. 2012)

16. Bagaimana NNI pada kasus?

Jawab :
"Allah-lah yang telah menurunkan ketenangan jiwa di dalam hati orang-orang
mukmin, supaya keimanan mereka bertambah disamping keimanan mereka
yang sudah ada"
( QS. A1 Fath (48): 4)

2.4 kesimpulan

Tutorial skenario D Page 22

 Ny. Hani 33 tahun, mengalami kepala pusing, punngung berat, ke 2 telapak tangan
dan kaki berkeringat dingin, tremor, palpitasi, muka panas, nyeri dada kiri, sesak
napas, tidur terganggu, selera makan menurun, akibat disfungsi otonomi somatoform
dengan gangguan kepribadian cemas, stressor psikososial dan GAF SCALE 60-55.

2.5 Kerangka konsep

Ny. Hani 33 tahun Suaminya dipenjara

4 anak sekolah
(IRT) 5 bulan
semua

Stressor meningkat

CRH

ACTH Saraf otonom

Cortisol Parasimpatis

Simpatis ( epinefrin Meningkat

& norepinefrin)

Nafsu makan
Sesak nafas

 Palpitasi
 Berkeringat dingin
 Nyeri dada
 tremor

Tutorial skenario D Page 23

 DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati,

dkk.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Elvira, Sylvia D & Gitayanti Hadisukanto. 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua.
Jakarta: FK UI .

Guyton &. Hall. 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 11. Jakarta: EGC

Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. 2013. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku
Psikiatri Klinis Jilid Satu. Jakarta. Binarupa Aksara.

Katzung, Bertram G. 2013. Farmakologi Dasar dan Klinik edisi pertama. Jakarta :
Salemba Medika

Konsil Kedokteran Indonesia.2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta:

Konsil Kedokteran Indonesia.

Maslim, Rusdi. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan
DSM-5. Jakarta: Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.

Rochman , Noor. 2003. Peranan Kepribadian Dan Stres Kehidupan Terhadap

Gangguan Somatisasi, Universitas Gadjah Mada, JURNAL PSIKOLOGI No. 1,
36 – 56
Sadock, Benjamin. 2013. Kaplan& Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis, Ed.2. Jakarta:
EGC

Sadock, Benjamin. 2010. Kaplan& Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis, Ed.2. Jakarta:
EGC

Sherwood, L.2014. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi VI.Jakarta : EGC.
Snell, R. S., 2012. Anatomi Klinik. Ed. 6. Jakarta: EGC
Yvonne M. Ulrich-Lai.2009 Neural Regulation of Endocrine and Autonomic Stress
Responses. www.ncbi.nlm.nih.gov. diakses pada 4 oktober 2016.

Tutorial skenario D Page 24