FORMULIR PELACAKAN

KASUS MALNUTRISI PADA ANAK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
PUSKESMAS : Cijangkar
BULAN : April
TAHUN : 2021

1. Identitas Umum
a. Nama balita : Mika Maulidia
b. Alamat : Kp. Cipeueut 1/8 Wangunreja, Nyalindung, Kab. Sukabumi
c. Tanggal lahir : 18 Oktober 2020
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Anak Ke : 4 Dari 4 Bersaudara
f. Berat Badan : 4.6 Kg
g. Tinggi Badan : 60 Cm
h. Nama ibu : Omat Rohayati
i. Pendidikan ibu : SD
j. Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga (IRT)
k. Nama Ayah : Undin Hermawan
l. Pendidikan Ayah : SMA
m. Pekerjaan Ayah : Buruh Harian Lepas
n. Pendapatan Orang Tua (ayah/ibu/ keduanya) : < Rp.4.000.000,00
o. Gakin /Non Gakin (Ditandai dengan kepemilikan PBI)*: Non Gakin
*Bila termasuk dalam golongan gakin namun tidak memiliki PBI segera koordinasi dengan
desa setempat
2. Riwayat Kehamilan
a. G….P…A…
b. Lila Ibu : Tidak KEK
c. HB Ibu : Anemia
d. Penyakit ibu selama kehamilan : -
e.
3. Riwayat Kelahiran
a. BB Lahir : 2.5 Kg
b. PB Lahir : 46 Cm
c. Penolong persalinan : Lolos
d. Tempat persalinan : Dalam Perjalanan
e. IMD : Tidak
f. ASI Eksklusif : Tidak
g. Usia Diberi MP ASI : 5 Bulan 26 Hari
h. Status Imunisasi : Tidak Lengkap (Hanya DPT 1)
i. Apakah anak rutin ke posyandu : tidak (lampirkan fc KMS)
j. Bagaimana Pola Makan anak : ASI tidak lancar
4. Riwayat Penyakit Anak
a. Penyakit Penyerta Sekarang : ASD Sekundum L-R Shunt, TR Moderate, PH
b. Sebutkan penyakit yang pernah di derita dari lahir hingga sekarang :
1. ……………………………..
2. ……………………………
 3. …………………………….
4. ……………………………

Daftar penyakit /Keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

- Diare kronik (lebih dari 2 - Kelainan anatomi daerah mulut
minggu) yang menyebabkan kesulitan
- (Tersangka) penyakit Jantung makan (misal bibir sumbing)
Bawaan - Trauma
- (Tersangka) Infeksi Human - Kelainan Metabolic Bawaan
Immunodeficiency Virus (HIV) (Inborn error metabolism)
- (Tersangka) Kanker - Retardasi Mental
- Penyakit Hati Kronik - Keterlambatan Perkembangan
- Penyakit Ginjal Kronik - Rencana/Paska operasi mayot
- TB Paru (Misal Laparatomi, Torakotomi)
- Luka Bakar Luas - Terpasang stoma
- Lain lain berdasarkan
pertimbangan dokter

5. Pola Konsumsi

Konsumsi ASI masih diberikan dibantu dengan susu formula dari Rumah Sakit terkait dengan
penyakitnya, namun dikeluhkan ASI Ibu kurang. Pada usia 5 Bulan, ibu Bayi memberikan MP-ASI
berkaitan dengan ibu bayi takut bayinyalapar karna konsumsi ASI hanya sedikit.

6. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan

 Tanggal Pengukuran : 13 April 2021

 BB = 4.1 kg
 TB = 59 cm
 BB/U = Underweigt, TB/U = Pendek, BB/TB = Gizi Buruk

7. Penanganan yang sudah di lakukan puskesmas

1. Konseling : Sudah pernah

Dilakukan kunjungan dan validasi oleh bidan dan ahli gizi serta memberikan konseling kepada
ibu bayi terkait gizi dan penyakitnya, kemudian dilakukan pemberian PMT-P seabanyak 60
bungkus primer untuk dikonsumsi setelah bayi 6 bulan.

Mengetahui Cijangkar, April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Cijangkar Tenaga Pelaksana Gizi

Hj. Lilis Sumiati, SST, SKM.,M.Keb Ali Akbar Karimulloh

NIP: 197101081990032001 NIP: 199711212020121002

LAMPIRAN