ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN POST OP
APPENDICTOMY DI RUANG PERAWATAN

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah II

Oleh :

NURMALA
14420211020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INONSIA
MAKASSAR
2021
 PENGKAJIAN
No Rm : 640506
Tgl. Peng : 30/08/2021
Tempat : Ruang Perawatan

I. DATA UMUM
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Tempat /tanggal lahir : Makassar, 16/08/1955
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Pns
Alamat : Jl. Pinus No.83, Romang Lompoa
Golongan darah :O
Umur : 66 Th
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
Lama bekerja :-
Ruangan : Ruang Perawatan
Telp :-
Sumber info :Istri

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka post op

appendectomy disertai rasa mual
2. Alasan masuk Rs : Nyeri perut kanan bawah lebih dari 1 minggu, nyeri
sempat hilang timbul dan semakin memberat, keluhan disertai mual dan
muntah
3. Riwayat penyakit
Provocative/palliative : Luka post op appendictomy
Quality : Seperti teriris
Region : Perut kanan bawah hingga belakang
Severity : Skala 6
Timing : Hilang timbul
4. Data medic
a. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktik
b. Diagnosa medic
 Saat masuk : Appendicitis
 Saat pengkajian : Post op appendicitis
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kanak kanak : Pasien pernah mengalami demam
Riwayat perawatan : Pasien pernah dirawat dengan dispepsia
Riwayat operasi : Pasien pernah dioperasi dengan penyakit BPH (Thn
2020
2. Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
3. Riwayat imunisasi : Pasien tidak mengingatnya

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Generasi 1 : Kakek dan nenek dari bapak dan ibu pasien telah meninggal
dunia karena penyakit degenerative dan factor usia
2. Generasi 2 : Ayah pasien adalah anak ke 3 dari 3 orang bersaudara dan telah
meninggal dunia. Ibu pasien adalah anak ke 1 dari 2 orang bersaudara yang
tidak diketahui usiannya dan telah meninggal dunia
3. Generasi 3 : Pasien adalah anak ke 2 dari 6 orang bersaudara yang berusia 65
tahun dan tinggal serumah dengan istrinya yang berusia 60 tahun, dan kedua
anaknya
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Dalam mengatasi masalah, pasien berdiskusi dengan istri dan
anaknya
2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya : Pasien berharap ceoat sembuh dan
dapat melakukan aktifitas sehari hari dengan normal
3. Factor stressor : Pasien merasa biasa saja karena pasien telah mengetahui
penyakitnya sejak lama dan sudah pernah merasakan operasi sebelumnya
4. Konsep diri : Pasien mengatakan selalu berusaha mematuhi perkataan atau
anjuran dari dokter dan perawat serta pada program pengobatan
5. Adaptasi : Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungannya
6. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien dan istri mengatakan hubungan
keluarga mereka baik baik saja
7. Hubungan dengan masyarakat : Pasien mengatakan memiliki hubungan yang
baik dengan masyarakat
8. Perhatian thd orang lain & lawan bicara : Pasien merespon dengan baik jika
diajak berbicara
9. Bahasa yang sering digunakan : Pasien berkomunikasi dengan berbahasa
indonesia
10. Keadaan lingkungan : Lingkungan disekitar pasien tampak bersih dan rapi
11. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : Pasien mengatakan melakukan shalat 5
waktu saat berada dirumah atau sebelum dirawat dirumah sakit
12. Keyakinan tentang kesehatan : Pasien mengatakan bahwa penyakit sudah
diatur oleh Allah SWT
VI. KEBUTUHAN DASAR ATAU POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
a. Sebelum MRS : pasien makan 2-3 kali sehari, makanan yang disukai
nasi, lauk, sayur, nafsu makan pasien baik
b. Setelah MRS : nafsu makan pasien menurun, pasien tidak menghabiskan
porsi makanannya, pasien hanya bisa makan bubur saja
2. Minum
a. Sebelum MRS : pola minum pasien teratur, pasien biasa minum 10 gelas
/hari
b. Setelah MRS : pola minum tidak teratur, pasien hanya dianjurkan
minum air putih
3. Tidur
a. Sebelum MRS : pasien mengatakan pola tidur teratur, pasien biasa tidur
6-7 jam/hari
b. Setelah MRS : pasien mengatakan sulit tidur setelah dioperasi
4. Eliminasi fekal/BAB
a. Sebelum MRS : BAB pasien lancar, pasien biasa bab 1-2 x/hari, feses
lunak dan berwarna kecoklatan, tidak menggunakan obat pencahar
 b. Setelah MRS : BAB pasien lancar, pasien bab 1x/hari, feses keras,
berwarna kecoklatan, tidak menggunakan obat pencahar
5. Eliminasi BAK
a. Sebelum MRS : BAK pasien lancar, berwarna kuning bening, berbau
khas
b. Setelah MRS : BAK pasien lancar, berwarna kuning pekat dan berbau
amis
6. Aktifitas dan latihan
a. Sebelum MRS : pasien sering melakukan kegiatan diluar rumah, dan
rajin melakukan olahraga setiap minggu
b. Setelah MRS : pasien hanya terbaring lemah ditempat tidur setelah
menjalani post op appendictomy
7. Personal hygiene : pasien biasa mandi 2x sehari, setelah dirs. Semua
kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Senin Tanggal : 30/08/2021 jam : 10.00
1. Keadaan umum
Kelemahan : Pasien tampak lemah dan meringis
Vital sign : TD (130/90 mmHg), N ( 101 x/m), S (36,9’C), P
(24x/m)
Tingkat kesadaran : Composmentis
Ciri-ciri tubuh : Anggota tubuh pasien lengkap, tidak ada cacat
2. Head to toe
a. Kulit dan intergumen
1) Inspeksi : kulit tampak berwarna coklat, kulit tampak kering, tidak
ada kerusakan pada kulit
2) Palpasi : tidak teraba adanya edema, kulit tampak hangat, turgor
kulit tidak buruk
b. Kepala dan rambut
1) Inspeksi : kepala klien berbentuk bulat, tidak ada lesi dikepala,
rambut berwarna kehitaman, wajah tampak lemas
2) Palpasi : tidak teraba adanya benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
c. Mata/penglihatan
1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva tampak anemis,
reflex pupil normal, gerakan bola mata normal
2) Palpasi : tidak ada peningkatan TIO
d. Hidung
1) Inspeksi : tampak simetris antara kiri dan kanan, tidak tampak
adanya luka, tidak terdapat lender pada jalan nafas
2) Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan
e. Telinga/pendengaran
 1) Inspeksi : : tampak simetris antara kiri dan kanan, tidak tampak
adanya luka, telinga tampak bersih, pasien dapat mendengar dengan
baik
2) Palpasi : tidak teraba adanya benjolan dan tidak ada nyeri tekan
f. Mulut & gigi
1) Inspeksi : bibir tampak kering, mulut tampak bersih, tida ada luka
dan sariawan, tidak ada carries.
g. Leher
1) Inspeksi : tidak ada pembengkakan, tidak ada peningkatan vena
jugular
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
h. Dada
1) Inspeksi : bentuk dada normal, ekspansi dada simetris kiri dan
kanan
2) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, pengembangan paru kiri dan
kanan simetris
3) Perkusi : terdengar bunyi sonor dikedua lapang paru
4) Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler pada kedua lapang paru
i. Abdomen
1) Inspeksi : bentuk perut simetris kiri dan kanan, tidak terdapat asites,
tampak terdapat luka post op appendectomy, tidak tampak adanya
pembengkakan, luka tampak kemerahan
2) Auskultasi : bising usus 13 x/menit
3) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan selain didaerah luka post op
4) Perkusi : terdapat bunyi timpany
j. Perineum & genitalia : tidak ada keluhan pada daerah genital, sehingga
tidak dilakukan pengkajian
k. Extremitas atas dan bawah : tampak terpasang infus pada tangan kiri,
pasien dapat bergerak dengan normal, kekuatan otot 5/5
3. Pemeriksaan diagnostic
a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 15.72 3.6 - 11.0 10’3 / uL
RBC 3.74 4.4 - 5.9 10’6 / uL
HGB 11.4 13.2 – 17.3 9 / dl
HCT 32.6 40.0 – 52.0 %
MCV 87.2 84.0 – 97.0 fL
MCH 30.5 Pg
28 – 34
PLT 302 150 – 450 1’3 / uL
RDW-SD 39.7 37.0 – 54.0 %
 RDW-CV 12.4 11.0 – 54.0 %
PDW 10.9 11.5 – 14.5 fL
MPV 10.7 9.0 – 13.0 fL

b. Pemeriksaan radiologi
Kesan :
1) Sugestif appendictular abcess
2) Organ organ intraabdomen lain terscan normal
4. Penatalaksanaan terapi
a. IVFD Rl 20 Tpm
b. Pct 1 gram / 8 jam / Iv
c. Ranitidine / 12 jam / Iv
d. Ondecentron 1 Amp / Iv
e. Amplodipine 5 mg 1 x 1 tab
f. Ketorolac 1 amp/ 8 jam/ iv

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Mengeluh nyeri tekan pada luka post 1. Kulit teraba hangat
op appendectomy 2. Tampak luka post op appendectomy
2. Skala nyeri 6 3. Pasien tampak lemah
3. Nafsu makan menurun 4. Pasien tampak meringis
4. Mengeluh sulit tidur 5. Ttv
a. TD : 130/90 mmHg
b. N : 101 x/m
c. P : 24 x/m
d. S : 36.9’C

ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Ds : Appendicitis
1) Mengeluh nyeri
2) Mengeluh sulit tidur
3) Nafsu makan menurun Peradangan jaringan
4) Skala nyeri 6

Do : Menghambat aliran limfe

1) Tampak meringis
 2) Frekuensi nadi meningkat (101 x/m)
3) Pola nafas berubah (24 x/m) Appendectomy Nyeri akut

Luka post op

Kerusakan jaringan

Nyeri akut

Factor risiko : Appendicitis

1) Tampak luka post op appendiictomy
2) Suhu tubuh 36,9’C
Peradangan jaringan
3) Teraba hangat

Resiko infeksi
Appendictomy

Luka post op

Luka insisi

Kerusakan jaringan

Resiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan factor resiko efek prosedur invasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
No.DX NO. DIAGNOSA Tujuan/K.H Intervensi & Rasional

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan selama

dengan agen pencedera fisik 1x24
ditandai dengan : berkurang dengan KH :
1) Mengeluh nyeri
2) Mengeluh sulit tidur
3) Nafsu makan menurun
4) Skala nyeri 6
5) Tampak meringis
6) Frekuensi nadi
meningkat (101 x/m)
7) Pola nafas berubah (24
x/m)
Manajemen nyeri :
jam diharapkan nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frek
1) Tidak mengeluh nyeri
nyeri
2) Tidak sulit tidur
3) Pola nafas dalam batas normal R/ berguna dalam pegawasan dan kem
4) Skala nyeri dalam batas normal
penyembuhan
5) Tidak tampak meringis
6) Frekuensi nadi dalam batas 2. Identifikasi skala nyeri
normal
R/ untuk mengidentifikasi skala nyeri
7) Pola nafas dalam batas normal
3. Berikan teknik non farmakologi nafas dalam u
mengurangi rasa nyeri
R/ menghilangkan ketegangan pada abdomen
4. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
R/ agar focus perhatian kembali dan meningk
relaksasi dan kemampuan koping
5. Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai an
dokter
R/ menghilangkan nyeri dari dalam tubuh

Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan selama Pencegahan infeksi :

berhubungan dengan 1x24 jam diharapkan tidak terjadi 1. Pantau tanda tanda vital
factor resiko efek prosedur infeksi dengan KH : R/ untuk mendeteksi dini terjadinya infeksi
invasi ditandai dengan : 1) Luka post op mongering 2. Pantau tanda tanda infeksi
1) Tampak luka post op 2) Suhu tubuh dalam batas normal R/ dugaan adanya infeksi terjadi
appendiictomy 3. Lakukan perawatan luka
2) Suhu tubuh 36,9’C R/ menurunkan resiko penyebaran infeksi
4. Edukasi pencegahan luka tekan
 R/ sebagai pengetahuan tentang kem
penyembuhan
5. Kolaborasi pemberian terapi jika perlu
R/ sebagai proses penyembuhan dari dalam tub

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

PUKUL IMPLEMENTASI EVALUA

Selasa 31/8/21 1. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi nyeri S:
09.00 H : nyeri pada daerah post op appendictomy 1. Ku lemah
2. Identifikasi skala nyeri 2. Pasien mengeluh
09.05 H : skala nyeri 6 3. Skala nyeri 3
3. Berikan teknik non farmakologi (nafas dalam) 4. Pasien mengataka
09.10 H : pasien melakukannya 5. Nafsu makan men
4. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri O:
09.15 H : pasien mengetahui penyebab dan pemicu nyeri 1. Nadi : 90 x/m
5. Pemberian obat analgetik 2. Pernapasan : 22 x
09.30 H : ketorolac apm/ 8 jam/ iv A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi skala n
2. Berikan teknik
(nafas dalam)
3. Pemberian obat an
Selasa 31/8/21
09.50 1. Pantau tanda tanda vital O :
H : Td (130/90 mmHg), N (101 x/m), 1. Luka post o
P (24 x/m), S (36,9’C) mengering
09.55 2. Pantau tanda tanda infeksi 2. Suhu 36,5’C
H : tidak ada tanda tanda infeksi A : Masalah teratasi
10.00 3. Lakukan perawatan luka P : Hentikan intervensi
H : luka tampak kering
10.010 4. Edukasi pencegahan luka tekan
H : pasien mapu memahami dan menerapkan
pencegahan luka tekan
10.20 5. Kolaborasi pemberian terapi
H : Pct 1 gram/ 8 jam/ iv