Modul Ikd1

MODUL PRAKTIKUM
ILMU KEPERAWATAN DASAR I (IKD 1)
TIM PENYUSUN:
Dr. dr. Susmiati, M.Biomed
Ns. Zifriyanthi Minanda Putri, M.Kep
Ns. Dewi Murni, M.Kep
Ns. Esthika Ariany Maisa, M.Kep
Ns. Ilfa Khairina, M.Kep
Ns. Yuanita Ananda, M.Kep
Ns. Sidaria, M.Kep
Ns. Muthmainnah, M.Kep
Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Andalas
Tahun Ajaran 2019/2020
Modul Praktikum Ilmu Keperawatan Dasar 1
Penulis:
Susmiati
Zifriyanthi Minanda Putri
Dewi Murni
Esthika Ariany Maisa
Ilfa Khairina
Yuanita Ananda
Sidaria
Muthmainnah
ISBN : 978-623-92035-3-5
Penerbit :
LPPM – Universitas Andalas
Gedung Rektorat Lantai 2 Kampus Unand Limau Manis Kampus Unand Limau Manis Kota
Padang Sumatera Barat Indonesia
Web: www. lppm.unand.ac.id

Telp. 0751-72645
Email: lppm.unand@gmail.com
Hak Cipta dilindungi Undang Undang.

Dilarang memperbanyak karya tulis ini dalam bentuk apapun dan dengan cara apapun tanpa ijin
tertulis dari penerbit
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan hikmat dan
kemampuan kepada penyusun dalam menyelesaikan pembuatan Buku “ Modul Praktikum Ilmu
Keperawatan Dasar I. Bahan ini adalah sekumpulan materi praktikum tentang Keperawatan
Dasar yang sengaja disusun untuk membantu dalam mencapai kompetensi mahasiswa dan tujuan
dari mata kuliah ini di dalam ruangan, baik bagi dosen dan terlebih bagi mahasiswa untuk lebih
mudah mendapatkan referensi buku tentang keperawatan dasar.
Bahan ini tidak hanya diambil dari satu sumber saja, melainkan dari berbagai sumber buku
yang dipadu secara teliti oleh penyusun sehingga dapat lebih mudah dipahami oleh mahasiswa
yang mengalami kesulitan dalam mencari bahan-bahan bacaan di kelas maupun di rumah
masing-masing.
Dengan ini, penyusun juga berharap agar dapat bermanfaat bagi mahasiswa selain dalam
memahami konsep-konsep yang berhubungan pengendalian infeksi dasar, proses pengkajian
keperawatan, pemeriksaan TTV, pemeriksaan penunjang, pemberian medikasi oral, parenteral,
topical dan suppositoria serta perawatan luka sederhana.
Akhir kata penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca sekalian untuk
perbaikan mata ajaran ini. Bersama ini kami ingatkan para pembaca untuk tidak memperbanyak
bahan pengajaran ini tanpa seizin penulis. Demikian untuk dimaklumi terima kasih.
Padang, Agustus 2019
Penulis
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar…………………………………………………………………………... i
Daftar Isi………………………………………………………………………………… ii
Bab I Pengendalian Infeksi Dasar (Hand Hygiene)………………………………… 1
Bab II Pengendalian Infeksi Dasar (APD)…………………………………………... 7
Bab III Pengendalian Resiko Pasien Jatuh……………………………………………. 19
Bab IV Pengkajian Keperawatan……………………………………………………… 30
Bab V Tanda-tanda Vital, Tingkat Kesadaran……………………………………….. 43
Bab VI Pemeriksaan Fisik…………………………………………………………….. 75
Bab VII Pemeriksaan Penunjang……………………………………………………… 102
Bab VIII Pemberian Medikasi Oral…………………………………………………….. 123
Bab IX Pemberian Medikasi IV………………………………………………………. 131
Bab X Pemberian Medikasi IM……………………………………………………… 138
Bab XI Pemberian Medikasi IC………………………………………………………. 145
Bab XII Pemberian Medikasi SC………………………………………………………. 152
Bab XIII Pemberian Medikasi Topikal…………………………………………………. 158
Bab XIV Pemberian Medikasi Suppositoria…………………………………………… 185
Bab XV Perawatan Luka Sederhana………………………………………………….. 198
Biodata Penulis
Daftar Pustaka
ii
BAB I
PENGENDALIAN INFEKSI DASAR (HAND HYGIENE)
1. Definisi
Mikroorganisme adalah agen penyebab infeksi termasuk didalamnya bakteri, virus,
jamur dan parasit. Untuk tujuan pencegahan infeksi bakteri dapat dibagi dalam tiga
kategori yaitu vegetative (staphylococcus), mikrobakteri (tuberculosis) dan endospore
(gangrene dan tetanus)
2. Tujuan
a. Mengurangi terjadinya infeksi yang diakibatkan oleh mikroorganisme penyebab
luka infeksi berat, abses abdominal dan abses skrotum, penyebab radang panggul,
tetanus
b. Mencegah penyebaran penyakit-penyakit berat yang mengancam jiwa seperti
hepatitid B dan HIV-AIDS
c. Menghilangkan kotoran dan bahan organik serta kontaminasi mikroba
3. Peralatan
a. Handrub
b. handwash
4. Langkah-langkah
Prinsp-prinsip hand hygiene:
a. Dilakukan dengan menggosokkan tangan menggunakan cairan antiseptic (handrub)
atau dengan air mengalir dan sabun antiseptic (handwash)
b. Handrub dilakukan selama 20-30 detik sedangkan handwash 40-60 detik
c. 5 kali melakukan handrub sebaiknya diselingi 1 kali handwash
Langkah-langkah hand hygiene menurut WHO (2009)
a. Tahap Pra Interaksi:
• Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien antara lain nama pasien,
nomor rekam medis dan nama ibu kandung
• Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang termasuk dalam general
consent antara lain…..
• Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan tindakan
1
• Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam
perlindungan privacy pasien antara lain pemasangan pembatas pasien bila
perlu siapkan restrain
b. Tahap Orientasi:
• Mahasiswa melakukan kebersihan tangan
• Mahasiswa mengucapkan salam
• Mahasiswa melakukan identifikasi pasien
• Mahasiswa menyiapkan alat
c. Tahap Kerja:
• Ratakan sabun dengan kedua telapak tangan
• Gosokan punggung dan sela-sela jari tangan dengan tangan kanan dan
sebaliknya
• Gosokan kedua telapak tangan dan sela-sela jari
• Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
• Kemudian gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
• Gosok dengan memutar ujung jari di telapak tangan kiri dan sebaliknya
d. Tahap Terminasi:
• Evaluasi hasil
• Dokumentasikan hasilnya
• Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
• Akhiri kegiatan dan bereskan alat-alat
• Cuci tangan
Moment hand hygiene menurut WHO (2009):
A. Sebelum menyentuh pasien
B. Sebelum melakukan prosedur aseptic
C. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
D. Setelah menyentuh pasien
E. setelah menyentuh peralatan di sekitar pasien
2
3
5. Pelaporan
a. Laporan praktikum berisi tentang pengertian, tujuan, peralatan dan langkah-langkah
b. Laporan praktikum dikumpulkan dikumpulkan dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh instruktur
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan hand hygiene berdasarkan format penilaian

dibawah ini
4
6. Format Penilaian
Format Penilaian Praktikum
Hand Hygiene
Nama : …………………………….
NIM :……………………………..
ASPEK YANG DINILAI SKOR
0 1 2
A. Tahap Pra Interaksi
1. Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien antara lain nama
pasien, nomor rekam medis dan nama ibu kandung
2. Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang termasuk dalam
general consent antara lain…..
3. Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan tindakan
4. Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam
perlindungan privacy pasien antara lain pemasangan pembatas
pasien bila perlu siapkan restrain
B. Tahap Orientasi
1. Mahasiswa melakukan kebersihan tangan
2. Mahasiswa mengucapkan salam
3. Mahasiswa melakukan identifikasi pasien
4. Mahasiswa menyiapkan alat
C. Tahap Kerja
1. Ratakan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosokan punggung dan sela-sela jari tangan dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosokan kedua telapak tangan dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Kemudian gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung jari di telapak tangan kiri dan
sebaliknya
D. Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil
2. Dokumentasikan hasilnya
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan dan bereskan alat-alat
5. Cuci tangan
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah/ kurang tepat
2 : dilakukan tepat
Nilai = ∑nilai total x 100%
Padang, ...................... 2019
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
5
7. Ringkasan
Hand hygiene yaitu membersihkan tangan dengan sabun dan air (handwash) atau
handrub berbasis alkohol yang bertujuan mengurangi atau mencegah berkembangnya
mikroorganisme ditangan (WHO, 2009).
8. Test
a) Apakah tujuan dilakukannya hand hygiene?
a. Mengurangi terjadinya infeksi
b. Mencegah penyebaran penyakit-penyakit berat yang mengancam jiwa
c. Menghilangkan kotoran dan bahan organik serta kontaminasi mikroba
d. Mendapatkan data focus dati pasien
b) Berapa lama durasi hand hygiene dengan menggunakan handrub?
a. 20-30 detik
b. 30-40 detik
c. 40-50 detik
d. 50-60 detik
c) Berapa lama durasi hand hygiene dengan menggunakan handwash?
a. 20-30 detik
b. 30-40 detik
c. 40-60 detik
d. 50-60 detik
d) Berikut salah satu enam langkah hand hygiene kecuali?
a. Gosokan punggung dan sela-sela jari tangan dengan tangan kanan dan sebaliknya
b. Ratakan sabun di salah satu tangan
c. Gosokan kedua telapak tangan dan sela-sela jari
d. Kemudian gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
e) Berikut salah satu momen hand hygiene kecuali?
a. Sebelum menyentuh pasien
b. Sebelum melakukan prosedur aseptic
c. Setelah melakukan prosedur aseptic
d. setelah menyentuh peralatan di sekitar pasien
6
BAB II
PENGENDALIAN INFEKSI DASAR (APD)
1. Definisi
Alat pelindung diri adalah kelengkapan yang wajib digunakan saat bekerja sesuai
bahaya dan risiko kerja untuk menjaga keselamatan pekerja itu sendiri dan orang di
sekelilingnya. Alat pelindung diri meliputi handscoon, masker, apron dan kacamata.
2. Tujuan
Tujuan penggunaan alat pelindung diri bagi petugas kesehatan adalah untuk melindungi
tenaga kesehatan dari bahaya akibat kerja, terciptanya perasaan aman dan terlindung bagi
tenaga kerja sebagian mampu meningkatkan motivasi utuk yang berprestasi dan
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan dan keselamatan kerja.
3. Peralatan
• Handscoon
• Masker
• Apron dan
• Kacamata.
4. Langkah-langkah
a. Handscoon
1) Preinteraksi
2) Tahap Orientasi
7
3) Tahap Kerja
• Lakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur
• Buka kemasan sarung tangan bagian luar dengan hati-hati
• Pegang kemasan bagian dalam dan taruh pada permukaan datar yang
bersih tepat diatas ketinggian permukaan pergelangan tangan
• Buka kemasan pertahankan sarung tangan pada permukaan dalam
pembungkus
• Identifikasi sarung tangan kanan atau kiri, setiap sarung tangan
mempunyai manset lebih kurang 5 cm
• Kenakan sarung tangan pada tangan yang lebih dominan
• Pegang tepi manset dengan ibu jari dan dua jari lainnya dari tangan yang
tidak dominan. Pastikan bahwa manset tidak menggulung pada tangan,
pastikan juga jari-jari ada pada posisi yang tepat
• Masukkanlah jari-jari dibawah manset sarung tangan kedua dengan tangan
yang telah memakai sarung tangan
• Tarik sarung tangan kedua pada tangan yang non dominan. Jangan biarkan
jari-jari dan ibu jari satu tangan yang dominan menyentuh bagian tangan
yang non dominan yang terbuka. Pertahankan ibujari tangan non dominan
abduksi ke belakang
• Jika sarung tangan kedua telah terpasang, lakukan penyesuaian sarung
tangan dengan jari-jari seperti biasa.
4) Tahap Terminasi
• Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan tindakan
keperawatan yang telah dilakukan
• Ucapkan salam dan terima kasih pada pasien atas kerja samanya
b. Masker
1) Preinteraksi
8
• Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam perlindungan
privacy pasien antara lain pemasangan pembatas pasien bila perlu siapkan
restrain
2) Tahap Orientasi
3) Tahap Kerja
• Pegang kedua tali atasnya dan posisikan atas masker di atas tulang hidung
• Ikat kedua tali atas di belakang kepala di atas telinga
• Ikat kedua tali bawah secara pas mengelilingi leher di bawah dagu
• Cubit bagian atas masker di sekitar tulang hidung.
4) Tahap Terminasi
c. Apron
1) Preinteraksi
• Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam perlindungan
privacy pasien antara lain pemasangan pembatas pasien bila perlu siapkan
restrain
2) Tahap Orientasi
9
3) Tahap Kerja
• Genggam baju operasi steril pada daerah lipatan dekat leher, pegang
menjauhi anda, dan biarkan lipatan baju operasi terbuka dengan bebas tanpa
menyentuh apapun.
• Pegang baju operasi setinggi bahu pada bagian dalam baju dan masukkan
setiap tangan ke lubang lengan baju.
• Majukan kedua lengan dan tangan mengarah ke atas setinggi bahu ketika
melewati lubang lengan.
• Perawat keliling menarik bagian dalam baju operasi ke belakang sehingga
ekstremitas atas melewati lengan baju. Perawat keliling mengikat baju
operasi dari belakang.
• Ikatan tali pinggang dilepaskan oleh perawat bedah dan bagian lipatan baju
diputar mengelilingi pinggang dengan menggunakan forseps penjepit alat
yang dipegang oleh perawat keliling dan kemudian diikat,
4) Tahap Terminasi
d. Kacamata
1) Preinteraksi
2) Tahap Orientasi
10
3) Tahap Kerja
• Ambil kacamata dan pasang
4) Tahap Terminasi
5. Pelaporan
1. Laporan praktikum berisi tentang pengertian, tujuan, peralatan dan langkah-
langkah
2. Laporan praktikum dikumpulkan dikumpulkan dengan jadwal yang telah
ditentukan oleh instruktur
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan APD berdasarkan format penilaian dibawah

ini
11
6. Format Penilaian

Handscoon
Nama : …………………………….
NIM :……………………………..
0 1 2
1. Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien antara
lain nama pasien, nomor rekam medis dan nama ibu
kandung
2. Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang termasuk
dalam general consent antara lain…..
4. Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang
diperlukan dalam perlindungan privacy pasien antara lain
pemasangan pembatas pasien bila perlu siapkan restrain
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Buka kemasan sarung tangan bagian luar dengan hati-
hati
2. Pegang kemasan bagian dalam dan taruh pada
permukaan datar yang bersih tepat diatas ketinggian
permukaan pergelangan tangan
3. Buka kemasan pertahankan sarung tangan pada
permukaan dalam pembungkus
4. Identifikasi sarung tangan kanan atau kiri, setiap sarung
tangan mempunyai manset lebih kurang 5 cm
5. Kenakan sarung tangan pada tangan yang lebih dominan
6. Pegang tepi manset dengan ibu jari dan dua jari lainnya
dari tangan yang tidak dominan. Pastikan bahwa manset
tidak menggulung pada tangan, pastikan juga jari-jari ada
pada posisi yang tepat
7. Masukkanlah jari-jari dibawah manset sarung tangan
kedua dengan tangan yang telah memakai sarung tangan
8. Tarik sarung tangan kedua pada tangan yang non
dominan. Jangan biarkan jari-jari dan ibu jari satu tangan
yang dominan menyentuh bagian tangan yang non
dominan yang terbuka. Pertahankan ibujari tangan non
dominan abduksi ke belakang
9. Jika sarung tangan kedua telah terpasang, lakukan
penyesuaian sarung tangan dengan jari-jari seperti biasa.
D. Tahap Terminasi
12
1. Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan yang telah dilakukan
2. Ucapkan salam dan terima kasih pada pasien atas kerja
samanya
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
2 : dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
13
MASKER
Nama : …………………………….
NIM :……………………………..
0 1 2
1. Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien antara lain
nama pasien, nomor rekam medis dan nama ibu kandung
4. Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang diperlukan
dalam perlindungan privacy pasien antara lain pemasangan
pembatas pasien bila perlu siapkan restrain
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Pegang kedua tali atasnya dan posisikan atas masker di atas
tulang hidung
2. Ikat kedua tali atas di belakang kepala di atas telinga
3. Ikat kedua tali bawah secara pas mengelilingi leher di bawah
dagu
4. Cubit bagian atas masker di sekitar tulang hidung.
D. Tahap Terminasi
samanya
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
2 : dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
14
APRON
Nama : …………………………….
NIM :……………………………..
0 1 2
5. B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Pegang kedua tali atasnya dan posisikan atas masker di atas
tulang hidung
2. Ikat kedua tali atas di belakang kepala di atas telinga
3. Ikat kedua tali bawah secara pas mengelilingi leher di bawah
dagu
4. Cubit bagian atas masker di sekitar tulang hidung.
B. Tahap Terminasi
1. Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan tindakan
2. Ucapkan salam dan terima kasih pada pasien atas kerja samanya
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
2 : dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
15
KACAMATA
Nama : …………………………….
NIM :……………………………..
0 1 2
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Ambil kacamata dan pasang
D. Tahap Terminasi
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
16
7. Ringkasan
Alat pelindung diri adalah kelengkapan yang wajib digunakan saat bekerja sesuai
bahaya dan risiko kerja untuk menjaga keselamatan pekerja itu sendiri dan orang di
sekelilingnya. Alat pelindung diri meliputi handscoon, masker, apron dan kacamata.
Tujuan penggunaan alat pelindung diri bagi petugas kesehatan adalah untuk melindungi
tenaga kesehatan dari bahaya akibat kerja, terciptanya perasaan aman dan terlindung bagi
tenaga kerja sebagian mampu meningkatkan motivasi utuk yang berprestasi dan
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan dan keselamatan kerja.
8. Test
1. Berikut alat pelindung diri (APD) yang harus digunakan oleh perawat dalam
melakukan tindakan keperawatan adalah kecuali?
a. Sarung tangan
b. Tas
c. Masker
d. Apron
2. Adapun tujuan dari pemasangan alat pelindung diri (APD) adalah kecuali?
a. untuk melindungi tenaga kesehatan dari bahaya akibat kerja
b. terciptanya perasaan aman dan terlindung bagi tenaga kerja
c. meningkatkan derajat kesehatan dan keselamatan kerja.
d. Sebagai bagian dari jati diri perawat
3. Adapun tujuan dari penggunaan masker adalah?
a. untuk melindungi mata kalau terjadi cipratan darah atau cairan tubuh lainnya
b. agar mengantisipasi agar darah tertumpah pada saat melakukan tindakan
c. untuk menahan cairan yang keluar sewaktu petugas kesehatan bicara, batuk,
bersin
d. untuk mencegah penyebaran infeksi
4. Adapun tujuan dari penggunaan sarung tangan adalah?
bersin
17
5. Adapun tujuan dari penggunaan apron adalah?
bersin
18
BAB III
PENGENDALIAN RESIKO PASIEN JATUH
1. Definisi
Sebuah proses untuk menilai dan mengevaluasi pasien akan kemungkinan/ resiko
untuk terjatuh selama masa perawatan. Pengkajian ulang dilakukan secara berkala
mengenai resiko pasien jatuh, termasuk resiko potensial yang berhubungan dengan
jadwal pemberian obat serta mengambil tindakan untuk mengurangi semua resiko yang
telah diidentifikasikan tersebut.
2. Tujuan
Untuk mencegah kejadian jatuh dan melindungi pasien dari resiko cedera selama
dalam masa perawatan.
3. Peralatan
a. Panduan pengkajian awal/ pengkajian ulang
b. Gelang identifikasi warna kuning
c. Segitiga kuning
d. Alat fiksasi (jika perlu)
4. Langkah-Langkah
Prinsip pencegahan jatuh mencakup mengenai pengenalan hal-hal yang
membahayakan/ mengancam keamanan, strategi pencegahan jatuh, dan pengontrolan
19
lingkungan. Pengkajian resiko jatuh dimulai sejak pasien mendaftar hingga selama
pasien dirawat. Untuk pasien dewasa dapat digunakan instrumen Morse Fall Scale
(MFS), sementara untuk anak digunakan Humpty Dumpty Scale (HDS). Dengan
menghitung skor MFS atau HDS dapat diketahui kateogori resiko jatuh pasien
sehingga dapat dilakukan strategi pencegahan.
a. Pengkajian/ Asesmen awal
Perawat melakukan penilaian terhadap resiko jatuh dalam waktu 4 jam sejak
pasien masuk Rumah Sakit, mencatat hasil, dan melakukan tindak lanjut
tatalakasa pencegahan jatuh yang dibutuhkan
b. Pengkajian Ulang
Setiap pasien akan dikaji ulang resiko jatuhnya ketika transfer/ pindah ke
ruang/unit lain, saat terjadi perubahan kondisi pasien, dan perubahan rencana
pengobatan yang beresiko mengakibatkan kejadian jatuh pada pasien. Rencana
perawatan interdisiplin akan dimodifikasi sesuai dengan hasil pengkajian terbaru.
20
21
Tatalaksana Pasien Resiko Jatuh
a. Protokol standar resiko rendah (skor MFS 25-44 atau skor HD 7 - 11)
1) Orientasi ke ruangan
2) Tempat tidur dalam posisi rendah,tahan
3) Sisi rel x 2 atau 4 ke atas, nilai besarnya celah, sehingga ekstremitas atau
bagian tubuh lainnya dapat terjepit, gunakan prosedur keselamatan tambahan.
4) Gunakan alas kaki anti selip untuk mengambulasi pasien, gunakan ukuran
pakaian sesuai untuk mencegah resiko tersandung
5) Nilai kebutuhan eliminasi,
6) Penerangan berada dalam jangkauan, edukasi pasien
7) Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak dipakai
22
8) Nilai penerangan yang adekuat, biarkan lampu menyala pada malam hari
9) Lengkapi sarana edukasi untuk pasien dan orang tuanya/keluarga
10) Dokumentasikan pengajaran pencegahan jatuh dan termasuk dalam rencana
perawatan
b. Protokol standar resiko tinggi (skor MFS ≥45 atau skor HD ≥12)
a. Identifikasikan pasien dengan Morse Fall Scale atau Humpty Dumpty sticker
pada pasien, di tempat tidur dan chart pasien
b. Edukasi pasien /orang tua dengan peringatan protokol jatuh
c. Periksa pasien minimal setiap 1 jam
d. Temani pasien dengan ambulasi
e. Tempatkan pasien secara bertahap pada tempat tidur yg sesuai
f. Pertimbangkan pasien yg bergerak lebih dekat dg tempat perawat
g. Nilai kebutuhan untuk supervisi 1 : 1
h. Evaluasi waktu pemberian obat-obatan
i. Pindahkan semua peralatan yg tidak digunakan dari ruangan
j. Pelindung protektif untuk menutup ruang, celah tempat tidur.
k. Biarkan pintu terbuka setiap waktu, kecuali peringatan isolasi khusus sedang
digunakan
l. Jaga tempat tidur dalam posisi terendah, kecuali pasien secara langsung
diteman
m. Dokumentasikan pengajaran naratif keperawatan dan rencana perawatan
Upaya Menurunkan Resiko Jatuh

a. Identifikasi : obat yang berhubungan dengan peningkatan risiko jatuh : sedatif,
analgesik, antihipertensi, diuretik, lazatif, psychotropika
b. Gunakan protokol ==> pemindahan pasien secara aman: brankar, kursi roda,
tempat tidur
c. Evalusi berapa lama respon staf terhadap panggilan pasien (toilet, makan, dll)
d. Gunakan instrumen untuk memprediksi resiko pasien jatuh ==> komunikasikan
dengan pasien/ keluarga; beri tanda/ warna
e. Perhatikan lingkungan : cahaya, kontrol suara/ kebisingan.
23
5. Pelaporan
c. Laporan praktikum berisi tentang pengertian, tujuan, peralatan dan langkah-
langkah
d. Laporan praktikum dikumpulkan dikumpulkan dengan jadwal yang telah
Latihan: Demonstrasikan pengkajian resiko jatuh pada pasien berdasarkan format

penilaian dibawah ini
6. Format Penilaian
Pemantauan Resiko Jatuh Pasien Dewasa
Berdasarkan Penilaian Skala Jatuh Morse/ Morse Fall Scale
No RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :
No Pengkajian Skala Saat masuk Tgl. Tgl
Kriteria Skor (Tgl........) ....... ......
..... ....
1 Riwayat Jatuh: Apakah pasien Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
terakhir?
2 Diagnosa sekunder: Apakah Tidak 0
pasien memiliki lebih dari 1 Ya 25
penyakit?
3 Alat bantu jalan: Bedrest/Dibantu 0
-Bedrest/dibantu perawat perawat
Kruk/ tongkat/ 15
walker
Berpegangan 30
pada benda-benda
do sekitar
4 Terapi intravena: Apakah saat ini Tidak 0
pasien terpasang infus? Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah Normal/ bedrest/ 0
immobile (tidak
dapat bergerak
sendiri)
Lemah (Tidak 10
bertenaga)
Gangguan/tidak 20
normal (pincang/
diseret)
6 Status mental Pasien menyadari 0
kondisi dirinya
24
Pasien mengalami 15
keterbasan dyata
ingat
Total Nilai
Nama dan Paraf Petugas yang Menilai
Keterangan:
Tingakatan Resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak beresiko 1-24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan satuh
standar
Resiko tinggi ≥51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
resiko tinggi (memakai gelang identifikasi
kuning)

Pemantauan Resiko Jatuh Pasien Anak
Berdasarkan Penilaian Skala Jatuh Humpty Dumpty
No RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :
No Pengkajian Skala Saat masuk Tgl. Tgl
Kriteria Skor (Tgl........) ....... ......
..... ....
1 Usia < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
2 Jenis Kelamin Laki-Laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksie\genasi 3
(respiratorik, dehidrasi,anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguna perilaku/ psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
4 Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadapdirinya 1
sendiri
5 Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/ bayi diletakkan 4
di tempat tidur dewasa
Psien menggunakan alatbantu/ 3
bayi diletakkan di tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat 2
tidur
25
Area di luar rumah sakit 1
6 Pembedahan/Sedasi/ Dalam 24 jam 3
Anastesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anastesi
7 Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, 3
medikamentosa obat hipnosis,barbiturat,
feb\notiazin, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat 2
diatas
Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada medikasi
Total Skor
Keterangan:
Skor asesmen resikojatuh (minimal 7, maksimum 23)
Total Skor Resiko
7-11 Rendah
≥12 Tinggi
26
Keterampilan Melakukan Pengkajian Resiko Jatuh
Nama : …………………………….
No BP :……………………………..
0 1 2
lain nama pasien, tanggal lahir dan nama ibu kandung
dalam general consent
diperlukan dalam perlindungan privacy pasien antara
lain pemasangan pembatas pasien bila perlu siapkan
restrain
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Mahasiswa melakukan screening pada setiap pasien
yang baru masuk dengan resiko jatuh, seperti:
penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak,
penggunaan alat bantu jalan, kejang, riwayat
penggunaan alkohol, riwayat penggunaan obat
psikotropika
2. Mahasiswa menggunakan panduan pengkajian resiko
jatuh berupa:
a. Morse Fall Scale, untuk pasien dewasa yang berusia
18-60 tahun
b. Humpty Dumpty Scale, untuk pasien anak yang
berusia 12-18 tahun
c. Mahasiswa memberi tanda resiko jatuh pada rekam
medis pasien
d. Mahasiswa memastikan tempat tidur/ brankar dalam
posisi rendah dan roda terkunci
e. Mahasiswa memastikan pagar tempat tidur tertutup/
berdiri
f. Mahasiswa memastikan bel pemanggil perawat
berfungsi dengan baik dan dapat dijangkau oleh
pasien
g. Mahasiswa melakukan pemasangan fiksasi fisik
apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga
h. Mahasiswa memberi penanda resiko jatuh berupa
gelang identitas berwarna kuning
27
i. Mahasiswa menggantungkan tanda segitiga kuning
pada sisi ujung tempat tidur
j. Pada pasien anak, mahasiswa jelaskan pada orang
tua tentang pencegahan jatuh
k. Mahasiswa memberikan edukasi pada pasien dan
keluarga untuk tidak mengubah posisi pengaman
tanpa seijin petugas
l. Mahasiswa melakukan pengkajian ulang secara
berkala sesuai kondisi pasien
D. Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil
2. Dokumentasikan hasil
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan dan bereskan alat-alat
5. Cuci tangan
Keterangan :
3 : Tidak dilakukan
5 : dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
28
7. Ringkasan
Prinsip pengendalian jatuh mencakup mengenai pengenalan hal-hal yang
membahayakan/ mengancam keamanan, strategi pencegahan jatuh, dan pengontrolan
lingkungan. Pengkajian resiko jatuh dimulai sejak pasien mendaftar hingga selama
pasien dirawat. Untuk pasien dewasa dapat digunakan instrumen Morse Fall Scale
(MFS), sementara untuk anak digunakan Humpty Dumpty Scale (HDS). Dengan
menghitung skor MFS atau HDS dapat diketahui kateogori resiko jatuh pasien
sehingga dapat dilakukan strategi pencegahan.
8. Test
Petunjuk soal: Lingkari (x) salah satu jawaban yang menurut anda benar!
1) Asesmen awal resiko jatuh dilakukan pada ..
a. Pasien anak d. Pasien baru masuk
b. Pasien lanjut usia e. Pasien yang menggunakan
c. Pasien tidak sadar kruk
2) Asesmen awal resiko jatuh dilakukan pada pasien saat ..
a. Pasien tiba di rumah sakit d. Pasien datang hingga 4 jam
b. Pasien selesai diperiksa berikutnya
dokter e. Pasien dirawat hari pertama
c. Pasien dipindahkan ke di rumah sakit
ruang rawat
3) Pengkajian resiko jatuh dengan skala Morse pada digunakan untuk pasien dengan
kriteria ..?
a. Anak d. Perempuan
b. Dewasa e. Lanjut Usia
c. Laki-laki
4) Setelah dilakukan penilaian, total skor humpty dumpty seorang pasien anak
berjumlah 12. Pada pasien ini diberikan pencegahan ..?
a. Standar d. Resiko sedang
b. Tidak beresiko e. Resiko Tinggi
c. Resiko rendah
5) Pengkajian ulang terhadap resiko jatuh pasien dilakukan ketika ..?
a. Pengobatan diperbarui
b. Pasien pindah ruangan
c. Kondisi pasien berubah
d. Rencana rawatan
dimodifikasi
e. Semua benar
29
BAB IV
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (ANAMNESA)
DAN PENGUMPULAN DATA SEKUNDER
1. Definisi:
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Anamnesa adalah
suatu proses tanya jawab atau komunikasi untuk mengajak klien dan keluarga bertukar
pikiran dan perasaan, mencakup keterampilan secara verbal dan nonverbal, empati dan
rasa kepedulian yang tinggi
2. Tujuan
Mendapatkan data klien terkait Riwayat KesehatanSekarang, Riwayat Kesehatan
Dahulu, Riwayat Kesehatan Keluarga.
Macam - Macam Data:
• Data dasar, isinya seluruh informasi tentang status kesehatan klien meliputi : data
umum, data demografi, dan riwayat keperawatan.
• Data fokus adalah informasi tentang status kesehatan klien yang menyimpang dari
keadaan normal. Data fokus dapat berupa ungkapan klien maupun hasil pemeriksaaan
langsung dari perawat. Jika pasien tidak sadar dapat diambil data hasil pemeriksaan.
• Data subjektif, berupa ungkapan keluhan dari klien secara langsung dan dapat
diperoleh dari orang lain yang mengetahui keaadaan klien secara langsung. contoh
:merasa pusing, mual, nyeri dada, dan lain lain.
• Dataobjektif, berupa data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui
observasi dan pemeriksaan pada klien. contoh :tekanan darah 120/80 mmHg,
konjungtiva anemis.
Sumber Data
30
1. Sumber Data Primer. Sumbernya adalah klien itu sendiri. Jika klien tidak sadar atau
masih bayi perawat dapat menggunakan data objektif untuk menegakkan diagnosa
keperawatan.
2. Sumber Data Sekunder. Sumbernya adalah keluarga, orang terdekat, dan orang lain
yang tahu tentang status kesehatan klien.
3. Sumber Data Lainnya. Sumbernya berupa catatan medis, hasil pemeriksaan
diagnostik, riwayat penyakit, catatan perkembangan anggota tim kesehatan lainnya
serta kepustakaan.
Pengkajian keperawatan
• Keluhan Utama
Ditulis singkat dan jelas, yang merupakan keluhan yang membuat klien meminta
bantuan pelayanan kesehatan.Keluhan utama adalah alasan klien masuk rumah
sakit.Contoh :Nyeri dada, diare dan muntah, demam.
• RiwayatKesehatanSekarang
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan
dibawa ke rumah sakit. Contoh : Klien mengeluh demam sejak 4 hari yang lalu,
disertai dengan batuk. Semalam sebelum masuk RS keluar bintik-bintik merah di
daerah muka dan leher, panas tetap tinggi, dan batuk semakin memburuk
Upaya yang telah dilakukan :
Upaya yang telah dilakukan klien atau keluarga dalam kaitannya usaha untuk
mengurangi keluhan yang terjadi baik yang rasional maupun irasional.
Terapi yang telah dilakukan :
Semua terapi medis beserta tindakan dicatat, termasuk tindakan keperawatan yang
telah dilakukan selama klien dalam masa perawatan di rumah sakit.Contoh :telah
diberikan terapi Infus RL 1000cc/24 jam, amoxilin 3 x 250 mg IV
• Riwayat Kesehatan Dahulu

Merupakan penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit saat ini
atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang di
derita klien saat ini.Contoh :Hipertensi diketahui sejak 5 tahun yll , kontrol rutin di
31
puskesmast erdekat. Dalam pemeriksaan terakhir satu bulan yang lalu diketahui
tekanan darah 170/100 mmHg.
• Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga dapat menentukan apakah klien memiliki risiko untuk
menderita penyakit keturunan atau kelainan genetik, dan menentukanapakah perlu
dilakukan peningkatan atau pencegahan penyakit.
3. Peralatan :
• Format pengkajian
• Alat tulis
4. Langkah-langkah
Pra Interaksi
• Sebelum melakukan komunikasidengan klien, mahasiswa harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien.
• Mahasiswa diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien,
karenaakanmengganggudalammembinahubungansalingpercayadenganklien.
• Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, mahasiswa tidak boleh memaksa,
atau member kesempatan kapan klien sanggup. Pembukaan atau perkenalan
• Menyiapkan peralatan :
- Format pengkajian/ Status pasien
- Alat tulis: pena
Fase Orientasi
• Mahasiswa melakukan cuci tangan

• Mahasiswa mengucapkan salam: Assalamualaikum/ Selamat pagi / siang /sore /
malam.
• Memperkenalkan diri
• Menjelaskan prosedur serta tujuan prosedur yang akan dilakukan
• Menjaga privacy klien dan menghidupkan lampu
32
Fase Interaksi /kerja
• Fokus wawancara adalah klien

• Mendengarkan dengan penuh perhatian
• Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
• Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
• Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya. Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan
sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual,
merasa diperhatikan.
• Menanyakan keluhan utama yang paling dirasakan oleh klien
• Menanyakan riwayat kesehatan sekarang
• Menanyakan riwayat kesehatan dahulu
• Menanyakan riwayat kesehatan keluarga
Fase Terminasi
• Mengevaluasi reaksi klien saat dan setelah dilakukan wawancara.

keperawatanyang telah dilakukan.
• Mahasiswa mencuci tangan
5. Pelaporan
• Laporan pratikum berisi tentang : Teori, pengertian, tujuan dan langkah-langkah
pengkajian keperawatan.
• Laporan pratikum dikumpulkan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
dosen pembimbing pratikum.
Latihan : Mahasiswa saling berpasangan lalu demonstrasikan kegiatan pengkajian
keperawatan pada temannya.
33
6. Format Penilaian
DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN KEPERAWATAN (ANANMESA)
Nama Mahasiswa :
No.BP :
No Aspek Yang Dinilai Skor
0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1. Mengecek file (catatan medis/keperawatan) klien
2. Persiapan Alat
a. Format pengkajian
b. Buku catatan dan alat tulis
Tahap Orientasi
3. Mahasiswa melakukan cuci tangan
4. Mahasiswa mengucapkan salam: Assalamualaikum/ Selamat pagi /
siang /sore / malam.
5. Memperkenalkan diri
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
7. Menjaga privasi pasien dan menghidupkan lampu
8. Tahap Kerja
9. Fokus wawancara adalah klien
10. Mendengarkan dengan penuh perhatian
11. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
12. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
13. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya. Jika situasi memungkinkan kita dapat
memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untukmemberikan
dorongan spiritual, merasa diperhatikan.
14. Menanyakan keluhan utama yang paling dirasakan oleh klien
15. Menanyakan riwayat kesehatan sekarang
16. Menanyakan riwayat kesehatan dahulu
17 Menanyakan riwayat kesehatan keluarga
Tahap Terminasi
18. Mengevaluasi reaksi klien saat dan setelah dilakukan wawancara.
20. Mahasiswa mencuci tangan
Keterangan :
0: Tidak dilakukan
1: Dilakukan salah/ kurang tepat
2: dilakukan tepat Padang, ...................... 20...
Nilai = ∑nilai total x 100% Penguji
Jumlah item x 3 (................................)
34
FORMAT PENGKAJIAN
A. PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS
Pengkajian tanggal : Jam :

Tanggal MRS : No. RM :
Ruang / Kelas : Dx. Masuk :
Nama : JenisKelamin : L/P
Umur : Status Perkawinan :
Identitas
Agama : PenanggungBiaya :
Pendidikan :
Suku / Bangsa :
Alamat :
Keluhanutama :
Riwayatpenyakitsaatini :
RiwayatSakitdanKesehatan
Penyakit yang pernahdiderita :
Penyakit yang pernahdideritakeluarga :
Riwayat alergi : Ya TidakJelaskan :
Observasi danPemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )

ROS
KeadaanUmum : Baik Sedang Lemah Kesadaran :

Tanda Vital : TD : Nadi : SuhuBadan : RR :
35
Polanapas : irama : Teratur : Tidakteratur :
Pernapasan B1 ( Breath )
Jenis : Dispnea KussmaulCeyne Stokes
Suaranapas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi
Lain-lain :
Sesaknapas :Ya Tidak Batuk Ya Tidak
Masalah :
Irama jantung : Reguler Irreguler S1 / S2 tunggal Ya

Tidak
Kardiovaskuler B2 (Blood)
Nyeri dada : Ya Tidak

Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop
CRT :< 3dt > 3 dt
Akral : Hangat Panas Dingin kering Dingin
Basah
Masalah :
GCS Eye : Verbal : Motorik : Total

:
Persarafan B3 (Brain)
Refleks fisiologis : Patella Triseps Biseps Lain –

Pengindraan
lain :
Refleks patologis : Babinski Brudzinski Kernig Lain
– lain :
Lain – lain
Istirahat / tidur : jam/hari Gangguan Tidur :
Masalah :
36
Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor Lain – lain :
Sklera / Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain – lain :
Lain – lain
Pendengaran (telinga)
Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan :
Lain – lain
Penciuman ( Hidung )
Bentuk : Normal Tidak Jelaskan :
Gangguan penciuman : Ya Tidak Jelaskan :
Lain – lain
Masalah :
Kebersihan : Bersih Kotor

Urine : Jumlah : cc/hr : Warna : Bau :
Perkemihan B4 (Bladder)
Alat bantu (kateter dan lain – lain )

Kantung kemih : Membesar Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan : Anuria Oliguri Retensi
Inkontinensia
Nokturia Lain - lain
Masalah :
37
Nafsu makan: Baik Menurun Frekuensi :
x/hari
Porsi makan : Habis Tidak Ket :
Minum : cc/hari Jenis :
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembap Kering Stomatitis
Tenggorokan: Sakit menelan / nyeri tekan Kesulitan
menelan
PencernaanB5 (Bowel)
Pembesaran tonsil Lain – lain

:
Abdomen
Perut : Tegang Kembung Asites Nyeri
tekan
Lokasi :
Peristaltik : x/mnt
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Buang air besar : x/mnt Teratur : Ya
Tidak
Konsistensi : Bau : Warna :
Lain – lain :
Masalah :
38
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas
Muskuloskeletan / Integumen B6 (Bone)

Kekuatan otot :
Kulit
Warna kulit : Ikterus Sianosis Kemerahan
Pucat
Hiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang Jelek
Edema : Ada Tidak ada Lokasi :
Lain – lain
Masalah :
Tiroid : Membesar Ya Tidak

Hiperglikemia : Ya Tidak
Hipoglikemia : Ya Tidak
Endokrin
Luka gangren : Ya Tidak

Lain – lain :
Masalah :
Mandi : x/hari Sikat gigi :

Personal Higiene
x/hari
Keramas : x/hari Memotong kuku :
Ganti pakaian : x/hari
Masalah :
Orang yang paling dekat :
Psiko – sosio - spiritual
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :
Kegiatan ibadah :
Konsep diri :
Masalah :
39
Data penunjang ( Laboratorium, Foto Toraks, USG, dll ) :
Terapi :
Ners
(...…………………..)
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Perawat Primer Pengambil Data
40
7. Ringkasan
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
8. Tes:
1. Data subjektif dari hasil pengkajian keperawatan adalah:
a. Skala nyeri
b. Klien meringis
c. Pernyataan nyeri
d. Klien berkeringat
2. Data objektif pada pengkajian keperawatan didapatkan dari :
a. Pernyataan klien
b. Rekam Medis Klien
c. Pernyataan keluarga
d. Hasil observasi dan pemeriksaan langsung pada pasien oleh perawat
3. Tn A pernah dirawat di rumah sakit 2 tahun yang lalu dengan diagnosa medis
Diabetes Melitus. Data ditersebut merupakan hasil pengkajian keperawatan berupa:
a. Keluhan utama
b. Riwayat Kesehatan dahulu
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis
dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien disebut:
a. Rencana Keperawatan
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
d. Pengkajian Keperawatan
5. Macam-macam sumber data keperawatan sebagai berikut, kecuali:
a. Sumber data tersier
b. Sumber data primer
41
c. Sumber data lainnya
d. Sumber data sekunder
42
BAB V
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1. MELAKUKAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH

a. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui tekanan darah/tensi.Tekanan darah
merupakan indikator untuk menilai system kardiovaskuler bersamaan dengan
pemeriksaan nadi (Maryuni Anik, 2011)
Darah yang mengalir dan menyurut dalam system arteri sperti gerakan gelombang
menyebabkan 2 jenis tekanan, yaitu tekanan sitolik dan diastolic.
• Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak gelombang, pada saat
ventrikel kiri diisi. Tekanan inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran TD
• Tekanan diastolic adalah tekanan antara 2 kontraksi ventrikuler, saat jantung pada
fase istirahat. Tekanan ini yang dicatat paling akhir dalam pengukuran TD
b. Tujuan
1) Mengetahui nilai normal tekanan darah
2) Tujuan khusus:
• Untuk memperoleh data dasar tekanan sebagai acuan untuk evaluasi tekanan
darah berikutnya
• Untuk menentukan status hemodinamika pasien, misalnya stroke volume
jantung pasien dan tahanan pembuluh darah
• Untuk mengidentifikasi dan memantau perubahan-perubahan pada tekanan
darah yang diakibatkan dari proses penyakit dan terapi medis. Seperti adanya
riwayat kardiovaskuler, penyakit ginjal, nyeri akut, pemberian transfuse darah
yang cepat dan syok sirkulasi
c. Peralatan
1) Manometer air raksa + klep penutup dan pembuka
2) Manset udara
3) Slang karet
43
4) Pompa udara dari karet dan sekrup pembuka dan penutup
d. Langkah-langkah
Tahap Pre Interaksi
1) Mengecek file (catatanmedis/keperawatan) pasien
2) Persiapan Alat
3) Buku catatandan alat tulis
4) Tensi meter
5) APD sesuai kebutuhan
Tahap Orientasi
1) Memberikan salam dan memperkenalkan diri.

2) Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
3) Menjaga privasi pasien dan menghidupkan lampu
Tahap Kerja
1) Jelaskan prosedur pada pasien

2) Cuci tangan
3) Atur posisi pasien
4) Letakan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang
5) Lengan baju dibuka
6) Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm diatas fosca cubiti (jangan
terlalu ketat atau longgar)
7) Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinistra
8) Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba
9) Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mmHg lebih tinggi dari titik radialis
tidak teraba
10) Letakan diafragma stetoskop diatas nadi brakialis dan kempeskan balon udara
manset secara perlahan-lahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup
pada pompa udara berlawanan arah jarum jam
11) Catat mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi teraba kembali
12) Nilai ini menunjukan tekanan sistolok secara palpasi
13) Catat hasil
44
14) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Tahap Terminasi
1) Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan tindakan keperawatan

yang telah dilakukan
2) Ucapkan salam dan terima kasih pada pasien atas kerja samanya
e. Pelaporan
1) Laporan praktikum berisi tentang pengertian, tujuan, peralatan dan langkah-
langkah
2) Laporan praktikum dikumpulkan dikumpulkan dengan jadwal yang telah
f. Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan pengukuran tekanan darah
berdasarkan format penilaian dibawah ini
45
g. Format Penilaian
DAFTAR TILIK
MENGUKUR TEKANAN DARAH
Nama Mahasiswa :
No.BP :
Tanggal Ujian :

0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1. Mengecek file (catatanmedis/keperawatan) pasien
2. PersiapanAlat
c. Buku catatan dan alat tulis
d. Tensi meter
e. APD sesuai kebutuhan
Tahap Orientasi
3. Memberikan salam dan memperkenalkan diri.
5. Menjagaprivasi pasien dan menghidupkan lampu
TahapKerja
6. Dekatkan alat-alat kepasien
7. Cucitangan, pasang APD sesuai kebutuhan
8. Menentukan dan bebaskan lokasi pengukuran tekanan
darah.
9. Memasang manset 2,5 cm di atas fossa kubiti (pada
lengan) atau dorsalis pedis (pada kaki), pipa
penghubung berada tepat di sebelah atas arteri (jangan
terlalu kencang dan jangan terlalu longgar).
10. Letakkan tensi meter dengan posisi datar setinggi

jantung pasien
11. Buka reservoir air raksa
12. Palpasi arteri brachialis
13. Letakkan bagian diafgrama stetoskop tepat di atasnya
dengan pin chestpiece stetoskop tertutup
14. Pompa balon sehingga air raksa naik sampai detak arteri
tidak terdengar lagi, lanjutkan sampai air raksa 30
mmhg di atas nilai sistolik
15. Buka skrup balon perlahan-lahan sambil melihat skala
dan dengarkan bunyi detak pertama (sistolik) dan bunyi
detak terakhir (diastolik)
16. Turun air raksa sampai 0 (nol) dan kunci reservoir
17. Bereskan alat-alat, lepaskan APD dan cuci
46
0 1 2
TahapTerminasi
tindakan keperawatan yang telahdilakukan
samanya
Keterangan :
6 : Tidakdilakukan
7 : Dilakukansalah/ kurangtepat
8 : dilakukantepat
Padang, ...................... 2019
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
47
2. MELAKUKAN PENGUKURAN SUHU TUBUH
a. Definisi
Suhu badan adalah derajat panas yang dihasilkan oleh tubuh manusia sebagai
keseimbangan pembakaran dalam tubuh dengan pengeluaran panas melalui keringat,
pernapasan, sisa pembuangan (eksresi).
b. Tujuan
1) Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui tentang suhu tubuh
2) Secara khusus tujuan pengukuran suhu tubuh, antara lain:
• Untuk menegakan data dasar dan untuk evaluasi selanjutnya
• Untuk mengidentifikasi apakah suhu inti tubuh dalam batas normal
• Untuk menentukan perubahan-perubahan pada suhu inti tubuh dalam
berespon terhadap terapi tertentu, spt obat antipiretik, prosedur invasive dan
lain-lain
• Untuk memonitor pasien yang beresiko terjadi ketidakseimbangan suhu
tubuh, misalnya pasien yang beresiko terjadi infeksi atau yang terpapar suhu
sangat tinggi atau rendah
c. Peralatan
1) Termometer badan untuk ketiak.
2) Tiga buah botol: botol pertama berisi larutan sabun, botol kedua berisi larutan
desinfektan (clorin 0,5%), Botol ketiga berisi air bersih
3) Kain kassa kering/tissu dalam tempatnya.
4) Vaselin
5) Lab/handuk kering.
6) Bengkok untuk tempat kotoran.
7) Buku catatan dan pulpen/pensil
8) Handscun apabila diperlukan.
48
d. Langkah-langkah
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
1) Dekatkan alat-alat kepasien
2) Cucitangan, pasang APD sesuai kebutuhan
3) Mengeringkan axila pasien dengan tissue / kassa kering
4) Memastikan air raksa termometer berada pada garis paling bawah
5) Jepitkan resevoar termometer di tengah axila pasien 5-10 menit
6) Angkat termometer dan langsung baca hasilnya
7) Bersihkan termometer dengan alkohol swab dan turunkan kembali air raksa
termometer ke titik paling bawah
8) Bereskan alat-alat, lepaskan APD dan cuci tangan
Tahap Terminasi
1) Membuatkontrakselanjutnyadanmendokumentasikantindakankeperawatanyang
telahdilakukan
e. Pelaporan
langkah
f. Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan pengukuran suhu tubuh berdasarkan
format penilaian dibawah ini
49
g. Format Penilaian
DAFTAR TILIK
MENGUKUR SUHU TUBUH
NamaMahasiswa :
No.BP :
TanggalUjian :

0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1. Mengecek file (catatan medis/ keperawatan) pasien
2. PersiapanAlat
a. Termometer
b. Alkohol swab / tissue antiseptik
c. Bengkok
d. Jam tangan
e. Buku catatan dan alat tulis
f. APD sesuai kebutuhan
g. Tissue / kassa kering
h. Bengkok
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
6. Dekatkan alat-alat kepasien
8. Mengeringkan axila pasien dengan tissue / kassa kering
9. Memastikan air raksa termometer berada pada garis
paling bawah
10. Jepitkan resevoar termometer di tengah axila pasien 5-
10 menit
11. Angkat termometer dan langsung baca hasilnya
12. Bersihkan termometer dengan alkohol swab dan
turunkan kembali air raksa termometer ke titik paling
bawah
13. Bereskan alat-alat, lepaskan APD dan cuci tangan
TahapTerminasi
samanya
50
Keterangan :
0 : Tidakdilakukan
2 : dilakukantepat
Padang, ...................... 20...
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
51
3. MELAKUKAN PENGUKURAN NADI
a. Definisi
Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses
pemompaan jantung. Denyut nadi merupakn gelombang darah yang ditimbulkan oleh
kontraksi ventrikel jantung kiri
b. Tujuan
1) Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi dan kekuatan)
2) Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler
3) Tujuan khusus mengukur nadi perifer, antara lain:
• Untuk membuat data dasar yang bertujuan untuk evaluasi selanjutnya
• Untuk mengetahui apakah denyut nadi dalam batas normal
• Untuk menentukan apakah irama nadi teratur dan volume nadi tepat
• Untuk membandingkan kesamaan nadi perifer pada setiap sisi tubuh
• Untuk memantau dan mengkaji perubahan pada status kesehatan pasien
• Untuk memantau pasien-pasien yang beresiko terjadi perubahan nadi, spt:
pasien-pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung atau mengalami aritmia
jantung, perdarahan, nyeri akut, infuse dengan volume besar, demam
c. Peralatan
1) Arloji atau Stopwatch
2) Buku catatan
3) Pena/pulpen
d. Langkah-langkah
Tahap Pre Interaksi
1) Mengecek file (catatanmedis/keperawatan) pasien
2) PersiapanAlat
• Jam tangan yang ada jarum detiknya
• Buku catatan dan alat tulis
• APD sesuai kebutuhan
52
Tahap Orientasi
1) Memberikan salam dan memperkenalka diri
Tahap Kerja
1) Cucitangan, pasang APD sesuai kebutuhan
2) Lakukan palpasi di arteri radialis / bracialis, dll
3) Hitung denyut nadi selama 1 menit penuh
4) Amati volume dan irama denyut nadi (keras / lemah denyutannya)
Tahap Terminasi
yang telah ilakukan
e. Pelaporan
langkah
f. Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan pengukuran nadi berdasarkan format
penilaian dibawah ini
53
g. Format Penilaian
DAFTAR TILIK
MENGUKUR NADI
Nama Mahasiswa :
No.BP :
Tanggal Ujian :

0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1. Mengecek file (catatanmedis/keperawatan) pasien
2. PersiapanAlat
a. Jam tangan yang ada jarum detiknya
c. APD sesuai kebutuhan
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
7. Lakukan palpasi di arteri radialis / bracialis, dll
8. Hitung denyut nadi selama 1 menit penuh
9. Amati volume dan irama denyut nadi (keras / lemah denyutannya)
TahapTerminasi
Keterangan :
0 : Tidakdilakukan
2 : dilakukantepat
Padang, ...................... 20...
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
54
4. MELAKUKAN PEMERIKSAAN PERNAFASAN
a. Definisi
Pemeriksaan pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses
pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Pemeriksaan pernafasan
merupakan salah satu indikator untuk mengetahui fungsi sistem pernafasan yang terdiri
dari mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru dan
pengaturan keseimbangan asam-basa
b. Tujuan
1) Mengetahui frekuensi pernafasan, irama dan kedalaman pernafasan pasien
2) Menilai kemampuan pernafasan
c. Peralatan
1) Arloji (jam) atau stop watch
2) Buku catatan
3) Pulpen/pena
d. Langkah-langkah
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
1) Cuci tangan, pasang APD sesuai kebutuhan
2) Posisikan tangan seperti menghitung denyut nadi, mata memperhatikan gerakkan
dada / perut
3) Hitung pernafasan selama 1 menit penuh ketika inspirasi dada atau perut ( jangan
ajak pasien berbicara)
4) Amati kedalaman, irama, bunyi, dan jumlah pernafasan
55
Tahap Terminasi
yang telah dilakukan
e. Pelaporan
langkah
f. Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan pengukuran pernapasan berdasarkan
56
g. Format Penilaian
DAFTAR TILIK
MENGUKUR FREKUENSI PERNAFASAN
Nama Mahasiswa :
No.BP :
Tanggal Ujian :

0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1. Mengecek file (catatan medis/ keperawatan) pasien
2. Persiapan Alat
a. Jam tangan yang ada jarum detiknya
c. APD sesuai kebutuhan
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
6. Cuci tangan, pasang APD sesuai kebutuhan
7. Posisikan tangan seperti menghitung denyut nadi, mata
memperhatikan gerakkan dada / perut
8. Hitung pernafasan selama 1 menit penuh ketika inspirasi
dada atau perut ( jangan ajak pasien berbicara)
9. Amati kedalaman, irama, bunyi, dan jumlah pernafasan
Tahap Terminasi
samanya
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
2 : dilakukan tepat
Padang, ...................... 20...
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
57
5. TINGKAT KESADARAN
a. Definisi (Skala Koma Glasgow) GCS
Skala Koma Glasgow adalah skala neurologi yang dapat digunakan untuk menilai
tingkat kesadaran. Skala ini umumnya digunakan untuk menilai kesadaran setelah
cedera kepala. Ada tiga komponen yang dinilai dalam skala ini yaitu mata, verbal, dan
motorik.
Skala Koma Glasgow (GCS).
Respon Membuka Mata (eye).
Gambar 1. Membuka mata.

4 = Spontan.
3 = Terhadap bicara (suruh untuk membuka mata).
2 = Terhadap rangsang nyeri (tekan pada kuku jari).
1 = Tidak ada reaksi.
Respon bicara (verbal).
Gambar 2. Respon Bicara.

5 = Baik, tidak ada disorientasi (bicara biasa).
4 = Kacau (bicara ngacau).
3 = Tidak tepat (hanya kata-kata).
58
2 = Mengerang.
1 = Tidak ada tanggapan.
Respon gerakan (motorik).
Gambar 3. Respon gerakan.

6 = Mengikuti perintah.
5 = Melokalisir nyeri (mengetahui lokasi nyeri).
4 = Menjauhi nyeri (reaksi menghindar).
3 = Fleksi abnormal.
2 = Ekstensi abnormal.
1 = Tidak ada respon.
b. Tujuan
Untuk memberikan penilain kesadaran yang terpercaya, objektif dalam menentukan
kondisi kesadaran dari seseorang yang berguna untuk menentukan diagnosa
selanjutanya.
c. Peralatan
1) Senter
2) Pensil
59
d. Langkah-langkah
Tingkat kesadaran tertinggi atau bisa dibilang terjaga sepenuhnya, berada di skala 15.
Sementara yang terendah atau yang dikatakan koma, berada di skala 3. Untuk
mengetahuinya skala GCS, tim medis akan melakukan pengecekan sebagai berikut:
Mata
Nilai GCS yang dievaluasi melalui pemeriksaan mata:
• Jika tim medis meminta membuka mata dan merangsang seseorang dengan nyeri
tapi mata orang tersebut tidak bereaksi dan tetap terpejam, maka poin GCS yang
didapat yaitu 1.
• Jika mata terbuka akibat rangsang nyeri saja, poin GCS yang didapat yaitu 2.
• Jika mata seseorang terbuka hanya dengan mendengar suara atau dapat mengikuti
perintah untuk membuka mata, poin GCS yang didapat yaitu 3.
• Jika mata terbuka secara spontan tanpa perintah atau sentuhan, maka poin yang
didapat yaitu 4.
Suara
Nilai GCS yang dievaluasi dalam pemeriksaan respons suara:
• Jika seseorang tidak mengeluarkan suara sedikitpun, meski sudah dipanggil atau
dirangsang nyeri, maka orang tersebut mendapat poin 1.
• Jika suara yang keluar seperti rintihan tanpa kata-kata, poin yang didapat yaitu 2.
• Seseorang dapat berkomunikasi tapi tidak jelas atau hanya mengeluarkan kata-kata
tapi bukan kalimat yang jelas, poin GCS yang didapat yaitu 3.
• Jika seseorang dapat menjawab pertanyaan dari tim medis tapi pasien seperti
kebingungan atau percakapan tidak lancar, maka poin yang didapat adalah 4.
• Seseorang dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan benar dan
sadar penuh terhadap orientasi lokasi, lawan bicara, tempat, dan waktu, maka poin
yang didapat yaitu 5.
60
Gerakan
Nilai GCS yang dievaluasi dalam pemeriksaan respons gerakan:
• Tidak ada respons gerakan tubuh walau sudah diperintahkan atau diberi
rangsangan nyeri, poin GCS yang didapat yaitu 1.
• Seseorang hanya dapat mengepalkan jari tangan dan kaki, atau menekuk kaki dan
tangan saat diberi rangsangan nyeri, poin yang didapatkan adalah 2.
• Seseorang hanya menekuk lengan dan memutar bahu saat diberi rangsangan nyeri,
poin GCS yang didapat yaitu 3.
• Seseorang dapat menggerakkan tubuh menjauhi sumber nyeri ketika dirangsang
nyeri, poin GCS yang diperoleh yaitu 4. Contohnya, seseorang dapat menjauhkan
tangan ketika dicubit.
• Bagian tubuh yang tersakiti dapat bergerak dan orang yang diperiksa dapat
menunjukkan lokasi nyeri, poin GCS yang didapat yaitu 5. Contohnya ketika
tangan diberi rangsangan nyeri, tangan akan mengangkat.
• Seseorang dapat melakukan gerakan ketika diperintahkan, poin GCS yang
didapatkan yaitu 6.
e. Pelaporan
langkah
6. MANAJEMEN NYERI
a. Definisi
Manajemen nyeri merupakan salah satu intevensi perawat dalam melakukan asuhan
keperawatan pasien dengan diagnosa nyeri. Asuhan keperawatan nyeri dilakukan
mulai dari proses pengkajian, penatalaksanaan nyeri hingga evaluasi.
b. Tujuan
Untuk mendapatkan pemahaman objektif perawat terhadap pengalaman subjektif

pasien. Pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan mnemonik PQRST
61
untuk mengumpulkan informasi vital yang berkaitan dengan nyeri yang dialami
pasien.
1) P yaitu paliatif atau penyebab nyeri,
2) Q yaitu Quality/kualitas nyeri,
3) R adalah Regio (daerah) lokasi atau penyebaran nyeri,
4) S yaitu Subyektif atau deskripsi oleh pasien mengenai tingkat nyerinya dan
5) T yaitu Temporal atau periode/waktu yang berkaitan dengan nyeri
Instrumen yang dapat digunakan untuk melakukan pengkajian skala / intensitas

nyeri
1. Numeric Rating Scale (NRS).
NRS digunakan untuk menilai intensitas atau derajat keparahan nyeri dan
memberi kesempatan kepada klien untuk mengidentifikasi keparahan nyeri yang
dirasakan (Potter & Perry, 2006). NRS merupakan skala nyeri yang paling sering
dan lebih banyak digunakan di klinik, khususnya pada kondisi akut NRS
digunakan untuk mengukur intensitas nyeri sebelum dan sesudah intervensi
teraupetik. NRS mudah digunakan dan didokumentasikan.
2. Verbal Rating Scale (VRS).
VRS adalah cara pengukuran nyeri dengan menanyakan respon klien terhadap
nyeri secara verbal dengan memberikan 5 pilihan yaitu tidak nyeri, nyeri ringan,
nyeri sedang, nyeri berat, dan nyeri luar biasa yang tidak tertahankan.
62
Skala pada VRS merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Skala ini diurutkan dari
tidak terasa nyeri sampai dengan nyeri yang tidak tertahankan. Pada
penggunaannya, perawat akan menunjukkan kepada klien tentang skala tersebut
dan meminta klien untuk memilih skala nyeri berdasarkan intensitas nyeri yang
dirasakannya. VRS akan membantu klien untuk memilih sebuah kategori untuk
mendeskripsikan rasa nyeri yang dirasakannya (Potter & Perry, 2006).
3. Visual Analogue Scale (VAS)

VAS merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri dan memiliki
alat keterangan verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi kebebasan klien
untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.
VAS merupakan pengukur intensitas nyeri yang lebih sensitif, karena klien dapat
mengidentifikasi setiap titik pada rangkain dari pada dipaksa memilih satu kata
atau satu angka (Potter & Perry, 2006). Skala ini menggunakan angka 0 sampai 10
untuk menggambarkan tingkat nyeri. Pengukuran dikatakan sebagai nyeri ringan
pada nilai di bawah 4, nyeri sedang bila nilai antara 4-7 dikatakan sebagai nyeri
hebat apabila nilai di atas 7. (Sudoyo, Setiyohadi, Alwi, K, & Setiati, 2009).
4. McGill Pain Questionnaire (MPQ) juga dapat digunakan untuk mengkaji nyeri.
Terdiri dari empat bagian:
(1) gambar nyeri,
(2) indeks nyeri (PRI),
(3) Pertanyaan-pertanyaan mengenai nyeri terdahulu dan lokasinya;
63
(4) indeks intensitas nyeri yang dialami saat ini.
c. Pelaporan
langkah
d. Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan pengukuran GCS dan nyeri tubuh
64
e. Format Penilaian
1) Distraksi
No Aspek Yang dinilai 0 1 2 Ket
1. Membina hubungan saling percaya
2. Menjelaskan prosedur tindakan
Anjurkan klien untuk mencari posisi yang

3.
nyaman
4. Duduk dengan klien tapi tidak mengganggu
5. Melakukan bimbingan kepada klien :

- Meminta klien memikirkan hal-hal
yang menyenangkan.
- Ketika klien relaks dan berfokus
pada bayangannya, perawat
menunggu dalam kondisi diam
- Jika klien menunjukkan adanya
agitasi, gelisah dan tidak nyaman,
hentikan latihan dan mulai lagi saat
klien siap.
- Relaksasi akan mempengaruhi klien
selama 15 menit, catat daerah yang
tegang dan biasanya klien akan
relaks setelah menutup matanya
sambil mendengarkan musik yang
lembut
- Catat hal-hal yang membantu klien
untuk relaks untuk digunakan pada
latihan selanjutnya
6. Dokumentasikan tindakan keperawatan
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
2 : dilakukan tepat
Padang, ...................... 20...
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
65
2) Relaksasi nafas dalam
Posisi klien diatur sedemikian rupa hingga

1. klien merasa nyaman, bisa duduk atau
berbaring
Instruksikan klien untuk menghirup nafas
2. dalam hingga rongga dada berisi udara
bersih.
Pasien perlahan menghembuskan nafas dan
membiarkannya keluar dari semua tubuh,
3.
saat itu suruh klien merasakan betapa
rasanya.
Pasien bernafas normal beberapa saat (1-2
4.
menit)
5. Pasien bernafas dalam dan menghembuskan
perlahan dan rasakan udara mengalir dari
tangan, kaki dan menuju ke paru. Kemudian
ulangi kembali.
6. Setelah klien rileks kemudian irama nafas
ditambah. Gunakan pernafasan dada dan
abdomen.
7. Kaji respon klien setelah diberikan terapi
relaksasi nafas dalam
8. Dokumentasikan tindakan
Keterangan :
0: Tidak dilakukan
2: dilakukan tepat

Padang, ...................... 20...
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
66
3) Masase / Pemijatan
Peralatan :
1. - Pelumas
- Handuk
2. Identifikasi klien
3. Beritahu klien tindakan yang akan dilakukan
4. Cuci tangan
5. Atur klien dalam posisi prone (telungkup) atau

miring.
6. Letakkan bantal kecil dibawah perut klien
7. Tuangkan lotion pada telapak tangan dan ratakan
8. Lakukan masase pada punggung. Lakukan
dengan jari-jari, telapak tangan atau tekanan
yang halus. Dengan metode selang-seling,
remasan, gesekan, petriasi atau tekanan menyikat
9. Kaji respon klien setelah diberikan terapi masase
10. Dokumentasikan tindakan
Keterangan :
0: Tidak dilakukan
2: dilakukan tepat

Padang, ...................... 20...
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
67
4) Kompress panas basah
No Aspek yang dinilai 0 1 2 Ket
Persiapan alat :
- Kom bertutup steril berisi cairan
hangat (40-600C)
- Bak steril berisi pinset 2, kassa
1. seperlunya
- Perban kassa/kain segitiga
- Pengalas dan perlak
- Sarung tangan bersih pada tempatnya
- Bengkok 2, satu berisi larutan lisol 3
%
2. Bawa alat ke dekat klien
3. Pasang sampiran
4. Bantu klien pada posisi nyaman dan tepat
5. Mencuci tangan
6. Memasang pengalas di bawah anggota

badan yang akan dikompres
7. Buka balutan perban dan membuang balutan

ke bengkok kosong
8. Mengambil kassa dengan pinset dan

mencelupkannya ke cairan hangat untuk
mengompres
9. Mengambil pinset satu lagi untuk memeras

kassa kompres agar tidak teralu basah
10. Kemudian kassa diregangkan dan diletakkan
pada area yang akan dikompress
11 Perhatikan respon klien apakah ada rasa
tidak nyaman dan dalam beberapa detik
angkat tepi kassa untuk mengkaji adakah
kemerahan pada kulit
68
12 Jika klien toleransi terhadap kompress
tersebut, kassa kompress basah ditutupkan
pada area yang memerlukan kompres lalu
ditutup dengan kassa kering atau balut
dengan kain segitiga lalu ikat.
13. Melakukan kompres selama 15-30 menit
atau mengganti tiap 5 menit sekali
14 Lepaskan sarung tangan
15 Atur posisi klien kembali nyaman
16 Rapikan alat
17 Cuci tangan
18 Dokumentasikan tindakan dan respon klien
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
2 : dilakukan tepat

Padang, ...................... 20...
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
69
5) Kompres panas dengan buli-buli panas
Persiapan alat :
- Buli-buli panas dan sarungnya
1.
- Termos berisi air panas
- Termometer
- Laporan kerja
2. Cuci tangan
Lakukan pemanasan pendahuluan dengan

cara : mengisi buli-buli dengan air panas dan
3. mengencangkan penutupnya dan membolak
balik buli-buli berulang kali kemudian
kosongkan buli-buli
4. Siapkan dan ukur suhu air panas (50-600C)
5. Mengisi buli-buli dengan air panas sebanyak

½ bagian lalu mengeluarkannya dengan cara
:
- Letakkan buli-buli di meja datar

- Bagian atas buli-buli dilipat sampai
dengan air kelihatan di leher buli buli
- Kemudian tutup dengan rapat
6. Periksan apakah buli-buli terdapat bocot /
tidak, kemudian keringkan dan masukkan
dalam sarungnya
7. Bawa buli-buli ke dekat klien
8. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang

akan dilakukan
9. Atur posisi klien senyaman mungkin

10. Letakkan buli-buli pada area yang
memerlukan
70
11 Kaji secara teratur kondisi klien
12 Ganti buli-buli setelah 20 menit dipasang
dengan air panas lagi sesuai yang
dikehendaki
13. Rapikan alat-alat
14 Cuci tangan
15 Dokumentasi tindakan
Keterangan :
0: Tidak dilakukan
2: dilakukan tepat

Padang, ...................... 20...
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
71
6) Kompres dingin basah dengan air biasa atau air es
Persiapan alat : baki berisi

- Waskom kecil berisi air biasa / air es
1. - Perlak dan pengalas
- Waslap / beberapa kassa
- Sampiran jika diperlukan
2. Membawa alat ke dekat klien
3. Pasang sampuran
4. Cuci tangan
5. Pasang perlak pengalas dibawah area yang

akan di kompres
6. Masukkan waslap/kassa dalam air biasa / air
es lalu diperas sampai lembab
7. Meletakkan waslap / kassa pada bagian yang
memerlukan
8. Menggnti waslap tiap kali dengan waslap
yang sudah direndam air, lakukan berulang
kali hingga klien merasakan nyeri berkurang
9. Rapikan klien kembali setelah selesai
tindakan
10. Rapikan alat-alat
11 Cuci tangan
12 Dokumentasikan tindakan
Keterangan :
0: Tidak dilakukan
2: dilakukan tepat

Padang, ...................... 20...
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
72
f. Ringkasan
Tanda-tanda vital adalah ukuran dari fungsi-fungsi vital tubuh yang paling dasar. Ada
empat tanda-tanda vital utama yaitu suhu tubuh, denyut nadi, laju pernapasan, dan
tekanan darah. Oleh karena itu, diperlukan untuk melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital. Pemeriksaan tanda-tanda vital akan dilakukan oleh tenaga medis profesional di
rumah sakit atau di rumah. Setelah pemeriksaan dijalani maka akan didapatkan nilai dari
setiap tanda-tanda vital tersebut yang akan dibandingkan dengan nilai normal tanda-tanda
vital.
g. Soal Test
1. Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui tekanan darah/tensi. Tekanan darah
merupakan indikator untuk menilai system ?
a. Kardiovaskuler
b. Muskuloskletal
c. Integument
d. Imunologi
2. Skala Koma Glasgow adalah skala neurologi yang dapat digunakan untuk menilai
motorik. Pasien dapat membuka mata secara spontan, berapakah nilainya?
a. 4
b. 3
c. 2
d. 1
3. Skala Koma Glasgow adalah skala neurologi yang dapat digunakan untuk menilai
73
motorik. Pasien berbicara mengerang, berapakah nilainya?
a. 4
b. 3
c. 2
d. 1
4. Nilai GCS yang dievaluasi dalam pemeriksaan respons gerakan: Seseorang hanya
menekuk lengan dan memutar bahu saat diberi rangsangan nyeri. Berapakah point
yang diberikan
a. 4
b. 3
c. 2
d. 1
5. Pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan mnemonik PQRST untuk
mengumpulkan informasi vital yang berkaitan dengan nyeri yang dialami pasien.
Salah satunya adalah waktu yang berkaitan dengan nyeri yang disebut dengan?
a. P
b. Q
c. R
d. T
74
BAB VI
PEMERIKSAAN FISIK
1. Definisi
Pemeriksaan fisik adalah proses medis yang harus dijalani saat diagnosis penyakit.
Hasilnya dicatat dalam rekam medis yang digunakan untuk menegakkan diagnosis dan
merencanakan perawatan lanjutan. Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai
dari bagian kepala hingga kaki (head to toe) yang dilakukan dengan empat cara (inspeksi,
palpasi, auskultasi, dan perkusi).
2. Tujuan
1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam
riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
3. Peralatan
a. Senter
b. Snellen chart
c. Garpu tala
d. Tongue spatel
e. Penggaris 2 buah
f. Reflex hammer 2 buah
g. Stetoskop 1 buah
h. Timbangan
i. Meteran
j. Handcoon
k. Bengkok
75
4. Langkah-langkah
a. Tahap pra interaksi
1. Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien antara lain nama pasien, nomor
rekam medis dan nama ibu kandung
2. Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang termasuk dalam general consent
antara lain…..
4. Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam perlindungan
privacy pasien antara lain pemasangan pembatas pasien bila perlu siapkan restrain
b. Tahap Orientasi
c. Tahap Kerja
1) Dekatkan alat-alat
2) Cuci tangan
3) Memakai sarung tangan
4) Pemeriksaan kepala
a. Umum
• Inspeksi : perhatikan keadaan rambut, kulit kepala
• Palpasi : telusuri kulit kepala mulai dari depan ke belakang termasuk
bagian samping (fraktur, massa dan nyeri)
b. Mata
• Inspeksi : kesimetrisan mata kiri/kanan, palpebra (minta kilen
membuka/ menutup mata), N.Oculomotorius (minta klien
menggerakkan bola mata ke kiri/ kanan/ memutar bola mata),
pemeriksaan visus (jarak 6 meter, menutup salah satu mata secara
bergantian)
76
• Palpasi : Pemeriksaan konjungtiva (anemis/ tidak), sclera (ikterik/
tidak), tekanan intraokuler (ada tahanan-kekenyalan bola mata sama/
tidak)
c. Telinga
• Anamnesa : telinga terasa penuh/ tidak, tinnitus, otore)
• Periksa fungsi pendengaran dengan cara:
✓ Sederhana : uji arloji, berbisik
✓ Secara kualitatif: uji dengan garpu tala, uji rinne, uji webber dan
uji swabach
• Periksa uji keseimbangan dengan cara : tes berjalan dengan satu garis,
tes berputar dan tes Romberg
• Inspeksi : kesimetrisan daun telingan, kelainan pada daun telinga, liang
telinga (serumen, secret, edema), membrane timpani (menggunakan
senter, utuh adalah saat terdapat pantulan putih mengkilat
• Palpasi : daun telingan (nyeri, bengkak), tulang mastoid (nyeri,
bengkak)
d. Hidung
• Fungsi N.Olfaktorius (klien diminta menutup mata, diberikan sesuatu
yang menyengat ke hidung dank lien mendeskripsikan baunya)
• Inspeksi : bentuk hidung, cavum nasi (kesimetrisan kiri/ kanan dengan
cahaya perhatikan lobang dan mukosa hidung: lihat secret atau adanya
hiperemesis, polip), perhatikan septum nasi
• Palpasi: tulang hidung (bengkok, udema, nyeri, fraktur), sinus
paranasalis (sinus maksilaris, sinus temporalis, sinus ethmoidalis dan
sinus spenoidalis)
e. Mulut
• Inspeksi : bibir (mukosa, sianosis, kering, pecah-pecah), gigi dan gusi
(karies, gigi palsu, stomatitis, berlubang, keutuhan gigi), lidah (bercak
putih, kotor, stomatitis, celah pada lidah), sensasi rasa pada lidah
(manis, asin, asam, pahit), paring ucapkan “lah” , perhatian
kesimetrisan uvula, keadaan dan pembesaran tonsil
77
f. Leher
• Inspeksi : bentuk leher (pembesaran kelenjar tiroid), kaku kuduk
• Palpasi
✓ Kelenjar getah bening: raba sekitar daerah telinga bawah apakah
ada benjolan/ nyeri
✓ Kelenjar tiroid : dengan dua tangan dari belakang atau satu
tangan dari samping, raba daerah sekitar jakun/ depan leher dan
minta klien menelan, rasakan pembesaran kelenjar tiroid
✓ JVP (Jugularis Vena Pressure): raba daerah supraklavikula, lihat
bendungan vena jugularis menggunakan 2 penggaris. Penggaris
pertama vertical dari sudut ludivicii/ bagian atas sternum dan
garis kedua horizontal. Perhatikan apakah bendungan vena
berada diatas garis horizontal/ dibawah dan lakukan pengukuran
5) Pemeriksaan Thorak
a. Paru
• Inspeksi: perhatikan kondisi dada, ukuran dada, serta kelainan yang ada
di dada dengan menyeluruh klien menarik dan mengeluarkan nafas
• Palpasi: letakkan kedua tangan diatas dada/ di punggung sambil klien
berucap vocal “tujuh puluh tujuh” dan rasakan getaran diantara
keduanya
• Perkusi : letakkan tangan kiri diatas dada dimulai dari daerah yang
terjauh lalu ketuk dengan jari tengah dan dengarkan perubahan bunyi
yang ada
• Auskultasi : letakkan stetoskop di seluruh paru di daerah bronkus dan di
trakea, klien diminta menarik dan mengeluarkan nafas
b. Jantung
• Inspeksi : perhatikan ictus di ruang LMCS
• Palpasi : raba ictus dan hitung denyut dalam 1 menit
78
• Perkusi : letakkan tangan kiri mulai dari daerah terjauh dan lakukan
pengetukkan dengan tangan kanan serta dengarkan perubahan bunyi
yang dihasilkan
• Auskultasi : letakkan stetoskop di RIC II kanan, RIC II, kiri, RIC III,
RIC IV serta daerah apex cordis
c. Payudara
• Inspeksi : anjurkan klien mengangkat kedua tangan dan perhatikan
kesimetrisan payudara kanan/ kiri
• Palpasi : angkat tangan klien letakkan di belakang kepala, dan raba
payudara searah jarum jam dan perhatikan adanya benjolan, nyeri dll
6) Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi :
✓ Kandung kencing dalam keadaan kosong
✓ Posisi berbaring bantal dikepala dan lutut sedikit fleksi
✓ Kedua lengan disamping atau di dada
✓ Mintalah penderita untuk menunjukkan daerah sakit untuk
dilakukan pemeriksaan terakhir
✓ Lakukan inspeksi dan perhatikan keadaan kulit dan permukaan
perut
✓ Perhatikan bentuk perut
✓ Perhatikan gerakan dinding perut
✓ Perhatikan umbilicus catat adanya tanda radang dan hernia
• Auskultasi
✓ Gunakan stetoskop sisi membrane dan hangatkan dulu
✓ Lakukan auskultasi pada satu tempat saja ( kwadaran kanan bawah),
catat bising dan peristaltic usus
✓ Dengan merubah posisi/ menggerakkan abdomen, catat gerakan air
(tanda asites)
✓ Letakkan stetoskop pada daerah ephigastrik catat bising aorta
• Perkusi
79
✓ Lakukan perkusi dari kwadran kanan atas memutar searah jarum
jam catat adanya perubahan suara perkusi
✓ Lakukan perkusi di daerah hepar untuk menentukan batas dan tanda
pembesaran hepar
• Palpasi
✓ Beritahu pasien untuk bernafas dengan mulut, lutut sedikit fleksi
✓ Lakukan palpasi perlahan dengan tekanan ringan pada seluruh
daerah perut
✓ Tentukan ketegangan, adanya nyeri tekan dan adanya masa
superficial atau masa feces yang mengeras
✓ Lanjutkan dengan pemeriksaan organ
7) Pemeriksaan Ekstremitas Atas dan Bawah

• Inspeksi dan palpasi Ekstremitas Atas
1. Lihat warna kulit kedua tangan catat jika ada persebaran warna kulit
yang tidak merata
2. Periksa kondisi sendi, tanda-tanda radang dan deformitas, periksa
apakah ada atrofi, hipertrofi atau hipotrofi otot
3. Perhatikan kelengkapan jari pada masing-masing tangan. Jika jari lebih
dari lima disebut polidaktili, sedangkan jika ada jari yang menyatu
disebut sindaktil
4. Perhatikan bentuk dan ukuran lengan dan tangan, bandingkan
proporsinya dengan tubuh. Lengan yang lebih pendek akibat gangguan
pertumbuhan disebut dwarfism
5. Periksa adanya tumor, jaringan parut dan lesi pada kedua tangan. Nodul
yang teraba keras tidak terasa nyeri dan ditemukan pada persendian
bagian distal interfalangeal di bagian dorsolateral (nodul Heberden)
adalah tanda utama adanya penyakit sendi degenerative atau
osteoarthritis
80
6. Periksa adanya edema pada tangan. Jika ada edema pada daerah yang
ditekan akan tampak cekungan yang akan kembali dalam waktu lebih
dari 2 detik (pitting edema)
7. Periksa Capillary Refill Time (CRT). Warna normal di bawah kuku
adalah merah muda karena ada banyak pembuluh darah kapiler. Jika
aliran darah ke kapiler terganggu, pengisian darah kapiler akan terjadi
dalam waktu yang lama. Lakukan palpasi pada ujung jari. Saat
dipalpasi, warna ujung jari akan memucat. Saat dilepas, darah akan
masuk lagi dan menyebabkan warna kemerahan. Norrmalnya warna
kemerahan akan kembali dalam waktu kurang dari dua detik
8. Raba kedua ujung tangan. Normalnya akan terasa hangat dan tidak
lembab
9. Periksa kemampuan ekstensi dan fleksi pada jari. Kontraktur fleksi jari
di jari kelingking, jari manis dan jari tengah (kontraktur dupuytren)
dapat menghambat ekstensi penuh jari-jari tangan. Artritis ditandai
dengan adanya keterbatasan gerak pada semua jari
10. Kaji kemampuan tangan untuk menggenggam. Letakkan jari telunjuk
dan jari tengah dominan anda pada tangan dominan klien, lalu minta
klien untuk meremas kedua jari anda sekeras mungkin. Ada dua cara
lain, yaitu minta klien berjabat tangan dengan anda lalu minta untuk
menarik sambil meremas tangan anda dan cara kedua yaitu minta klien
untuk memegang tangan anda lalu mendorong tangan anda sekuat-
kuatnya. Rasakan kekuatan tangan klien saat menggenggam jari anda
lalu minta klien melepaskan remaskan tangannya. Kelemahan oposisi
jari dan kelemahan jari ipsilateral terhadap tahanan menandakan
kelainan pada nervus medialis
11. Palpasi sendi metakarpofalangeal bagian medial dan lateral jari-jari.
Rasakan adanya pembengkakan, tulang yang menonjol dan teraba keras
serta deformitas. Jika ditemukan pembesaran pada bagian distal sendi
interfalangeal kemungkinan besar ada penyakit sendi degenerative.
81
Pembesaran tulang yang disertai dengan pembengkakan sendi
interfalangeal proksimal diasosiasikan dengan rematoid arthritis akut
12. Lakukan palpasi pada sendi jari di bagian distal, rasakan apakah ada
pembesaran, deformitas dan nyeri. Jika ditemukan hal tersebut
kemungkinan klien menderita rheumatoid arthritis kronis
13. Lanjutkan dengan pengkajian pada siku. Topang lengan klien dan
biarkan siku menekuk dan sedikit fleksi. Lakukan inspeksi dan palpasi
pada masing-masing siku, permukaan ekstensor tulang ulna dan
olekranon. Catat adanya nyeri, pembengkakan atau nodul. Palpasi sisi
pada cekungan olekranon, catat adanya nyeri atau pembengkakan.
Periksa rentang gerak klien. Normalnya jika siku diangkat
ketinggiannya akan sama dan tidak ada tahanan saat digerakkan. Jika
ketinggian siku tidak sama ketika diangkat kemungkinan terjadi
dislokasi pada tempat tersebut. Jika ditemukan bengkak, kemerahan,
dan disertai nyeri kemungkinan besar klien menderita osteoarthritis.
14. Lakukan inspeksi pada bagian depan bahu. Catat dan perhatikan
kesimetrisan kedua bahu, adanya luka, bengkak, atrofi, distropi jaringan
atau rasa nyeri saat disentuh. Lakukan inspeksi dan palpasi pada daerah
scapula dan rasakan otot yang ada disekitarnya. Normalnya sendi bahu
dapat dengan bebas digerakkan dan tidak timbul nyeri, tidak tampak
menonjol, dan tidak bengkak saat dipalpasi. Bahu yang menonjol dan
nyeri saat dipalpasi mungkin terjadi jika ada dislokasi sendi
glenohumerus
Skor pengukuran kekuatan otot:
• 5 : kekuatan otot utuh, mampu melawan gravitasi
• 4: kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan gravitasi sesaat
lalu jatuh
• 3 : mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat bantuan
dilepaskan tangan ikut jatuh
• 2: hanya mampu menggeser sedikit
• 1 : hanya mampu menggerakkan ujung ekstremitas
82
• 0 : tidak mampu bergerak sama sekali
• Inspeksi dan palpasi ekstremitas bawah
1. Pengkajian kaki dan tumit dilakukan dengan posisi berbaring.
Inspeksi adanya pembengkakan, kalus, tulang di kaki yang menonjol,
nodul atau deformitas. Catat jika ada abnormalitas
2. Lakukan palpasi pada bagian anterior sendi pada tumit. Catat adanya
pembengkakan, nyeri atau deformitas. Lakukan juga palpasi pada
tendon Achilles, catat jika ditemukan nodul dan nyeri tekan
3. Lakukan palpasi pada sendi di jari kaki. Catat jika menemukan
abnormalitas. Lakukan inspeksi pada telapak kaki, catat jika ada
bagian kulit yang pecah-pecah atau terluka. Perhatikan pula daerah
penonjolan di tumit jika klien tidak sadar atau tirah baring lama.
Biasanya daerah tumit akan mengalami ulkus dekubitus karena
tertekan terlalu lama
4. Kaji kemampuan gerak daerah tumit dan kaki. Normalnya kaki dan
tumit bisa bergerak tanpa ras nyeri. Selain itu, gerakan kaki bagian
bawah akan sejajar dengan bagian paha
5. Kaki kekuatan otot kaki. Minta klien untuk mengangkat kakinya
tahan dengan tangan anda lalu minta klien untuk mendorong tangan
anda sekuat-kuatmya. Penilaian kekuatan otot kaki sama dengan
penilaian kekuatan otot pada tangan
6. Kaji lutut klien. Inspeksi adanya perubahan bentuk atau abnormalitas
pada patella. Lakukan palpasi pada semua sisi patella. Catat jika
ditemukan pembengkakan atau nyeri di sekitar patella. Normalnya
lutut dan patella sejajar degan kaki bagian atas dan bawah, tidak
menonjol ke bagian lateral atau medial
7. Lakukan pengkajian pada punggung dan pinggul dengan posisi klien
berdiri. Perhatikan kesimetrisan pantat dan pinggul serta cara berdiri
klien. Normalnya klien bisa berjalan dengan tegak dan kedua kaki
berayun simetris
83
8. Minta klien berbaring lalu lakukan palpasi pinggul. Tekan pinggul
kea rah dalam minta klien untuk member tau jika terasa nyeri. Jangan
mengulangi prosedur ini jika klien mengeluh nyeri atau terjadi fraktur
pelvis
9. Lakukan palpasi pada daerah pretibial untuk mencari adanya edema.
Jika ada edema daerah yang ditekan tidak akan kembali dalam waktu
yang cepat dan terbentuk cekungan pada daerah tersebut (pitting
edema)
8) Pemeriksaan fisik genetalia
• Inspeksi pada genetalia wanita
1. Posisikan klien secara litotomi minta klien untuk relaks dan tidak kaku
2. Jika klien terpasang kateter, catat ukuran kateter dan karakteristik urine
dan volume urin. Buang urin dalam kantong urin sebelum melakukan
pemeriksaan. Produksi urin normal adalah 1-2 cc/kgBB/ jam
3. Jika klien tidak terpasang kateter, tanyakan apakah klien bisa buang air
kecil dengan lancar, adakah rasa perih atau panas saat buang air kecil
dan apakah klien memiliki hasrat untuk berkemih tetapi tidak bisa
keluar atau keluar hanya sedikit. Jika klien mengalami gejala tersebut
periksakan urin klien k labor kemungkinan klien mendeita Infeksi
Saluran Kemih (ISK)
4. Inspeksi pada bagian mons pubis dan vulva, catat jika ada bekas luka,
tumor atau keluar produksi secret yang abnormal. Lihat warna dan
persebaran rambut pada mons pubis dan perineum
5. Sebelum mempalpasi perineum sentuh dengan perlahan daerah paha
supaya klien tidak terkejut
6. Pisahkan labia mayora dengan ibu jari dan telunjuk tangan yang
dominan. Lihat kesimetrisan. Catat jika ada massa, nyeri tekan atau
perlukaan
7. Inspeksi labia minora lihat kesimetrisan, persebaran warna, adanya
bercak kemerahan atau ada secret abnormal yang dihasilkan (warna,
84
bau, berapa lama dihasilkan serta rasa gatal). Normalnya labia minora
berwarna merah muda cerah
8. Retraksikan labia minora ke samping, lihat klitoris klien. Normalnya
berdiameter lebih kurang 0,5 cm. normalnya berwarna merah muda
pucat. Catat jika ada lesi
9. Tetap retraksikan labia minora, lihat kondisi meatus uretralis.
Normalnya berwarna merah muda
10. Lihat kondisi meatus vaginalis klien. Normalnya tampak berwarna
merah muda, bisa dalam kondisi lembab dan mengeluarkan cairan. Jika
ada secret yang abnormal atau keputihan yang berlebihan tanyakan
berapa lama dan catat karakteristik secret
11. Lihat kondisi perineum dan anus. Normalnya perineum dalam kondisi
utuh dan halus. Warna kulit perineum lebih gelap dari daerah
sekitarnyaa. Lihat apakah ada bekas kula episiotomy
12. Lihat kondisi anus. Anus dalam kondisi retraksi (kulit sekitarnya
mengkerut) dan warnanya jauh lebih gelap dari sekitarnya. Lihat adanya
hemoroid eksterna atau interna
13. Jika wanita tersebut baru melahirkan, maka keluar darah dari vagina
dengan karakteristik:
✓ Lokia rubra dihasilkan hingga tiga hari postpartum warnanya
merah segar dan berbau khas darah
✓ Lokia alba dihasilkan pada Sembilan hari postpartum warnanya
putih agak kuning tidak berbau dan gatak
14. Secret vagina abnormal
✓ Cokelat : mungkin ada infeksi monilia atau candida
✓ Putih mukoid: infeksi stafilokokus, streptokokus
✓ Putih berbusa: infeksi Trichomonas vaginalis
✓ Kuning kehijauan, lengket: gonorea
• Inspeksi pada genetali pria
1. Posisi pemeriksaan dapat dilakukan dalam posisi supine dengan kaki
sedikit terbuka atau dalam posisi berdiri
85
2. Inspeksi persebaran rambut pubis dan warnanya
3. Perhatikan apakah klien terpasang kateter urine atau tidak. Jika
terpasang kateter catat ukurannya, produksi urine, dan karakteristik
urine. Jika klien tidak menggunakan kateter minta klien untuk BAK
terlebih dahulu
4. Perhatikan letak ujung uretra. Normalnya meatus uretra dan di ujung
glans penis. Pada beberapa kondisi ujung meatus uretra bisa terletak di
bagian bawah penis (hipospadia) atau di atas penis (epispadia).
Kelainan ini adalah kelainan congenital
5. Tanyakan kemampuan berkemih klien. Apakah klien mampu BAK
dengan normal dan mandiri
6. Tanyakan apakah ada hambatan saat berkemih.
7. Perhatikan skrotum dan penis. Catat jika ada bekas luka atau secret
yang keluar dari penis. Lihat meatus uretralisnya, jika ada secret yang
keluar dari meatus uretralis segera periks ke laboratorium. Jika ada
secret bernanah yang keluar dari penis mungkin klien menderita
gonorrhea
8. Perhatikan adanya ulkus atau benjolan abnormal yang ada di sekitar
penis dan skrotum
9. Jika klien belum disirkumsisi, retraksikan prepusium ke belakang.
Periksa daerah sekitar lipatan kulit, periksa apakah ada kerak yang
berwarna kekuningan, adanya pembengkakan, massa, lesi pada korona
glandis
10. Perhatikan jumlah testis yang ada dalam skrotum. Normalnya testis
berjumlah dua buah dan bisa bergerak dengan bebas dalam skrotum.
Tanyakan pada klien apakah ada nyeri yang dirasakan. Nyeri pada
skrotum menandakan klien menderita orkitis atau radang pada testis
11. Jika saat palpasi hanya teraba satu testis atau tidak ada sama sekali klien
menderita kriptorkismus (testis tidak masuk ke dalam skrotum dan tetap
ada di dalam rongga abdomen)
86
12. Pada anak kecil, perhatikan adanya fimosis. Fimosis adalah infeksi
yang menyebabkan pembengkakan pada prepusium. Tata laksana
fimosis adalah sirkumsisi
• Palpasi pada genetalia pria
1. Minta klien untuk berdiri. Setelah berdiri, posisikan tangan di bawah
skrotum, palpasi hingga pangkal pita sperma di cincin eksternal
inguinal
2. Minta klien untuk mengedan atau batuk. Lihat apakah ada penonjolan
pada daerah inguinal. Jika ada benjolan pasti akan tersentuh oleh ujung
jari pemeriksa (hernia inguinalis)
3. Pakai sarung tangan, lapisi ujung sarung tangan dengan pelumas. Minta
klien untuk berbaring dengan posisi miring (sim’s) dan rileks
4. Pada saat menghembuskan nafas, masukkan jari telunjuk ke dalam
anus. Arahkan ujung jari ke arah umbilicus. Rasakan mukosa dinding
anus, apakah teraba massa
5. Arahkan ujung jari kea rah dinding atas bagian medial untuk menilai
besar kelenjar prostat. Normalnya kelenjer prostat hanya sebesar
kacang. Jika teraba membesar, berarti klien menderita Benign Prostat
Hyperplasia (BPH)
6. Pemeriksaan mandiri
a. Lakukan tes ini sebulan sekali untuk mendeteksi kanker testis
b. Struktur testis adalah bulat oval dan teraba kenyal, sedangkan
epididimis terletak di belakang testis berbentuk melingkar seperti
tali
c. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan adanya tanda yang tidak
normal atau adanya pembengkakan
d. Lakukan pemeriksaan ini setelah mandi dengan air hangat. Sangga
testis dengan jari tengah, jari manis dan jari kelingking. Dengan
menggunakan jari telunjuk dan ibu jari secara perlahan palpasi
kedua testis. Normalnya permukaan testis teraba halus dan
epididimis teraba lembut
87
e. Testis harus bisa bergerak bebas dalam skrotum, jika ditemukan
kelainan selama pemeriksaan segera ke dokter
d. Tahap Terminasi
5. Pelaporan
1. Laporan praktikum berisi tentang pengertian, tujuan, peralatan dan langkah-langkah
2. Laporan praktikum dikumpulkan dikumpulkan dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh instruktur
Latihan : Demonstrasikan pemeriksaan fisik berdasarkan format penilaian dibawah ini
88
6. Format Penilaian
PEMERIKSAAN FISIK
Nama : …………………………….
NIM :……………………………..
0 1 2
lain nama pasien, nomor rekam medis dan nama ibu
kandung
dalam general consent antara lain…..
4. Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang diperlukan
dalam perlindungan privacy pasien antara lain
B. Tahap Orientasi
C. Tahap Kerja
1. Pemeriksaan kepala
a. Umum
• Inspeksi : perhatikan keadaan rambut, kulit kepala
• Palpasi : telusuri kulit kepala mulai dari depan ke
belakang termasuk bagian samping (fraktur, massa
dan nyeri)
b. Mata
• Inspeksi : kesimetrisan mata kiri/kanan, palpebra
(minta kilen membuka/ menutup mata),
N.Oculomotorius (minta klien menggerakkan bola
mata ke kiri/ kanan/ memutar bola mata),
pemeriksaan visus (jarak 6 meter, menutup salah
satu mata secara bergantian)
• Palpasi : Pemeriksaan konjungtiva (anemis/ tidak),
sclera (ikterik/ tidak), tekanan intraokuler (ada
tahanan-kekenyalan bola mata sama/ tidak)
c. Telinga
• Anamnesa : telinga terasa penuh/ tidak, tinnitus,
otore)
• Periksa fungsi pendengaran dengan cara:
✓ Sederhana : uji arloji, berbisik
89
✓ Secara kualitatif: uji dengan garpu tala, uji
rinne, uji webber dan uji swabach
• Periksa uji keseimbangan dengan cara : tes berjalan
dengan satu garis, tes berputar dan tes Romberg
• Inspeksi : kesimetrisan daun telingan, kelainan pada
daun telinga, liang telinga (serumen, secret, edema),
membrane timpani (menggunakan senter, utuh
adalah saat terdapat pantulan putih mengkilat
• Palpasi : daun telingan (nyeri, bengkak), tulang
mastoid (nyeri, bengkak)
d. Hidung
• Fungsi N.Olfaktorius (klien diminta menutup mata,
diberikan sesuatu yang menyengat ke hidung dank
lien mendeskripsikan baunya)
• Inspeksi : bentuk hidung, cavum nasi (kesimetrisan
kiri/ kanan dengan cahaya perhatikan lobang dan
mukosa hidung: lihat secret atau adanya
hiperemesis, polip), perhatikan septum nasi
• Palpasi: tulang hidung (bengkok, udema, nyeri,
fraktur), sinus paranasalis (sinus maksilaris, sinus
temporalis, sinus ethmoidalis dan sinus spenoidalis)
e. Mulut
• Inspeksi : bibir (mukosa, sianosis, kering, pecah-
pecah), gigi dan gusi (karies, gigi palsu, stomatitis,
berlubang, keutuhan gigi), lidah (bercak putih, kotor,
stomatitis, celah pada lidah), sensasi rasa pada lidah
(manis, asin, asam, pahit), paring ucapkan “lah” ,
perhatian kesimetrisan uvula, keadaan dan
pembesaran tonsil
f. Leher
• Inspeksi : bentuk leher (pembesaran kelenjar tiroid),
kaku kuduk
• Palpasi
✓ Kelenjar getah bening: raba sekitar daerah
telinga bawah apakah ada benjolan/ nyeri
✓ Kelenjar tiroid : dengan dua tangan dari
belakang atau satu tangan dari samping, raba
daerah sekitar jakun/ depan leher dan minta
klien menelan, rasakan pembesaran kelenjar
tiroid
✓ JVP (Jugularis Vena Pressure): raba daerah
supraklavikula, lihat bendungan vena jugularis
menggunakan 2 penggaris. Penggaris pertama
vertical dari sudut ludivicii/ bagian atas sternum
dan garis kedua horizontal. Perhatikan apakah
bendungan vena berada diatas garis horizontal/
90
dibawah dan lakukan pengukuran
2. Pemeriksaan Thorak
a. Paru
• Inspeksi: perhatikan kondisi dada, ukuran dada, serta
kelainan yang ada di dada dengan menyeluruh klien
menarik dan mengeluarkan nafas
• Palpasi: letakkan kedua tangan diatas dada/ di
punggung sambil klien berucap vocal “tujuh puluh
tujuh” dan rasakan getaran diantara keduanya
• Perkusi : letakkan tangan kiri diatas dada dimulai
dari daerah yang terjauh lalu ketuk dengan jari
tengah dan dengarkan perubahan bunyi yang ada
• Auskultasi : letakkan stetoskop di seluruh paru di
daerah bronkus dan di trakea, klien diminta menarik
dan mengeluarkan nafas
b. Jantung
• Inspeksi : perhatikan ictus di ruang LMCS
• Palpasi : raba ictus dan hitung denyut dalam 1 menit
• Perkusi : letakkan tangan kiri mulai dari daerah
terjauh dan lakukan pengetukkan dengan tangan
kanan serta dengarkan perubahan bunyi yang
dihasilkan
• Auskultasi : letakkan stetoskop di RIC II kanan, RIC
II, kiri, RIC III, RIC IV serta daerah apex cordis
c. Payudara
• Inspeksi : anjurkan klien mengangkat kedua tangan
dan perhatikan kesimetrisan payudara kanan/ kiri
• Palpasi : angkat tangan klien letakkan di belakang
kepala, dan raba payudara searah jarum jam dan
perhatikan adanya benjolan, nyeri dll
3. Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi :
✓ Kandung kencing dalam keadaan kosong
✓ Posisi berbaring bantal dikepala dan lutut sedikit
fleksi
✓ Kedua lengan disamping atau di dada
✓ Mintalah penderita untuk menunjukkan daerah
sakit untuk dilakukan pemeriksaan terakhir
✓ Lakukan inspeksi dan perhatikan keadaan kulit dan
permukaan perut
✓ Perhatikan bentuk perut
✓ Perhatikan gerakan dinding perut
✓ Perhatikan umbilicus catat adanya tanda radang
dan hernia
• Auskultasi
✓ Gunakan stetoskop sisi membrane dan hangatkan
91
dulu
✓ Lakukan auskultasi pada satu tempat saja (
kwadaran kanan bawah), catat bising dan peristaltic
usus
✓ Dengan merubah posisi/ menggerakkan abdomen,
catat gerakan air (tanda asites)
✓ Letakkan stetoskop pada daerah ephigastrik catat
bising aorta
• Perkusi
✓ Lakukan perkusi dari kwadran kanan atas memutar
searah jarum jam catat adanya perubahan suara
perkusi
✓ Lakukan perkusi di daerah hepar untuk
menentukan batas dan tanda pembesaran hepar
• Palpasi
✓ Beritahu pasien untuk bernafas dengan mulut, lutut
sedikit fleksi
✓ Lakukan palpasi perlahan dengan tekanan ringan
pada seluruh daerah perut
✓ Tentukan ketegangan, adanya nyeri tekan dan
adanya masa superficial atau masa feces yang
mengeras
✓ Lanjutkan dengan pemeriksaan organ
4. Pemeriksaan Ekstremitas Atas dan Bawah
• Inspeksi dan palpasi Ekstremitas Atas
1. Lihat warna kulit kedua tangan catat jika ada
persebaran warna kulit yang tidak merata
2. Periksa kondisi sendi, tanda-tanda radang dan
deformitas, periksa apakah ada atrofi, hipertrofi
atau hipotrofi otot
3. Perhatikan kelengkapan jari pada masing-masing
tangan. Jika jari lebih dari lima disebut polidaktili,
sedangkan jika ada jari yang menyatu disebut
sindaktil
4. Perhatikan bentuk dan ukuran lengan dan tangan,
bandingkan proporsinya dengan tubuh. Lengan
yang lebih pendek akibat gangguan pertumbuhan
disebut dwarfism
5. Periksa adanya tumor, jaringan parut dan lesi pada
kedua tangan. Nodul yang teraba keras tidak terasa
nyeri dan ditemukan pada persendian bagian distal
interfalangeal di bagian dorsolateral (nodul
Heberden) adalah tanda utama adanya penyakit
sendi degenerative atau osteoarthritis
6. Periksa adanya edema pada tangan. Jika ada edema
pada daerah yang ditekan akan tampak cekungan
92
yang akan kembali dalam waktu lebih dari 2 detik
(pitting edema)
7. Periksa Capillary Refill Time (CRT). Warna
normal di bawah kuku adalah merah muda karena
ada banyak pembuluh darah kapiler. Jika aliran
darah ke kapiler terganggu, pengisian darah kapiler
akan terjadi dalam waktu yang lama. Lakukan
palpasi pada ujung jari. Saat dipalpasi, warna ujung
jari akan memucat. Saat dilepas, darah akan masuk
lagi dan menyebabkan warna kemerahan.
Norrmalnya warna kemerahan akan kembali dalam
waktu kurang dari dua detik
8. Raba kedua ujung tangan. Normalnya akan terasa
hangat dan tidak lembab
9. Periksa kemampuan ekstensi dan fleksi pada jari.
Kontraktur fleksi jari di jari kelingking, jari manis
dan jari tengah (kontraktur dupuytren) dapat
menghambat ekstensi penuh jari-jari tangan.
Artritis ditandai dengan adanya keterbatasan gerak
pada semua jari
10. Kaji kemampuan tangan untuk menggenggam.
Letakkan jari telunjuk dan jari tengah dominan
anda pada tangan dominan klien, lalu minta klien
untuk meremas kedua jari anda sekeras mungkin.
Ada dua cara lain, yaitu minta klien berjabat tangan
dengan anda lalu minta untuk menarik sambil
meremas tangan anda dan cara kedua yaitu minta
klien untuk memegang tangan anda lalu
mendorong tangan anda sekuat-kuatnya. Rasakan
kekuatan tangan klien saat menggenggam jari anda
lalu minta klien melepaskan remaskan tangannya.
Kelemahan oposisi jari dan kelemahan jari
ipsilateral terhadap tahanan menandakan kelainan
pada nervus medialis
11. Palpasi sendi metakarpofalangeal bagian medial
dan lateral jari-jari. Rasakan adanya
pembengkakan, tulang yang menonjol dan teraba
keras serta deformitas. Jika ditemukan pembesaran
pada bagian distal sendi interfalangeal
kemungkinan besar ada penyakit sendi
degenerative. Pembesaran tulang yang disertai
dengan pembengkakan sendi interfalangeal
proksimal diasosiasikan dengan rematoid arthritis
akut
12. Lakukan palpasi pada sendi jari di bagian distal,
rasakan apakah ada pembesaran, deformitas dan
93
nyeri. Jika ditemukan hal tersebut kemungkinan
klien menderita rheumatoid arthritis kronis
13. Lanjutkan dengan pengkajian pada siku. Topang
lengan klien dan biarkan siku menekuk dan sedikit
fleksi. Lakukan inspeksi dan palpasi pada masing-
masing siku, permukaan ekstensor tulang ulna dan
olekranon. Catat adanya nyeri, pembengkakan atau
nodul. Palpasi sisi pada cekungan olekranon, catat
adanya nyeri atau pembengkakan. Periksa rentang
gerak klien. Normalnya jika siku diangkat
ketinggiannya akan sama dan tidak ada tahanan
saat digerakkan. Jika ketinggian siku tidak sama
ketika diangkat kemungkinan terjadi dislokasi pada
tempat tersebut. Jika ditemukan bengkak,
kemerahan, dan disertai nyeri kemungkinan besar
klien menderita osteoarthritis.
14. Lakukan inspeksi pada bagian depan bahu. Catat
dan perhatikan kesimetrisan kedua bahu, adanya
luka, bengkak, atrofi, distropi jaringan atau rasa
nyeri saat disentuh. Lakukan inspeksi dan palpasi
pada daerah scapula dan rasakan otot yang ada
disekitarnya. Normalnya sendi bahu dapat dengan
bebas digerakkan dan tidak timbul nyeri, tidak
tampak menonjol, dan tidak bengkak saat
dipalpasi. Bahu yang menonjol dan nyeri saat
dipalpasi mungkin terjadi jika ada dislokasi sendi
glenohumerus
• Inspeksi dan palpasi ekstremitas bawah
1. Pengkajian kaki dan tumit dilakukan dengan posisi
berbaring. Inspeksi adanya pembengkakan, kalus,
tulang di kaki yang menonjol, nodul atau
deformitas. Catat jika ada abnormalitas
2. Lakukan palpasi pada bagian anterior sendi pada
tumit. Catat adanya pembengkakan, nyeri atau
deformitas. Lakukan juga palpasi pada tendon
Achilles, catat jika ditemukan nodul dan nyeri
tekan
3. Lakukan palpasi pada sendi di jari kaki. Catat jika
menemukan abnormalitas. Lakukan inspeksi pada
telapak kaki, catat jika ada bagian kulit yang
pecah-pecah atau terluka. Perhatikan pula daerah
penonjolan di tumit jika klien tidak sadar atau tirah
baring lama. Biasanya daerah tumit akan
mengalami ulkus dekubitus karena tertekan terlalu
lama
4. Kaji kemampuan gerak daerah tumit dan kaki.
94
Normalnya kaki dan tumit bisa bergerak tanpa ras
nyeri. Selain itu, gerakan kaki bagian bawah akan
sejajar dengan bagian paha
5. Kaki kekuatan otot kaki. Minta klien untuk
mengangkat kakinya tahan dengan tangan anda lalu
minta klien untuk mendorong tangan anda sekuat-
kuatmya. Penilaian kekuatan otot kaki sama
dengan penilaian kekuatan otot pada tangan
6. Kaji lutut klien. Inspeksi adanya perubahan bentuk
atau abnormalitas pada patella. Lakukan palpasi
pada semua sisi patella. Catat jika ditemukan
pembengkakan atau nyeri di sekitar patella.
Normalnya lutut dan patella sejajar degan kaki
bagian atas dan bawah, tidak menonjol ke bagian
lateral atau medial
7. Lakukan pengkajian pada punggung dan pinggul
dengan posisi klien berdiri. Perhatikan
kesimetrisan pantat dan pinggul serta cara berdiri
klien. Normalnya klien bisa berjalan dengan tegak
dan kedua kaki berayun simetris
8. Minta klien berbaring lalu lakukan palpasi pinggul.
Tekan pinggul kea rah dalam minta klien untuk
member tau jika terasa nyeri. Jangan mengulangi
prosedur ini jika klien mengeluh nyeri atau terjadi
fraktur pelvis
9. Lakukan palpasi pada daerah pretibial untuk
mencari adanya edema. Jika ada edema daerah
yang ditekan tidak akan kembali dalam waktu yang
cepat dan terbentuk cekungan pada daerah tersebut
(pitting edema)
5. Pemeriksaan fisik genetalia
• Inspeksi pada genetalia wanita
1. Posisikan klien secara litotomi minta klien untuk
relaks dan tidak kaku
2. Jika klien terpasang kateter, catat ukuran kateter
dan karakteristik urine dan volume urin. Buang
urin dalam kantong urin sebelum melakukan
pemeriksaan. Produksi urin normal adalah 1-2
cc/kgBB/ jam
3. Jika klien tidak terpasang kateter, tanyakan apakah
klien bisa buang air kecil dengan lancar, adakah
rasa perih atau panas saat buang air kecil dan
apakah klien memiliki hasrat untuk berkemih tetapi
tidak bisa keluar atau keluar hanya sedikit. Jika
klien mengalami gejala tersebut periksakan urin
klien k labor kemungkinan klien mendeita Infeksi
95
Saluran Kemih (ISK)
4. Inspeksi pada bagian mons pubis dan vulva, catat
jika ada bekas luka, tumor atau keluar produksi
secret yang abnormal. Lihat warna dan persebaran
rambut pada mons pubis dan perineum
5. Sebelum mempalpasi perineum sentuh dengan
perlahan daerah paha supaya klien tidak terkejut
6. Pisahkan labia mayora dengan ibu jari dan telunjuk
tangan yang dominan. Lihat kesimetrisan. Catat
jika ada massa, nyeri tekan atau perlukaan
7. Inspeksi labia minora lihat kesimetrisan,
persebaran warna, adanya bercak kemerahan atau
ada secret abnormal yang dihasilkan (warna, bau,
berapa lama dihasilkan serta rasa gatal).
Normalnya labia minora berwarna merah muda
cerah
8. Retraksikan labia minora ke samping, lihat klitoris
klien. Normalnya berdiameter lebih kurang 0,5 cm.
normalnya berwarna merah muda pucat. Catat jika
ada lesi
9. Tetap retraksikan labia minora, lihat kondisi
meatus uretralis. Normalnya berwarna merah muda
10. Lihat kondisi meatus vaginalis klien. Normalnya
tampak berwarna merah muda, bisa dalam kondisi
lembab dan mengeluarkan cairan. Jika ada secret
yang abnormal atau keputihan yang berlebihan
tanyakan berapa lama dan catat karakteristik secret
11. Lihat kondisi perineum dan anus. Normalnya
perineum dalam kondisi utuh dan halus. Warna
kulit perineum lebih gelap dari daerah sekitarnyaa.
Lihat apakah ada bekas kula episiotomy
12. Lihat kondisi anus. Anus dalam kondisi retraksi
(kulit sekitarnya mengkerut) dan warnanya jauh
lebih gelap dari sekitarnya. Lihat adanya hemoroid
eksterna atau interna
13. Jika wanita tersebut baru melahirkan, maka keluar
darah dari vagina dengan karakteristik:
✓ Lokia rubra dihasilkan hingga tiga hari
postpartum warnanya merah segar dan berbau
khas darah
✓ Lokia alba dihasilkan pada Sembilan hari
postpartum warnanya putih agak kuning tidak
berbau dan gatak
14. Secret vagina abnormal
✓ Cokelat : mungkin ada infeksi monilia atau
candida
96
✓ Putih mukoid: infeksi stafilokokus,
streptokokus
✓ Putih berbusa: infeksi Trichomonas vaginalis
✓ Kuning kehijauan, lengket: gonorea
• Inspeksi pada genetali pria
1. Posisi pemeriksaan dapat dilakukan dalam posisi
supine dengan kaki sedikit terbuka atau dalam
posisi berdiri
2. Inspeksi persebaran rambut pubis dan warnanya
3. Perhatikan apakah klien terpasang kateter urine
atau tidak. Jika terpasang kateter catat ukurannya,
produksi urine, dan karakteristik urine. Jika klien
tidak menggunakan kateter minta klien untuk BAK
terlebih dahulu
4. Perhatikan letak ujung uretra. Normalnya meatus
uretra dan di ujung glans penis. Pada beberapa
kondisi ujung meatus uretra bisa terletak di bagian
bawah penis (hipospadia) atau di atas penis
(epispadia). Kelainan ini adalah kelainan
congenital
5. Tanyakan kemampuan berkemih klien. Apakah
klien mampu BAK dengan normal dan mandiri
6. Tanyakan apakah ada hambatan saat berkemih.
7. Perhatikan skrotum dan penis. Catat jika ada bekas
luka atau secret yang keluar dari penis. Lihat
meatus uretralisnya, jika ada secret yang keluar
dari meatus uretralis segera periks ke laboratorium.
Jika ada secret bernanah yang keluar dari penis
mungkin klien menderita gonorrhea
8. Perhatikan adanya ulkus atau benjolan abnormal
yang ada di sekitar penis dan skrotum
9. Jika klien belum disirkumsisi, retraksikan
prepusium ke belakang. Periksa daerah sekitar
lipatan kulit, periksa apakah ada kerak yang
berwarna kekuningan, adanya pembengkakan,
massa, lesi pada korona glandis
10. Perhatikan jumlah testis yang ada dalam skrotum.
Normalnya testis berjumlah dua buah dan bisa
bergerak dengan bebas dalam skrotum. Tanyakan
pada klien apakah ada nyeri yang dirasakan. Nyeri
pada skrotum menandakan klien menderita orkitis
atau radang pada testis
11. Jika saat palpasi hanya teraba satu testis atau tidak
ada sama sekali klien menderita kriptorkismus
(testis tidak masuk ke dalam skrotum dan tetap ada
di dalam rongga abdomen.
97
12. Pada anak kecil, perhatikan adanya fimosis.
Fimosis adalah infeksi yang menyebabkan
pembengkakan pada prepusium. Tata laksana
fimosis adalah sirkumsisi
• Palpasi pada genetalia pria
1. Minta klien untuk berdiri. Setelah berdiri,
posisikan tangan di bawah skrotum, palpasi hingga
pangkal pita sperma di cincin eksternal inguinal
2. Minta klien untuk mengedan atau batuk. Lihat
apakah ada penonjolan pada daerah inguinal. Jika
ada benjolan pasti akan tersentuh oleh ujung jari
pemeriksa (hernia inguinalis)
3. Pakai sarung tangan, lapisi ujung sarung tangan
dengan pelumas. Minta klien untuk berbaring
dengan posisi miring (sim’s) dan rileks
4. Pada saat menghembuskan nafas, masukkan jari
telunjuk ke dalam anus. Arahkan ujung jari ke arah
umbilicus. Rasakan mukosa dinding anus, apakah
teraba massa
5. Arahkan ujung jari kea rah dinding atas bagian
medial untuk menilai besar kelenjar prostat.
Normalnya kelenjer prostat hanya sebesar kacang.
Jika teraba membesar, berarti klien menderita
Benign Prostat Hyperplasia (BPH)
6. Pemeriksaan mandiri
a. Lakukan tes ini sebulan sekali untuk
mendeteksi kanker testis
b. Struktur testis adalah bulat oval dan teraba
kenyal, sedangkan epididimis terletak di
belakang testis berbentuk melingkar seperti tali
c. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan
adanya tanda yang tidak normal atau adanya
pembengkakan
d. Lakukan pemeriksaan ini setelah mandi
dengan air hangat. Sangga testis dengan jari
tengah, jari manis dan jari kelingking. Dengan
menggunakan jari telunjuk dan ibu jari secara
perlahan palpasi kedua testis. Normalnya
permukaan testis teraba halus dan epididimis
teraba lembut
e. Testis harus bisa bergerak bebas dalam
skrotum, jika ditemukan kelainan selama
pemeriksaan segera ke dokter
D. Tahap Terminasi
98
samanya
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
2 : dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019
Jumlah item x 3
Penguji,
(................................)
99
7. Ringkasan
Pemeriksaan fisik adalah proses medis yang harus dijalani saat diagnosis penyakit.
Hasilnya dicatat dalam rekam medis yang digunakan untuk menegakkan diagnosis dan
merencanakan perawatan lanjutan. Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai
dari bagian kepala hingga kaki (head to toe) yang dilakukan dengan empat cara (inspeksi,
palpasi, auskultasi, dan perkusi). Tujuannya adalah untuk menentukan data dasar klien
8. Test
1. Apakah tujuan pemeriksaan fisik pada klien kecuali?
a. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
b. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam
riwayat keperawatan.
c. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan
d. Untuk mendapatkan data objektif
2. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan kelenjar tiroid pada pasien?
a. raba sekitar daerah telinga bawah apakah ada benjolan/ nyeri
b. dengan dua tangan dari belakang atau satu tangan dari samping, raba daerah
sekitar jakun/ depan leher dan minta klien menelan, rasakan pembesaran kelenjar
tiroid
c. raba daerah supraklavikula, lihat bendungan vena jugularis menggunakan 2
penggaris. Penggaris pertama vertical dari sudut ludivicii/ bagian atas sternum dan
garis kedua horizontal. Perhatikan apakah bendungan vena berada diatas garis
horizontal/ dibawah dan lakukan pengukuran
d. letakkan kedua tangan diatas dada/ di punggung sambil klien berucap vocal “tujuh
puluh tujuh” dan rasakan getaran diantara keduanya
3. Bagaimana cara pemeriksaan abdomen secara inspeksi pada pasien?
a. Lakukan inspeksi dan perhatikan keadaan kulit dan permukaan perut
b. Gunakan stetoskop sisi membrane dan hangatkan dulu
c. Lakukan dari kwadran kanan atas memutar searah jarum jam catat adanya
perubahan suara perkusi
100
d. Lakukan perkusi di daerah hepar untuk menentukan batas dan tanda pembesaran
hepar
4. Jika wanita baru melahirkan, maka keluar darah dari vagina dengan karakteristik:
warnanya merah segar dan berbau khas darah disebut dengan?
a. Lokia alba
b. Lokia rubra
c. Gonorea
d. Duktus ejakulatorius
5. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik pada telinga kecuali?

a. uji arloji
b. berbisik
c. uji dengan garpu tala
d. tes Romberg
101
BAB VII
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Defenisi
Pemeriksaan penunjang merupakan faktor pendukung yang diperlukan untuk
menegakkan diagnose keperawatan. Pemeriksaan penunjang dapat ditemui pada kondisi
pasien dengan rawat inap, rawat jalan, maupun kondisi gawat darurat. Pemeriksaan
penunjuang terdiri dari pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi (pemeriksaan
x-ray dan pemeriksaan CT-Scan) pemeriksaan USG, dan MRI.
Peran perawat dalam mempersiapkan pemeriksaan penunjang salah satunya adalah
mengatur waktu kapan pemeriksaan penunjang dilakukan dan mempersiapkan pasien
untuk prosedur pemeriksaan penunjang. Kesalahan dalam mengatur jadwal pemeriksaan
penunjang dan lambat dalam mempersiapkan dapat berdampak pada lambatnya proses
intervensi yang tepat bagi pasien dan menimbulkan ketidaknyamanan antara pemberi
asuhan dengan pasien.
Perawat harus memastikan gelang identitas pasien terpasang agar proses pemeriksaan
penunjang aman, dan memastikan lembar inform consent sudahterisi. Untuk proses
pemeriksaan penunjang tertentu perawat harus memastikan data tanda-tanda vital pasien
dalam batas normal, perawat juga sudah harus mengkaji riwayat alergi yang di punyai
oleh pasien.
Keluarga pasien adalah orang yang diberi kewenangan untuk mendampingi pasien
atau bahkan orang yang didelegasikan dapat mengambil keputusan untuk masa
pengobatan pasien. Oleh karena itu, penyampaian informasi mengenai proses
pemeriksaan penunjang yang dijalani oleh pasien terkadang juga harus disampaikan
kepada keluarga.
2. Tujuan
a. Memahami prosedur persiapan pemeriksaan penunjang
b. Memahami persiapan pasien untuk pemeriksaan penunjang
c. Memahami prosedur pemeriksaan penunjang yang invasif dan non-invasif
d. Mendemonstrasikan tanggungjawab perawat dalam mendampingi pasien dengan
kebutuhan pemeriksaan diagnostik
102
3. Peralatan
a. Catatan Perkembagan Pasien
b. Buku Dokumentasi
4. Langkah-Langkah
a. Mempersiapkan Pasien untuk Pemeriksaan Penunjang
Tujuan ✓ Untuk meningkatkan kepercayaan dan rasa nyaman pasien, tujuan dari
pemeriksaan penunjang harus disampaikan. Selain itu, efek samping
yang mungkin timbul dari pemeriksaan penunjang tertentu juga harus
diinformasikan untuk mengurai rasa cemas dan resiko lain yang akan
muncul.
Data Penunjang ✓ Bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan pasien mengenai
pemeriksaan penunjang yang akan dijalani, dan meningkatkan
keinginan pasien untuk bekerja sama selama proses pemeriksaan.
Pelaksanaan ✓ Memastikan pasien memakasi gelang identitas
✓ Mengecek riwayat kesehatan pasien terkait alergi dan riwayat
pengobatan dan tes lainnya
✓ Mengisi inform consent
✓ Kaji tingkat kesadaran, lokasi pemeriksaan penunjang, dan karakteristik
pemeriksaan penunjang yang akan dijalani. Komunikasikan
keterbatasan yang dialami oleh pasien, dan kondisi-kondisi khusus yang
menyertai
✓ Kaji pengetahuan pasien mengenai tes atau pemeriksaan penunjang
yang akan dijalani
✓ Kaji harapan pasien mengenai hasil pemeriksaan penunjang tersebut
✓ Monitoring tanda-tanda vital, termasuk skala nyeri (invasive)
✓ Monitoring tanda-tanda dehidrasi dan tanda-tanda hipoglikemia (puasa)
Laporan kepada ✓ Informasikan jika ditemui ada riwayat alergi dan riwayat pengobatan
pemberi asuhan dan tes lainnya yang dirasa perlu untuk disampaikan
lainnya
Evaluasi ✓ Evaluasi tingkat pengetahuan pasien, tingkat kecemasan, dan tingkat
kenyamanan dan keamanan yang dirasakan oleh pasien
Edukasi ✓ Informasikan kepada pasien dan keluarga alasan menjalani pemeriksaan
penunjang
✓ Estimasi waktu
✓ Jika pasien dipuasakan, beri informasi kapan puasa dimulai dan diakhiri
✓ Untuk pemeriksaan sputum; informasikan untuk batuk dalam dan tidak
member obat-obat tertentu pada area tenggorokan
✓ Untuk pemeriksaan urin; informasikan waktu untuk pengambilan
sampel urin
✓ Untuk pemeriksaan menggunakan X-Ray; lepas semua jenis logam dan
perhiasan
✓ Untuk pemeriksaan menggunakan kontras:
103
menggunakan barium; informasikan rasa, konsistensi, efek samping
menggunakan iodine; informasikan rasa, reaksi alergi yang ditimbulkan
(gatal,kemerahan, sesaknafas, dll)
✓ Posisi saat pemeriksaan penunjang
✓ Posisi setelah pemeriksaan (angiography)
Dokumentasi ✓ Catat riwayat alergi yang ditimbulkan setelah proses pemeriksaan dan
oleh kontras
✓ Catat tingkat kesadaran, lokasi, dan karakteristik gejala
5. Pelaporan
A. Laporan praktikum berisi tentang pengertian, tujuan, peralatan dan langkah-langkah
B. Laporan praktikum dikumpulkan dikumpulkan dengan jadwal yang telah ditentukan
oleh instruktur
Latihan : Demonstrasikan pemeriksaan penunjang berdasarkan format penilaian dibawah ini

6. Petunjuk Kerja
a. PemeriksaanLaboratorium
1) PengambilanDarah Vena
NO ASPEK
TAHAP PRE –INTERAKSI
1 Mengecek medical record (catatan medic / keperawatan)
2 Menyiapkan alat :
a. Tabung specimen darah
b. Sharp container (tempat sampah khusus jarum)
c. Pengalas
d. Tourniquet
e. Syringe 3 ml
f. Alcohol swab
g. Bengkok
h. Ban aid
i. Sarung tanganbersih
TAHAP ORIENTASI
3 a. Mencuci tangan sebelum ke lingkungan pasien
b. Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
c. Menjelaskan prosedur beserta tujuan prosedur yang akan dilakukan
d. Menjaga privacy klien
TAHAP KERJA
4 Cek kembali rencana pemeriksaan penunjang
5 Mengidentifikasi pasien menggunakan gelang identitas
6 Memberitahukan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien
7 Menjaga privasi pasien dengan menutup gorden/ sampiran
8 Mendekatkan alat-alat ke pasien
104
9 Mencari vena yang akan diinsersi (vena medina cubiti, cephalicha, basalicha,
dll)
10 Meletakkan pengalas di bawah vena yang akan ditusuk/ diinsersi
11 Mencuci tangan
12 Memasang sarung tangan
13 Memastikan vena yang akan ditusuk besar, teraba, dan terjangkau dengan baik
oleh jaringan.
14 Menganjurkan pasien untuk mengepal tangan.
15 Memasang tourniquet 5 – 7.5 cm dari letak insersi*
16 Menggunakan jari telunjuk untuk meraba vena guna membantu mengetahui
ukuran, kedalaman, dan arah dari vena*
17 Melakukan desinfektan dengan alcohol swab secara sirkuler, tunggu sampai
kering, jangan ditiup/lap/kipas, biarkan kering sendiri
18 Melakukan venipuncture (penusukan) ke dalam vena dengan sudut 15o – 30o
dengan menggunakan syringe sesuai kebutuhan*
19 Memastikan darah masuk ke dalam syringe*
20 Bila darah sudah cukup, tarik syringe, sambil menekan daerah yang ditusuk
dengan kasa/kapas alcohol swab*
21 Masukkan darah ke dalam tabung specimen yang sudah diberi label pasien,
biarkan darah mengalir sendiri tanpa di dorong dan cabut syringe dari tabung
bila sudah berhenti*
22 Bila perlu lakukan pengocokan tabung specimen dengan gerakan membentuk
angka 8 (sesuai jenis tabungnya)
23 Plester daerah penusukan dengan ban aid bila darah sudah berhenti
24 Merapikan pasien dan alat
25 Membuka sarung tangan
26 Mencuci tangan
27 Membuang sampah sesuai tempatnya (sampahmedis) dan mengembalikan
peralatan pada tempatnya.
28 Mencuci tangan
29 Memberitahukan pada pasien dan atau keluarga bahwa prosedur sudah selesai
30 Mengantar darah ke laboratorium dengan menggunakan kotak container
TAHAP TERMINASI
31 Mengecek respon pasien.*
32 Memperhatikan adakah hematoma.*
33 Melakukan pendokumentasian di rekam medis pasien.*
2) PengambilanDarahArteri
NO ASPEK
TAHAP PRE INTERAKSI
1. Mengecek medical record (catatan medic / keperawatan )
2. Menyiapkan alat :
Spuit gelas atau plastik 5 atau 10 ml.
a. Botol heparin 10 ml, 1000 unit/ml (dosis-multi)
105
b. Jarum nomor 22 atau 25 (bevel pendek)
c. Penutup udara dari karet
d. Sarung tangan
e. Spuit 3 ml
f. Kapas alkohol
g. Wadah berisi es (baskom atau kantung plastik)
h. Beri label untuk menulis status klinis pasien yang meliputi :
a) Nama, tanggal dan waktu
b) Apakah menerima O2 dan bila ya berapa banyak dan dengan rute
apa
c) Suhu
TAHAP ORIENTASI
3. a. Mencuci tangan sebelum ke lingkungan pasien
b. Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang dilakukan.
Tujuan :
a) Mengetahui keseimbangan asam dan basa dalam tubuh.
b) Mengevaluasi ventilasi melalui pengukuran pH, tekanan parsial
oksigen arteri (PaO2), dan tekanan parsial karbon dioksida (PaCO2).
c) Mengetahui jumlah oksigen yang diedarkan oleh paru-paru melalui
darah yang ditunjukkan melalui PaO2.
d) Mengetahui kapasitas paru-paru dalam mengeliminasikan karbon
dioksida yang ditunjukkan oleh PaCO2.
e) Menganalisa isi oksigen dan pemenuhannya serta untuk mengetahui
jumlah bikarbonat
c. Jelaskan bahwa dalam prosedur pengambilan akan menimbulkan rasa
sakit.
d. Jelaskan komplikasi yang mungkin timbul.
e. Jelaskan tentang allen’s test.
Caranya :
Minta klien untuk mengepalkan tangan dengan kuat, berikan tekanan langsung
pada arteri radialis dan ulnaris, minta klien untuk membuka tangannya,
lepaskan tekanan pada arteri, observasi warna jari-jari, ibu jari, dan tangan.
Jari-jari dan tangan harus memerah dalam 15 detik, warna merah menunjukkan
test allen’s positif. Apabila tekanan dilepas, tangan tetap pucat, menunjukkan
test allen’s negatif. Jika pemeriksaan negatif, hindarkan tangan tersebut dan
periksa tangan yang lain.
TAHAP KERJA
4. Persiapkan alat
Persiapkan memberi etiket laboratorium dan mencantumkan nama pasien,
ruangan, tanggal, dan jam pengambilan, suhu, dan jenis pemeriksaan.
5. Memilih lokasi arteri dan menyiapkan posisi pasien :
a. Arteri Radialis :
- Posisi pasien semi fowler dan tangan diluruskan.
- Meraba arteri kalau perlu tangan boleh diganjal atau ditinggikan.
- Arteri harus benar-benar teraba untuk memastikan lokalisasinya.
106
b. Arteri Dorsalis Pedis.
- Posisi pasien boleh supine/ semi fowler.
c. Arteri Brachialis
- Posisi pasien semi fowler, tangan di hiperekstensikan /diganjal.
d. Arteri Femoralis.
- Posisi pasien flat.
6. Cuci tangan sebelum tindakan
7. Bilas spuit ukuran 3 ml dengan sedikit heparin 1000 U/ml dan kemudian
kosongkan spuit, biarkan heparin berada dalam jarum dan spuit
8. Raba kembali arteri untuk memastikan adanya pulsasi daerah yang akan
ditusuk sesudah dibersihkan dengan kapas betadhine secara sirkuler/ searah.
Kemudian setelah 30 detik, disinfeksi kembali dengan kapas alkohol.
9. Lokalisasi arteri yang sudah dibersihkan difiksasi oleh tangan kiri dengan
cara kulit diregangkan dengan kedua jari telunjuk dan jari tengah sehingga
arteri yang akan ditusuk berada di antara 2 jari tersebut.
10. Spuit yang sudah di heparinisasi pegang seperti memegang pensil dengan
tangan kanan, jarum ditusukkan ke dalam arteri yang sudah di fiksasi tadi.
a. Pada arteri radialis posisi jarum 45 °
b. Pada arteri brachialis posisi jarum 60 °
c. Pada arteri femoralis posisi jarum 90 °
11. Pada saat arteri ditusuk, tekanan arteri akan mendorong penghisap spuit
sehingga darah dengan mudah akan mengisi spuit, tetapi kadang-kadang darah
tidak langsung keluar.
Kalau terpaksa dapat menghisapnya secara perlahan-lahan untuk mencegah
hemolisis. Bila tusukan tidak berhasil jarum jangan langsung dicabut, tarik
perlahan-lahan sampai ada dibawah kulit kemudian tusukan boleh diulangi lagi
kearah denyutan.
12. Ambil darah sebanyak 1-2 cc, cabut dan usahakan posisi pemompa spuit tetap
untuk mencegah terhisapnya udara kedalam spuit dan segera gelembung udara
dikeluarkan dari spuit.
13. Buang udara dan ujung jarum segera ditutup dengan gabus / karet.
14. Putar-putar spuit sehingga darah bercampur dengan heparin
Bekas tusukan pungsi arteri tekan dengan kapas alkohol campur dengan
bethadine.
a. Pada arteri radialis dan dorsalis pedis selama 5 menit
b. Pada arteri brachialis selama 7 – 10 menit.
c. Pada arteri femoralis selama 10 menit
d. Jika pasien mendapat antikoagulan tekan selama 15 menit
e. Lokalisasi tusukan tutup dengan kassa + bethadine steril
15.14. Masukkan darah ke dalam kantong plastik yang diisi es supaya pemeriksaan
tidak berpengaruh oleh suhu udara luar.
16. Kembali mencuci tangan setelah selesai melakukan tindakan
TAHAP TERMINASI
Cek respon klien pasien sebelum dan sesudah tindakan.
107
Cek adanya komplikasi setelah tindakan :
a. Adanya risiko jarum mengenai periosteum tulang yang kemudian
menyebabkan pasien mengalami kesakitan. Hal ini akibat dari terlalu
menekan dalam memberikan injeksi.
b. Adanya risiko jarum melewati dinding arteri yang berlainan.
c. Adanya kemungkinan arterial spasme sehingga darah tidak mau mengalir
masuk ke syringe
Buat catatan pendokumentasian setelah hasil keluar
Nilai Normal :
pH = 7,35 – 7, 45
pO2 = 80 – 100 mmHg
pCO2 = 35 – 45 mmHg
Saturasi O2 = ≥ 95%
HCO3- = 22 – 36 mEq/L
BE (kelebihan Asam) = -2 s/d +2
3) Pengambilan Sampel Urin

No. ASPEK
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek medical record (catatan medic / keperawatan )
2 Menyiapkan alat :*
1. Tabung Spesimen yang sudah diberi label :
a. Identitas pasien
b. Nomor medical record
c. Usia
d. Jenis urin yang diambil
• Urine Random; analisis rutin
• Urine Sewaktu; 24-jam
• Urine Steril (kateterisasi)
• Urine Postpandial
2. Sarung tangan jika urin steril (kateterisasi)
TAHAP INTERAKSI
3 a. Mencuci tangan sebelum kelingkungan pasien
b. Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang dilakukan
TAHAP KERJA
4 Pastikan tabung specimen dan konteiner pembawa tabung urin tersegel*
5 Pastikan pasien sudah diberikan informasi mengenai persiapan sebelum
pemeriksaan penunjang
6 Jika pasien mandiri; informasikan jumlah urin yang harus diambil kedalam
tabung specimen
7 Jika dalam proses kateterisasi, pastikan urin yang diambil langsung dari kateter
urin, bukan dari urin bag. Pastikan dalam jumlah yang sesuai*
TAHAP TERMINASI
8 Informasikan kepada pasien kapan hasilnya bisa dibaca
9 Catat hasil pemeriksaan urin meliputi :Pemeriksaan urin untuk melihat
108
kuantitas, makroskopikurin, berat jenis, protein, glukosuria, bakteri, eritrosit,
bakteri, sedimen,leukosit.
b. Pemeriksaan Radiology
1) Pemeriksaan X-ray Thorax
No. ASPEK
TAHAP PRE INTERAKSI
2 Menyiapkan pasien :
a. Memastikan pasien tidak memakai benda logam apapun*
b. Mempersiapkan pasien sesuai dengan rencana pemeriksaan penunjang
TAHAP INTERAKSI
TAHAP KERJA
4 Dilakukan oleh petugas radiologi
TAHAP TERMINASI
9 Catat hasil pemeriksaan x-ray
2) Pemeriksaan CT-Scan
No. ASPEK
TAHAP PRE INTERAKSI
c. Pastikan apakah pasien memerlukan kontras atau tidak*
TAHAP INTERAKSI
TAHAP KERJA
TAHAP TERMINASI
9 Catat hasil pemeriksaan CT-Scan
3) Pemeriksaan Angiography
No. ASPEK
TAHAP PRE INTERAKSI
c. Kaji riwayat alergi
d. Ukur tanda-tanda vital
109
TAHAP INTERAKSI
TAHAP KERJA
4 Dilakukan oleh petugas angiography
TAHAP TERMINASI
8 Informasikan posisi yang dianjurkan untuk post-angiography*
9 Monitoring tanda-tanda vital*
110
C. Format Penilaian
a. PengambilanDarah Vena
Nama :........................ No BP:…………………… Tanggal:…........

NO ASPEK
TAHAP PRE –INTERAKSI Penilaian
1 Mengecek medical record (catatan medic / keperawatan) 0 1 2

2 Menyiapkan alat :
a. Tabung specimen darah
b. Sharp container (tempat sampah khusus jarum)
c. Pengalas
d. Tourniquet
e. Syringe 3 ml
f. Alcohol swab
g. Bengkok
h. Ban aid
i. Sarung tanganbersih
TAHAP ORIENTASI
b. Memberikan salam dan memperkenalkan diri,
c. Menjelaskan prosedur beserta tujuan prosedur yang akan
dilakukan
d. Menjaga privacy klien
TAHAP KERJA
4 Cek kembali rencana pemeriksaan penunjang
5 Mengidentifikasi pasien menggunakan gelang identitas
6 Memberitahukan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien
7 Menjaga privasi pasien dengan menutup gorden/ sampiran
8 Mendekatkan alat-alat ke pasien
9 Mencari vena yang akan diinsersi (vena medina cubiti, cephalicha,
basalicha, dll)
10 Meletakkan pengalas di bawah vena yang akan ditusuk/ diinsersi
11 Mencuci tangan
12 Memasang sarung tangan
13 Memastikan vena yang akan ditusuk besar, teraba, dan terjangkau
dengan baik oleh jaringan.
14 Menganjurkan pasien untuk mengepal tangan.
15 Memasang tourniquet 5 – 7.5 cm dari letak insersi*
16 Menggunakan jari telunjuk untuk meraba vena guna membantu
mengetahui ukuran, kedalaman, dan arah dari vena*
17 Melakukan desinfektan dengan alcohol swab secara sirkuler, tunggu
sampai kering, jangan ditiup/lap/kipas, biarkan kering sendiri
18 Melakukan venipuncture (penusukan) ke dalam vena dengan sudut

15o – 30o dengan menggunakan syringe sesuai kebutuhan*
111
19 Memastikan darah masuk ke dalam syringe*
20 Bila darah sudah cukup, tarik syringe, sambil menekan daerah yang
ditusuk dengan kasa/kapas alcohol swab*
21 Masukkan darah ke dalam tabung specimen yang sudah diberi label
pasien, biarkan darah mengalir sendiri tanpa di dorong dan cabut
syringe dari tabung bila sudah berhenti*
22 Bila perlu lakukan pengocokan tabung specimen dengan gerakan
membentuk angka 8 (sesuai jenis tabungnya)
23 Plester daerah penusukan dengan ban aid bila darah sudah berhenti
24 Merapikan pasien dan alat
25 Membuka sarung tangan
26 Mencuci tangan
27 Membuang sampah sesuai tempatnya (sampahmedis) dan
mengembalikan peralatan pada tempatnya.
28 Mencuci tangan
29 Memberitahukan pada pasien dan atau keluarga bahwa prosedur
sudah selesai
30 Mengantar darah ke laboratorium dengan menggunakan kotak
container
TAHAP TERMINASI
31 Mengecek respon pasien.*
32 Memperhatikan adakah hematoma.*
33 Melakukan pendokumentasian di rekam medis pasien.*
SIKAP
a. Menunjukkansikapsopan dan ramah.
b. Menjamin Privacy pasien
c. Bekerjadenganteliti.
TOTAL
Keterangan :
e. : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
*) : Critical Point (Mengulang jika tidak dilakukan atau dilakukan salah)
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
112
b. Pengambilan Darah Arteri
Nama :........................ No BP:…………………… Tanggal:……………

NO ASPEK Penilaian
TAHAP PRE INTERAKSI 0 1 2
1. Mengecek medical record (catatan medic / keperawatan )
2. Menyiapkan alat :
Spuit gelas atau plastik 5 atau 10 ml.
a. Botol heparin 10 ml, 1000 unit/ml (dosis-multi)
b. Jarum nomor 22 atau 25 (bevel pendek)
c. Penutup udara dari karet
d. Sarung tangan
e. Spuit 3 ml
f. Kapas alkohol
g. Wadah berisi es (baskom atau kantung plastik)
h. Beri label untuk menulis status klinis pasien yang
meliputi :
a) Nama, tanggal dan waktu
b) Apakah menerima O2 dan bila ya berapa banyak
dan dengan rute apa
c) Suhu
TAHAP ORIENTASI
3. a. Mencuci tangan sebelum kelingkungan pasien
b. Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang
dilakukan.
Tujuan :
a) Mengetahui keseimbangan asam dan basa dalam
tubuh.
b) Mengevaluasi ventilasi melalui pengukuran pH,
tekanan parsial oksigen arteri (PaO2), dan tekanan
parsial karbon dioksida (PaCO2).
c) Mengetahui jumlah oksigen yang diedarkan oleh
paru-paru melalui darah yang ditunjukkan melalui
PaO2.
d) Mengetahui kapasitas paru-paru dalam
mengeliminasikan karbon dioksida yang
ditunjukkan oleh PaCO2.
e) Menganalisa isi oksigen dan pemenuhannya serta
untuk mengetahui jumlah bikarbonat
c. Jelaskan bahwa dalam prosedur pengambilan akan
menimbulkan rasa sakit.
d. Jelaskan komplikasi yang mungkin timbul.
e. Jelaskan tentang allen’s test.
Caranya :
Minta klien untuk mengepalkan tangan dengan kuat,
berikan tekanan langsung pada arteri radialis dan ulnaris,
113
minta klien untuk membuka tangannya, lepaskan tekanan
pada arteri, observasi warna jari-jari, ibu jari, dan tangan.
Jari-jari dan tangan harus memerah dalam 15 detik, warna
merah menunjukkan test allen’s positif. Apabila tekanan
dilepas, tangan tetap pucat, menunjukkan test allen’s
negatif. Jika pemeriksaan negatif, hindarkan tangan tersebut
dan periksa tangan yang lain.
TAHAP KERJA
4. Persiapkan alat
Persiapkan memberi etiket laboratorium dan
mencantumkan nama pasien, ruangan, tanggal, dan jam
pengambilan, suhu, dan jenis pemeriksaan.
5. Memilih lokasi arteri dan menyiapkan posisi pasien :
a. Arteri Radialis :
- Posisi pasien semi fowler dan tangan diluruskan.
- Meraba arteri kalau perlu tangan boleh diganjal atau
ditinggikan.
- Arteri harus benar-benar teraba untuk memastikan
lokalisasinya.
b. Arteri Dorsalis Pedis.

- Posisi pasien boleh supine/ semi fowler.
c. Arteri Brachialis
- Posisi pasien semi fowler, tangan di hiperekstensikan
/diganjal.
e. Arteri Femoralis.
- Posisi pasien flat.
6. Cuci tangan sebelum tindakan
7. Bilas spuit ukuran 3 ml dengan sedikit heparin 1000 U/ml
dan kemudian kosongkan spuit, biarkan heparin berada
dalam jarum dan spuit*
8. Raba kembali arteri untuk memastikan adanya pulsasi
daerah yang akan ditusuk sesudah dibersihkan dengan
kapas betadhine secara sirkuler/ searah. Kemudian setelah
30 detik, disinfeksi kembali dengan kapas alkohol.
9. Lokalisasi arteri yang sudah dibersihkan difiksasi oleh
tangan kiri dengan cara kulit diregangkan dengan kedua
jari telunjuk dan jari tengah sehingga arteri yang akan
ditusuk berada di antara 2 jari tersebut*
10. Spuit yang sudah di heparinisasi pegang seperti memegang
pensil dengan tangan kanan, jarum ditusukkan ke dalam
arteri yang sudah di fiksasi tadi.*
a. Pada arteri radialis posisi jarum 45 °
b. Pada arteri brachialis posisi jarum 60 °
114
c. Pada arteri femoralis posisi jarum 90 °
11. Pada saat arteri ditusuk, tekanan arteri akan mendorong
penghisap spuit sehingga darah dengan mudah akan mengisi
spuit, tetapi kadang-kadang darah tidak langsung keluar.
Kalau terpaksa dapat menghisapnya secara perlahan-lahan
untuk mencegah hemolisis. Bila tusukan tidak berhasil
jarum jangan langsung dicabut, tarik perlahan-lahan sampai
ada dibawah kulit kemudian tusukan boleh diulangi lagi
kearah denyutan*
12. Ambil darah sebanyak 1-2 cc, cabut dan usahakan posisi
pemompa spuit tetap untuk mencegah terhisapnya udara
kedalam spuit dan segera gelembung udara dikeluarkan dari
spuit. *
13. Buang udara dan ujung jarum segera ditutup dengan gabus /
karet.
14. Putar-putar spuit sehingga darah bercampur dengan heparin
Bekas tusukan pungsi arteri tekan dengan kapas alkohol
campur dengan bethadine.*
a. Pada arteri radialis dan dorsalis pedis selama 5
menit
b. Pada arteri brachialis selama 7 – 10 menit.
c. Pada arteri femoralis selama 10 menit
d. Jika pasien mendapat antikoagulan tekan selama
15 menit
e. Lokalisasi tusukan tutup dengan kassa +
bethadine steril
15.14. Masukkan darah ke dalam kantong plastik yang diisi es
supaya pemeriksaan tidak berpengaruh oleh suhu udara
luar.
16. Kembali mencuci tangan setelah selesai melakukan
tindakan
TAHAP TERMINASI
17 Cek respon klien pasien sebelum dan sesudah tindakan.
18 Cek adanya komplikasi setelah tindakan :
a. Adanya risiko jarum mengenai periosteum tulang
yang kemudian menyebabkan pasien mengalami
kesakitan. Hal ini akibat dari terlalu menekan dalam
memberikan injeksi.
b. Adanya risiko jarum melewati dinding arteri yang
berlainan.
c. Adanya kemungkinan arterial spasme sehingga
darah tidak mau mengalir masuk ke syringe
19 Buat catatan pendokumentasian setelah hasil keluar
Nilai Normal :
pH = 7,35 – 7, 45
pO2 = 80 – 100 mmHg
115
pCO2 = 35 – 45 mmHg
Saturasi O2 = ≥ 95%
HCO3- = 22 – 36 mEq/L
BE (kelebihan Asam) = -2 s/d +2
SIKAP
a. Menunjukkan sikap sopan dan ramah.
b. Menjamin Privacy pasien.
c. Bekerja dengan teliti.
TOTAL
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
116
c. Pengambilan Sampel Urin
Nama :........................ No BP:…………………… Tanggal:…………

No. ASPEK Skor
2 Menyiapkan alat :
1. Tabung Spesimen yang sudah diberi label :
a. Identitas pasien
b. Nomor medical record
c. Usia
d. Jenis urin yang diambil
• UrineRandom; analisis rutin
• Urine Sewaktu; 24-jam
• Urine Steril (kateterisasi)
• Urine Postpandial
2. Sarung tangan jika urin steril (kateterisasi)
TAHAP INTERAKSI
3 a. Mencuci tangan sebelum kelingkungan pasien*
b. Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan yang dilakukan*
TAHAP KERJA
4 Pastikan tabung specimen dan konteiner pembawa tabung urin
tersegel*
5 Pastikan pasien sudah diberikan informasi mengenai persiapan
sebelum pemeriksaan penunjang*
6 Jika pasien mandiri; informasikan
Jumlah urin yang harus diambil ke dalam tabung specimen
7 Jikadalam proses kateterisasi, pastikan urin yang diambil langsung
dari kateter urin, bukan dari urin bag. Pastikan dalam jumlah yang
sesuai*
TAHAP TERMINASI
9 Catat hasil pemeriksaan urin meliputi :Pemeriksaan urin untuk
melihat kuantitas, makroskopik urin, berat jenis, protein,
glukosuria, bakteri, eritrosit, bakteri, sedimen,leukosit.
TOTAL
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
*) : Critical Point (Mengulang jika tidak dilakukan atau dilakukan salah
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
117
d. Pemeriksaan X-ray Thorax
Nama No BP:…………………… Tanggal:…………

:........................
No. ASPEK Penilaian
b. Mempersiapkan pasien sesuai dengan rencana pemeriksaan
penunjang
TAHAP INTERAKSI
TAHAP KERJA
TAHAP TERMINASI
9 Catat hasil pemeriksaan x-ray
TOTAL
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
118
e. Pemeriksaan CT-Scan

No. ASPEK Penilaian
1 Mengecek medical record (catatan medic /
keperawatan )
a. Memastikan pasien tidak memakai benda
logam apapun
b. Mempersiapkan pasien sesuai dengan
rencana pemeriksaan penunjang
c. Pastikan apakah pasien memerlukan
kontras atau tidak
TAHAP INTERAKSI
3 a. Mencuci tangan sebelum ke lingkungan
pasien
b. Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan
yang dilakukan
TAHAP KERJA
TAHAP TERMINASI
8 Informasikan kepada pasien kapan hasilnya bisa
dibaca
9 Catat hasil pemeriksaan CT-Scan
TOTAL
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
119
f. Pemeriksaan Angiography
No. ASPEK Penilaian
1 Mengecek medical record (catatan medic /
keperawatan )
2 Menyiapkan pasien :*
a. Memastikan pasien tidak memakai
benda logam apapun*
b. Mempersiapkan pasien sesuai dengan
rencana pemeriksaan penunjang
c. Kaji riwayat alergi
d. Ukur tanda-tanda vital
TAHAP INTERAKSI
3 a. Mencuci tangan sebelum ke lingkungan
pasien
b. Jelaskan prosedur dan tujuan dari
tindakan yang dilakukan
TAHAP KERJA
4 Dilakukan oleh petugas angiography
TAHAP TERMINASI
8 Informasikan posisi yang dianjurkan untuk
post-angiography*
9 Monitoring tanda-tanda vital*
TOTAL
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
*) : Critical Point ( Mengulang jika tidak dilakukan atau dilakukan salah)
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
120
D. Latihan-Latihan
1. Sebutkan Jenis edukasi yang dapat diberikan kepada pasien saat akan dilakukan
pemeriksaan penunjang, KECUALI :
a. Informasikan kepada pasien dan keluarga alasan menjalani pemeriksaan
penunjang
b. Estimasi waktu
c. Jika pasien dipuasakan, beri informasi kapan puasa dimulai dan diakhiri
d. Diagnosa Medis dan perjalanan penyakit pasien
e. Jenis kontras yang akan dipakai
2. Seorang laki-laki 25 tahun, datang ke IGD oleh keluarga akibat kecelakaan

kendaraan bermotor. Saat dikaji oleh perawat, pemeriksaan tanda-tanda vital
menunjukkan frekuensi nadi 70x/menit, frekuensi nafas 22x/menit, suhu 36°C.
tingkat kesadaran somnolen. Saat ini pasien dipersiapkan untuk pemeriksaan CT-
Scan Kepala. Apahal prioritas yang seharusnya disampaikan oleh perawat kepada
keluarga :
a. Menganjurkan pasien puasa
b. Menginformasikan
jadwal CT-Scan Kepala
c. Memberitahu tempat pengambilan hasil CT-Scan
d. Menginformasikan kepada keluarga pendaftaran CT-Scan
e. Memastikan bahwa tidak ada benda-benda logam yang menempel di tubuh
pasien
3. Seorang laki-laki, 35 tahun dirawat di ruang ICU akibat rupture diafragma dan
telah mengalami operasi. Saat ini pasien terpasang ventilator, dan dijadwalkan
untuk pengambilan darah arterir utin. Apahal prioritas yang harus dilakukan
perawat ICU sebelum melakukan tindakan:
a. Mempersiapkan heparin
b. Mempersiapkan syringe 3ml
c. Meminta izin kepada keluarga
d. Mempersiapkan band aid untuk kompresi
121
e. Mengukur tanda-tanda vital (suhu tubuh)
4. Seorang laki-laki, 32 tahun akan menjalani pemeriksaan narkoba melalui sampel

urin. Apa jenis sampel urin yang akan diambil :
a. Urin sewaktu
b. Urin pagi
c. Urin steril
d. Urin postpandial
5. Seorang wanita usia 55 tahun, akan dipersiapkan untuk tindakan Angiography.

Apa yang prioritas yang harus disampaikan oleh perawat kepada pasien tersebut:
a. Posisi setelah tindakan
b. Mengukur tanda-tanda vital
c. Prosedur ini adalah prosedur invasive
d. Memberitahu keluarga biaya yang dibutuhkan
e. Pasien tidak mengenakan benda logam & perhiasan
122
BAB VIII
PEMBERIAN OBAT ORAL
1. Definisi
Pemberian obat enteral adalah rute pemberian obat yang nanti akan melalui saluran
cerna. Pemberian obat enteral dibagi menjadi 3 kategori, yaitu oral, sublingual dan
rektal. Pemberian obat oral merupakan pemberian obat melalui mulut. Pemberian obat
sublingual adalah pemberian obat yang ditempatkan di bawah lidah dan memungkinkan
obat tersebut berdifusi ke dalam anyaman kapiler oleh karena itu secara langsung
masuk ke dalam sirkulasi sistemik.
2. Tujuan
- Pemberian obat oral: untuk pemberian yang mudah dan praktis serta aman,
absorpsi utama (proses masuknya obat dari oral ke dalam darah) yang terjadi di
usus halus.
- Pemberian obat sublingual: obat melakukan bypass melewati usus dan hati dan
obat tidak diinaktivasi oleh metabolisme sehingga tidak menurunkan jumlah obat
yang masuk ke darah
3. Peralatan
a. Obat oral pasien (tablet/kapsul/syrup)
b. Daftar obat pasien
c. Tempat obat
d. Gelas ukur jika perlu
e. Pipet obat
f. Air minum, sedotan dan sendok
g. Tissue
h. Tray/baki
i. Bengkok
j. Gunting
k. Sarung tangan
123
4. Langkah-langkah
Prinsip pemberian obat
a. Bila ada program pemberian obat kumur, obat ini diberikan terakhir, setelah semua
obat diminum. Macam-macam obat kumur :
i. Obat dikumur lalu dibuang.
ii. Obat dikumur lalu ditelan.
b. Jangan meninggalkan obat-obatan yang belum diminum di meja pasien.
c. Bila pasien menolak minum obat, motivasi dengan baik, bila pasien tetap menolak,
simpan obat di laci dan dikunci. Catat di catatan keperawatan mengapa obat ditolak
atau tidak diberikan, dan beritahu dokter yang merawat.
d. Bila pasien meminta untuk meninggalkan obat karena akan diminum nanti, berikan
penjelasan kepada pasien bahwa ini merupakan tanggung jawab perawat untuk
memberikan obat, perawat akan kembali untuk memberikan obat tersebut bila pasien
telah siap.
e. Bila timbul alergi atau reaksi anapilaksis terhadap obat, segera hentikan pemberian
obat dan beritahu dokter segera. Bila reaksi bertambah berat :
i. Baringkan pasien ditempat tidur, dengan bagian kepala elevasi.
ii. Observasi tanda-tanda vital setiap 10 – 15 menit, tetap bersama pasien.
iii. Kaji tanda-tanda hypotensi atau respiratory distress.
iv. Bila perlu pertahankan jalan nafas.
v. Siapkan peralatan emergency yang mudah diperoleh.
vi. Pertahankan dorongan psikis bagi pasien untuk mengurangi rasa takut.
vii. Catat reaksi perkembangan pasien
f. Bila pasien mual dan obat-obatan belum juga dapat diminum
i. Tunda pemberian obat
ii. Beritahukan dokter, tanyakan apakah perlu pemberian obat antiemetik atau
bila perlu pemberian obat dengan cara lain.
iii. Berikan obat bila mual telah berkurang.
g. Perhatikan pada pemberian obat nitroglycerin sublingual :
i. Sebelum obat diberikan tekanan darah sistolik tidak boleh dibawah 90 mmHg.
ii. Observasi respon pasien dengan ketat dan catat dicatatan keperawatan.
124
iii. Observasi tekanan darah pasien akan kemungkinan efek hipotensi dan tunda
pemberian obat bila tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg.
h. Bila pasien tidak dapat menelan obat, jangan berusaha memberikan obat lewat
mulut. Beritahu dokter untuk memberikan obat melalui cara lain (seperti melalui
rectal, parenteral, atau melalui NGT).
Langkah-langkah
A. Tahap pra interaksi:
• Menyebutkan identitas nama pasien dan minta TTL atau nomor rekam medis
• Menyebutkan tujuan, indikasi dan kontra indikasi pemberian obat melalui oral
• Menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam perlindungan privacy pasien antara
lain pemasangan pembatas pasien bila perlu siapkan restrain
• Mengkaji tingkat kesadaran dan kemampuan pasien untuk menelan obat, apakah
obat yang akan diberikan perlu dihaluskan terlebih dahulu.
B. Tahap orientasi:
• Cuci tangan
• Mengucapkan salam
• Menyiapkan alat
• Memasang handscoon
C. Tahap interaksi:
a. Melakukan pengecekan 8 Benar (nama pasien, nama obat, dosis obat, cara
pemberian, waktu pemberian, tanggal kadaluarsa obat, dokumentasi, informasi ke
pasien) dan melakukan cek ulang hal tersebut (8 Benar) ke teman serta
mendokumentasikannya di formulir pemberian obat (paraf)
1. Memberikan secara oral
a. Membawa peralatan dan obat yang telah disiapkan ke dekat pasien.
b. Mengatur posisi pasien agar duduk.
c. Membuka pembungkus obat dan meletakkan obat di bocal obat.
125
d. Memberikan obat kepada pasien.
e. Memberikan air minum atau makanan atau minuman lain yang membantu
pasien mempermudah menelan obat.
f. Membantu pasien yang tidak dapat minum obat sendiri.
g. Memperhatikan bahwa pasien telah menelan semua obat-obatnya.
h. Merapikan pasien dan alat-alat.
i. Perawat mencuci tangan.
j. Mendokumentasikan seluruh kegiatan pada catatan keperawatan
2. Memberikan Obat Sublingual :
o Melakukan pengecekan 8 Benar (nama pasien, nama obat, dosis obat, cara
pemberian, waktu pemberian, tanggal kadaluarsa obat, dokumentasi,
informasi ke pasien) dan melakukan cek ulang hal tersebut (8 Benar) ke
kepala ruangan atau penanggung jawab shift atau dengan dokter serta
o Membawa peralatan dan obat yang telah disiapkan ke dekat pasien
o Memberikan penjelasan pada pasien agar obat tidak dikunyah atau dimakan,
pemberian minum setelah obat benar-benar diserap/larut.
o Minta pasien agar meletakkan obat dibawah lidah, atau minta pasien
mengangkat lidah ke atas dan letakkan obat dibawah lidah, dan segera
menutup mulut.
o Mengobservasi pasien terhadap tanda-tanda reaksi obat dan kemungkinan
efek samping
o Merapikan pasien dan alat-alat.
o Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
o Mendokumentasikan seluruh kegiatan pada catatan keperawatan
D. Tahap terminasi:
• Menanyakan apa yang dirasakan pasien setelah dilakukan tindakan
• Merencanakan tindakan dan kunjungan berikutnya
126
Pemberian Obat Oral
Pemberian Obat Sublingual

5. Pelaporan
b. Laporan praktikum dikumpulkan dengan jadwal yang telah ditentukan oleh dosen
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan pemberian obat oral dan sublingual

berdasarkan format penilaian di bawah ini
127
6. Format Penilaian

Pemberian Obat Oral dan Sublingual
Nama : …………………………….
NIM : …………………………….
0 1 2
1. Menyebutkan identitas nama pasien dan minta TTL
atau nomor rekam medis
2. Menyebutkan tujuan, indikasi dan kontra indikasi
pemberian obat melalui oral
3. Menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam
perlindungan privacy pasien antara lain pemasangan
4. Mengkaji tingkat kesadaran dan kemampuan pasien
untuk menelan obat, apakah obat yang akan
diberikan perlu dihaluskan terlebih dahulu
B. Tahap orientasi
1. Cuci tangan
2. Mengucapkan salam
3. Menyiapkan alat
4. Memasang handscoen
C. Tahap Kerja
1. Pemberian obat oral
i. Melakukan pengecekan 8 Benar (nama pasien, nama
obat, dosis obat, cara pemberian, waktu pemberian,
tanggal kadaluarsa obat, dokumentasi, informasi ke
pasien) dan melakukan cek ulang hal tersebut (8 Benar)
ke teman serta mendokumentasikannya di formulir
pemberian obat (paraf)
ii. Membawa peralatan dan obat yang telah disiapkan ke
dekat pasien.
iii. Mengatur posisi pasien agar duduk.
iv. Membuka pembungkus obat dan meletakkan obat di
bocal obat.
v. Memberikan obat kepada pasien.
vi. Memberikan air minum atau makanan atau minuman
lain yang membantu pasien mempermudah menelan
128
obat.
vii. Membantu pasien yang tidak dapat minum obat sendiri.
viii. Memperhatikan bahwa pasien telah menelan semua
obat-obatnya.
ix. Merapikan pasien dan alat-alat.
x. Mencuci tangan.
xi. Mendokumentasikan seluruh kegiatan pada catatan
keperawatan
2. Pemberian Obat Sublingual
i. Melakukan pengecekan 8 Benar (nama pasien, nama
ke kepala ruangan atau penanggung jawab shift atau
dengan dokter serta mendokumentasikannya di formulir
ii. Membawa peralatan dan obat yang telah disiapkan ke
dekat pasien
iii. Memberikan penjelasan pada pasien agar obat tidak
dikunyah atau dimakan, pemberian minum setelah obat
benar-benar diserap/larut.
iv. Minta pasien agar meletakkan obat dibawah lidah, atau
minta pasien mengangkat lidah ke atas dan letakkan
obat dibawah lidah, dan segera menutup mulut.
v. Mengobservasi pasien terhadap tanda-tanda reaksi obat
dan kemungkinan efek samping
vi. Merapikan pasien dan alat-alat.
vii. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan.
viii. Mendokumentasikan seluruh kegiatan pada catatan
keperawatan
D. Tahap terminasi:
1. Menanyakan apa yang dirasakan pasien setelah
dilakukan tindakan
2. Merencanakan tindakan dan kunjungan berikutnya
Keterangan : Padang, ..................2019

9 : Tidak dilakukan Penguji
11 : dilakukan tepat,

Jumlah item x 3 (................................)
129
7. Ringkasan
Pemberian obat oral dan sublingual merupakan pemberian obat enteral (saluran cerna)
melalui mulut dan ditempatkan di bawah lidah. Tujuan pemberian obat ini supaya obat
dapat diabsorpsi di usus.
8. Test
1. Apa tindakan yang dilakukan jika pasien mengalami alergi obat?
a. Hentikan pemberian obat
b. Kaji TTV setiap 45 menit
c. Baringkan pasien dengan posisi supine
d. Kaji tanda-tanda hipertensi
2. Apa prinsip benar dalam pemberian obat, kecuali?
a. Nama pasien
b. Waktu pemberian
c. Dokumentasi
d. Tempat tanggal lahir
3. Berapa minimum tekanan darah sistolik pemberian obat nitroglycerin sublingual?
a. 80 mmHg
b. 90 mmHg
c. 100 mmHg
d. 110 mmHg
4. Apa tindakan yang sesuai dengan pemberian obat sublingual?
a. Obat boleh ditelan jika terlalu lama dihisap
b. Obat diletakkan di atas lidah dan dihisap
c. Pemberian minum setelah obat benar-benar larut
d. Obat boleh dikunyah
5. Apa yang dilakukan jika pasien mual sesaat sebelum minum obat?
a. Memaksa pasien agar obat diminum saat itu juga
b. Tunda pemberian obat
c. Berikan obat antiemetic
d. Taruh obat di bawah lidah pasien
130
BAB IX
PEMBERIAN OBAT IV
1. Definisi
Pemberian obat parenteral merupakan jalur dimana obat dimasukkan ke dalam
tubuh pasien menggunakan jarum suntik. Ada empat rute parenteral yang umum
digunakan, yaitu: intravena (IV),intradermal (ID), subkutan (SC) dan intramuskular
(IM), dan Pilihan jalur parenteral yang akan digunakan ditentukan oleh resep
berdasarkan sifat obat, onset efek terapeutik yang diinginkan, dan kebutuhan pasien
(Kamienski dan Keogh, 2015). Pemberian obat IV adalah pemberian obat dengan cara
dimasukkan langsung ke dalam pembuluh darah vena
Area injeksi dapat di vena sefalika, atau kubiti di lengan, atau vena dorsal di
tangan. Obat dapat diberikan langsung ke pembuluh darah dengan jarum suntik,
melalui kateter intermiten yang diinsersikan ke pembuluh darah pasien, serta dapat
disuntikkan dalam cairan infus atau diberikan sebagai infus atau piggyback (Kamienski
dan Keogh, 2015). Larutan bervolume besar atau kecil dapat diberikan ke dalam vena
untuk mendapatkan efek lebih cepat, tetapi pemberian melalui rute ini potensial
berbahaya karena obat tidak dapat dikeluarkan kembali setelah diberikan (Agoes,
2009).
2. Tujuan
• Injeksi intravena digunakan untuk memberikan onset obat yang cepat karena obat
langsung disuntikkan ke sistem sirkulasi
• Pemberian obat kepada pasien untuk memenuhi kebutuhan karena tidak dapat
dilakukan pemberian secara oral
• Memasukkan obat dengan volume lebih besar
3. Peralatan
• Spuit sesuai kebutuhan
• Obat-obat yang diperlukan
131
• Alkohol swab
• Nierbekken
• Plester
• Pengalas
• Buku injeksi
• Bak instrument bersih kecil/menengah
• Torniquet
• Sarung tangan 1 pasang
• Kassa steril dalam kemasan
• Aqua injeksi
• Wadah khusus sampah medis benda tajam
• Sampiran
4. Langkah-langkah
Prinsip pemberian obat IV
• Pemberian obat dengan injeksi intravena memberikan reaksi tercepat yaitu
kurang lebih 18 detik karena obat yang dimasukkan melalui satu pembuluh
darah langsung bereaksi menuju sel dan jaringan, sehingga efeknya lebih cepat
dan kuat (Tjay, 2002).
• Injeksi intravena digunakan antara lain bila: obat dirusak oleh asam lambung
atau obat tidak diabsorbsi, obat diabsorbsi tetapi dikeluarkan cepat akibat
metabolisme lintas pertama, makanan mempengaruhi absorbsi, usus tidak
berfungsi dengan baik, diperlukan pelepasan obat perlahan dan sediaan oral
tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut, dan bilamana diperlukan penyesuaian
dosis secara terus menerus (Scot, 2003; Mycek,, 2001; Ansel, 1989).
• Injeksi intravena tidak diberikan untuk obat yang menimbulkan endapan dengan
protein atau butiran darah (Tjay, 2002).
• Injeksi intravena dapat menimbulkan resiko antara lain: tekanan darah yang
turun mendadak hingga terjadi syok, nyeri pada saat memasukkan jarum,
ekstravasasi, masuknya bakteri melalui kontaminasi menyebabkan hemolisis,
132
trombophlebitis, embolise, reaksi alergi, gangguan kardiovaskuler dan pulmonar
karena peningkatan natrium dan volume cairan dalam sistem sirkulasi dan reaksi
yang tak diinginkan lainnya karena pemberian terlalu cepat obat konsentrasi
tinggi kedalam plasma dan jaringan, penyimpanan dan pembuangan peralatan
bekas pakai untuk menghindari risiko HIV dan hepatitis dan risiko toksitas yang
lebih tinggi karena obat tidak dapat diambil kembali (Mycek,2001; Scot, 2003;
Ansel, . 1989).
• Menyediakan obat anafilaktik syok dan kortikosteroid di troli emergensi
Langkah-langkah
a. Tahap pra interaksi:
• Menyebutkan tujuan, indikasi dan kontra indikasi pemberian obat melalui IV
• Menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam perlindungan privacy pasien
antara lain pemasangan pembatas pasien bila perlu siapkan restrain
b. Tahap orientasi:
• Cuci tangan
• Menyiapkan alat
c. Tahap interaksi:
• Melakukan pengecekan 8 Benar (nama pasien, nama obat, dosis obat, cara
teman serta mendokumentasikannya di formulir pemberian obat (paraf)
e. Memasukkan obat ke dalam spuit sesuai dosis yang dibutuhkan, keluarkan
udara (jarum tetap dalam keadaan tertutup) tempatkan dalam bak instrumen
f. Memasang sarung tangan
g. Mendekatkan troli ke samping tempat tidur pasien
h. Membebaskan area penyuntikan (tangan) lengan baju
133
i. Memilih vena/penusukan yang bebas dari tanda lesi, kaku, peradangan atau
rasa gatal
j. Memasang pengalas
k. Memasang tourniquet 10-15 cm dari atas area penyuntikan
l. Melakukan desinfeksi pada area penusukan dengan alkohol swab dengan
gerakan scrubbing maju mundur selama 30 detik dengan area sekitar 5 cm
sekeliling lokasi area vena
m. Memegang spuit dengan 4 jari bagian bawah dan ibu jari di bagian atas,
lobang jarum menghadap keatas
n. Menusukan jarum hingga menembus vena dengan membentuk sudut 15-20
o. Mengatur posisi jarum sejajar dengan permukaan lengan dan dorong jarum
perlahan ke dalam vena
p. Melakukan aspirasi dengan menarik plunger dengan tangan dominan dan
tangan non dominan menahan barel spuit
q. Melepaskan torniquet jika keluar darah dan masukkan obat dengan
mendorong plunger perlahan-lahan, perhatikan respon pasien (tanda-tanda
syok), hentikan dan cabut segera spuit bila terdapat tanda-tanda syok
r. Melakukan penekanan pada area bekas penusukan dengan alkohol swab
setelah jarum keluar dan fiksasi dengan plester
s. Membereskan alat, melepaskan APD dan cuci tangan
t. Mendokumentasikan seluruh kegiatan pada catatan keperawatan
d. Tahap terminasi:
5. Pelaporan
A. Laporan praktikum berisi tentang pengertian, tujuan, peralatan dan langkah-langkah
B. Laporan praktikum dikumpulkan dengan jadwal yang telah ditentukan oleh dosen
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan pemberian obat IV berdasarkan format

penilaian di bawah ini
134
6. Format Penilaian
Pemberian Obat IV
Nama : …………………………….
NIM : …………………………….
0 1 2
1. Menyebutkan identitas nama pasien dan minta TTL atau nomor
rekam medis
2. Menyebutkan tujuan, indikasi dan kontra indikasi pemberian obat
melalui IV
3. Menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam perlindungan privacy
pasien antara lain pemasangan pembatas pasien bila perlu siapkan
restrain
B. Tahap orientasi
1. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat
C. Tahap Kerja
1. Melakukan pengecekan 8 Benar (nama pasien, nama obat, dosis
obat, cara pemberian, waktu pemberian, tanggal kadaluarsa obat,
dokumentasi, informasi ke pasien) dan melakukan cek ulang hal
tersebut (8 Benar) ke teman serta mendokumentasikannya di
formulir pemberian obat (paraf)
2. Memasukkan obat ke dalam spuit sesuai dosis yang dibutuhkan,
keluarkan udara (jarum tetap dalam keadaan tertutup) tempatkan
dalam bak instrument
3. Memasang sarung tangan
4. Mendekatkan troli ke samping tempat tidur pasien
5. Membebaskan area penyuntikan (tangan) lengan baju
6. Memilih vena/penusukan yang bebas dari tanda lesi, kaku,
peradangan atau rasa gatal
7. Memasang pengalas
8. Memasang tourniquet 10-15 cm dari atas area penyuntikan
9. Melakukan desinfeksi pada area penusukan dengan alkohol swab
dengan gerakan scrubbing maju mundur selama 30 detik dengan
area sekitar 5 cm sekeliling lokasi area vena
10. Memegang spuit dengan 4 jari bagian bawah dan ibu jari di
135
bagian atas, lobang jarum menghadap keatas
11. Menusukan jarum hingga menembus vena dengan membentuk
sudut 15-20
12. Mengatur posisi jarum sejajar dengan permukaan lengan dan
dorong jarum perlahan ke dalam vena
13. Melakukan aspirasi dengan menarik plunger dengan tangan
dominan dan tangan non dominan menahan barel spuit
14. Melepaskan torniquet jika keluar darah dan masukkan obat
dengan mendorong plunger perlahan-lahan, perhatikan respon
pasien (tanda-tanda syok), hentikan dan cabut segera spuit bila
terdapat tanda-tanda syok
15. Melakukan penekanan pada area bekas penusukan dengan
alkohol swab setelah jarum keluar dan fiksasi dengan plester
16. Membereskan alat, melepaskan APD dan cuci tangan
17. Mendokumentasikan seluruh kegiatan pada catatan keperawatan
D.Tahap terminasi:
1.Menanyakan apa yang dirasakan pasien setelah dilakukan tindakan

2 : dilakukan tepat

Jumlah item x 3 (................................)
136
7. Ringkasan
Pemberian obat IV merupakan pemberian obat parenteral dan dimasukkan lewat vena
basalika, cefalika, saphenous, jugularis, frontalis dan temporalis . Tujuan pemberian
obat ini supaya obat dapat lebih cepat diabsorpsi, untuk pemberian obat dengan volume
besar dan pasien tidak dapat diberikan secara oral
8. Test
a) Apa resiko pemberian obat IV?
a. Tekanan darah naik secara mendadak
b. Tekanan darah turun secara mendadak
c. Absorpsi obat lebih lama
d. Menimbulkan pembekuan darah
b) Apa saja pembuluh vena yang bisa dimasukkan injeksi obat, kecuali?
a. Vena cefalika
b. Vena basalika
c. Vena temporalis
d. Vena pulmonalis
c) Berapa sudut penusukan injeksi ke vena?
a. 15-20
b. 90
c. 45
d. 60
d) Apa tujuan pemberian obat IV?
a. Memberikan reaksi tercepat
b. Mudah
c. Aman
d. Cepat
e) Berapa jari yang digunakan ketika menusukkan obat?
a. 5 jari
b. 4 jari
c. 3 jari
d. 2 jari
137
BAB IX
PEMBERIAN OBAT IM
1. Definisi
Pemberian obat intramuskular adalah salah satu teknik injeksi yang sangat sering
dilakukan dengan cara menusukkan jarum suntik melalui permukaan kulit sampai ke
lapisan otot sehingga daya efektivitas obat dapat bekerja dengan maksimal (Kozier et al.,
2008).
2. Tujuan
• Injeksi intramuskular digunakan agar bisa cepat diserap oleh pembuluh darah
tubuh
• Mengurangi bahaya kerusakan jaringan karena diberikan ke otot
3. Peralatan
• Spuit sesuai kebutuhan

• Alkohol swab
• Nierbekken
• Plester
• Pengalas
• Buku injeksi
• Aqua injeksi
• Sampiran
138
4. Langkah-langkah
Prinsip pemberian obat IM
• Suntikan intramuscular memberikan absorpsi lebih cepat karena vaskularisasi otot
• Tempat penyuntikan : muskulus gluteus maximus (otot bokong) kanan dan kiri,
1/3 bagian dari spina iliaca anterior superior ke os coxygeus, muskulus quadriceps
femoris (otot paha bagian luar), muskulus deltoideus (otot pangkal lengan)
• Komplikasi yang dapat timbul akibat teknik menyuntik intra muskuler yang tidak
tepat adalah perdarahan, nyeri, kerusakan saraf skiatik, infeksi (Plotkin et al.,
2008).
Langkah-langkah
• Menyebutkan tujuan, indikasi dan kontra indikasi pemberian obat melalui IM
b. Tahap orientasi:
• Cuci tangan
• Menyiapkan alat
c. Tahap interaksi:
• Memasukkan obat ke dalam spuit sesuai dosis yang dibutuhkan, keluarkan
udara (jarum tetap dalam keadaan tertutup) tempatkan dalam bak instrument
• Memasang sarung tangan
139
• Mendekatkan troli ke samping tempat tidur pasien
• Membebaskan area penyuntikan (tangan) lengan baju
• Memilih otot/penusukan yang bebas dari tanda lesi, kaku, peradangan atau
rasa gatal
• Memasang pengalas
• Melakukan desinfeksi pada area penusukan dengan alkohol swab dengan
sekeliling lokasi otot
• Menancapkan jarum dengan posisi tegak lurus (90ͦ ) dengan permukaan kulit
• Melakukan aspirasi dengan menarik plunger dengan tangan dominan dan
• Memasukkan obat dengan mendorong plunger secara perlahan-lahan
• Menarik jarum dengan cepat bila obat telah masuk
• Melakukan penekanan pada area bekas penusukan dengan alkohol swab
• Membereskan alat, melepaskan APD dan cuci tangan
• Mendokumentasikan seluruh kegiatan pada catatan keperawatan
d. Tahap terminasi:
5. Pelaporan
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan pemberian obat IM berdasarkan format
140
6. Format Penilaian
Pemberian Obat IM
Nama : …………………………….
NIM : …………………………….
0 1 2
1. Menyebutkan identitas nama pasien dan minta TTL atau
nomor rekam medis
pemberian obat melalui IM
3. Menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam perlindungan
privacy pasien antara lain pemasangan pembatas pasien
bila perlu siapkan restrain
B. Tahap orientasi
1. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat
C. Tahap Kerja
1. Melakukan pengecekan 8 Benar (nama pasien, nama obat,
dosis obat, cara pemberian, waktu pemberian, tanggal
kadaluarsa obat, dokumentasi, informasi ke pasien) dan
melakukan cek ulang hal tersebut (8 Benar) ke teman serta
2. Memasukkan obat ke dalam spuit sesuai dosis yang
dibutuhkan, keluarkan udara (jarum tetap dalam keadaan
tertutup) tempatkan dalam bak instrument
6. Memilih otot/penusukan yang bebas dari tanda lesi, kaku,
peradangan atau rasa gatal
8. Melakukan desinfeksi pada area penusukan dengan
alkohol swab dengan gerakan scrubbing maju mundur
selama 30 detik dengan area sekitar 5 cm sekeliling lokasi
otot
9. Menancapkan jarum dengan posisi tegak lurus (90ͦ )
141
dengan permukaan kulit
10. Melakukan aspirasi dengan menarik plunger dengan
tangan dominan dan tangan non dominan menahan barel
spuit
11. Memasukkan obat dengan mendorong plunger secara
perlahan-lahan
12. Menarik jarum dengan cepat bila obat telah masuk
13. Melakukan penekanan pada area bekas penusukan dengan
alkohol swab setelah jarum keluar dan fiksasi dengan
plester
15. Mendokumentasikan seluruh kegiatan pada catatan
keperawatan
D. Tahap terminasi:
1. Menanyakan apa yang dirasakan pasien setelah dilakukan
tindakan

2 : dilakukan tepat

Jumlah item x 3 (................................)
142
7. Ringkasan
Pemberian obat IM merupakan pemberian obat parenteral dan dimasukkan lewat salah
satu otot berikut yaitu muskulus gluteus maximus, muskulus quadriceps femoris dan
muskulus deltoideus.. Tujuan pemberian obat ini supaya obat dapat lebih cepat
diabsorpsi dan mengurangi kerusakan jaringan
8. Test
a) Apa komplikasi pemberian obat IM, kecuali?
a. Nyeri
b. Perdarahan
c. Infeksi
d. Kerusakan pembuluh darah
b) Apa saja otot yang bisa dimasukkan injeksi IM, kecuali?
a. Muskulus gluteus maximus
b. Muskulus masseter
c. Muskulus quadriceps femoris
d. Muskulus deltoideus
c) Berapa sudut penusukan injeksi IM?
a. 15-20
b. 90
c. 45
d. 60
d) Apa tujuan pemberian obat IM?
a. Mengurangi kerusakan jaringan
b. Mudah
c. Aman
d. Cepat
e) Berapa bagian dari spina iliaca anterior superior ke os coxygeus untuk tempat
penyuntikan IM ?
a. 1/4
143
b. 1/3
c. 1/5
d. 1/6
144
BAB XI
PEMBERIAN OBAT IC
1. Definisi
Pemberian obat intracutan adalah salah satu teknik injeksi yang sangat sering
dilakukan dengan cara menusukkan jarum suntik ke dalam jaringan kulit
2. Tujuan
• Mendapatkan reaksi setempat

• Menentukan diagnosa pada penyakit tertentu (contohnya tuberculin tes).
• Menghindarkan pasien dari efek alergi obat ( dengan skin test).
3. Peralatan
• Spuit 1 cc
• Alkohol swab
• Nierbekken
• Plester
• Pengalas
• Buku injeksi
• Aqua injeksi
• Sampiran
• Spuit 10 cc
145
4. Langkah-langkah
Prinsip pemberian obat IC
- Obat diinjeksikan ke dalam lapisan kulit bagian atas, sehingga akan timbul indurasi
kulit.
- Tindakan menyuntikkan obat secara intrakutan yang sering dilakukan yaitu tindakan
skin test, tes tuberkulin/ Mantoux test
- Karakteristik jaringan mempengaruhi kecepatan penyerapan obat dan awitan kerja
obat oleh sebab itu sebelum menyuntik obat harus diketahui volume obat yang akan
diberikan, karakteristik obat dan letak/anatomi tempat yang akan disuntik
- Lokasi utama yang banyak digunakan untuk melakukan suntikan intrakutan yaitu
bagian atas dari lengan bawah.
Langkah-langkah
• Menyebutkan tujuan, indikasi dan kontra indikasi pemberian obat melalui IC
b. Tahap orientasi:
• Cuci tangan
• Menyiapkan alat
c. Tahap interaksi:
146
• Ambil obat buat tes alergi dengan spuit 10cc kemudian larutkan/encerkan
dengan aquades (cairan pelarut) dan ambil 0,5 cc & encerkan lagi sampai
kurang lebih 1 cc, & letakan pada bak injeksi atau tempat steril. Keluarkan
udara (jarum tetap dalam keadaan tertutup) tempatkan dalam bak instrument.
• Memilih kulit/penusukan yang bebas dari tanda lesi, kaku, peradangan atau
rasa gatal
• Memasang pengala
sekeliling lokasi otot
• Tegangkan dengan tangan kiri daerah sekitar yg akan disuntik
• Lakukan penusukan dengan lubang menghadap ke atas dengan sudut 5º – 15º
dengan permukaan kulit
sehingga terjadi gelembung
• Menarik jarum dengan cepat bila obat telah masuk (tidak melakukan
penekanan pada area bekas penusukan)
• Menandai area penusukan dengan spidol
d. Tahap terminasi:
147
5. Pelaporan
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan pemberian obat IC berdasarkan format
148
6. Format Penilaian
Pemberian Obat IC
Nama : …………………………….
NIM : …………………………….
0 1 2
nomor rekam medis
pemberian obat melalui IC
3. Menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam perlindungan
privacy pasien antara lain pemasangan pembatas pasien
bila perlu siapkan restrain
B. Tahap orientasi
1. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat
C. Tahap Kerja
1. Melakukan pengecekan 8 Benar (nama pasien, nama
dibutuhkan, keluarkan udara (jarum tetap dalam keadaan
tertutup) tempatkan dalam bak instrument
6. Memilih kulit/penusukan yang bebas dari tanda lesi,
kaku, peradangan atau rasa gatal
149
selama 30 detik dengan area sekitar 5 cm sekeliling
lokasi otot
9. Tegangkan dengan tangan kiri daerah sekitar yg akan
disuntik
10. Lakukan penusukan dengan lubang menghadap ke atas
dengan sudut 5º – 15º dengan permukaan kulit
tangan dominan dan tangan non dominan menahan barel
spuit
perlahan-lahan sehingga terjadi gelembung
13. Menarik jarum dengan cepat bila obat telah masuk (tidak
melakukan penekanan pada area bekas penusukan)
14. Menandai area penusukan dengan spidol (Lihat hasil tes
setelah 15 menit)
keperawatan
D. Tahap terminasi:
1. Menanyakan apa yang dirasakan pasien setelah dilakukan
tindakan

2 : dilakukan tepat
Nilai = ∑nilai total x 100% (................................)

Jumlah item x 3
150
7. Ringkasan
Pemberian obat IC merupakan pemberian obat parenteral dan dimasukkan ke dalam
jaringan kulit. Tujuan pemberian obat ini supaya obat dapat mendapatkan reaksi setempat
dan mendapatkan diagnosis penyakit tertentu serta menentukan tes alergi obat
8. Test
a) Dimana tempat penusukan injeksi IC?
a. Otot
b. Jaringan kulit
c. Vena
d. Arteri
b) Apa lokasi yang sering digunakan injeksi IC?
a. Bagian atas lengan bawah
b. Bagian atas paha atas
c. Permukaan perut
d. Telapak tangan
c) Berapa sudut penusukan injeksi IC?
a. 5-15
b. 90
c. 45
d. 60
d) Apa tujuan pemberian obat IC?
a. Mengurangi kerusakan jaringan
b. Mudah
c. Aman
d. Mendapatkan reaksi setempat
e) Dimana lapisan kulit tempat penusukan injeksi IC ?
a. Atas
b. Dermis
c. Dalam
d. Benar semua
151
BAB XII
PEMBERIAN OBAT SC
1. Definisi
Pemberian obat subcutan adalah salah satu teknik injeksi yang sangat sering
dilakukan dengan cara menusukkan jarum suntik ke dalam jaringan ikat jarang di bawah
dermis
2. Tujuan
• Memasukkan cairan medikasi ke jaringan di bawah kulit
3. Peralatan
• Spuit 1 cc atau 3 cc
• Alkohol swab
• Nierbekken
• Plester
• Pengalas
• Buku injeksi
• Aqua injeksi
• Sampiran
4. Langkah-langkah
Prinsip pemberian obat SC
- Jaringan subkutan mengandung reseptor nyeri
152
- Jenis obat yang dimasukkan dengan dosis kecil yang larut dalam air dan tidak
mengiritasi
- Rearbsorpsi obat berjalan lambat karena dalam jaringan lemak tidak banyak
terdapat pembuluh darah.
- Obat yang sering diberikan secara subkutan adalah : insulin, anestesi lokal
- Tempat penyuntikan: lengan (pasien duduk atau berdiri), abdomen (pasien duduk
atau berbaring), tungkai (pasien duduk di tempat tidur atau kursi)
- Meregangkan kedua sisi kulit tempat suntik dengan kuat (pasien ukuran sedang),
Mencubit kulit tempat suntik dan menyuntikkan di bawah lipatan kulit (pasien
obesitas)
Langkah-langkah
• Menyebutkan tujuan, indikasi dan kontra indikasi pemberian obat melalui SC
b. Tahap orientasi:
• Cuci tangan
• Menyiapkan alat
c. Tahap interaksi:
• Memasukkan obat ke dalam spuit sesuai dosis yang dibutuhkan, keluarkan
udara (jarum tetap dalam keadaan tertutup) tempatkan dalam bak instrument
153
• Memilih kulit/penusukan yang bebas dari tanda lesi, kaku, peradangan atau
rasa gatal
• Memasang pengalas
sekeliling lokasi kulit
• Menancapkan jarum pada sudut (45 ) dengan lubang jarum mengarah ke atas
• Menarik jarum dengan cepat bila obat telah masuk
• Melakukan penekanan pada area bekas penusukan dengan alkohol swab
d. Tahap terminasi:
5. Pelaporan
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan pemberian obat SC berdasarkan format
154
6.Format Penilaian
Pemberian Obat SC
Nama : …………………………….
NIM : …………………………….
0 1 2
ii. A. Tahap Pra Interaksi
nomor rekam medis
pemberian obat melalui SC
3. Menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam
perlindungan privacy pasien antara lain pemasangan
B. Tahap orientasi
1. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat
C. Tahap Kerja
1. Melakukan pengecekan 8 Benar (nama pasien, nama
dibutuhkan, keluarkan udara (jarum tetap dalam
keadaan tertutup) tempatkan dalam bak instrument
6. Memilih kulit/penusukan yang bebas dari tanda lesi,
kaku, peradangan atau rasa gatal
155
selama 30 detik dengan area sekitar 5 cm sekeliling
lokasi kulit
9. Menancapkan jarum pada sudut (45 ) dengan lubang
jarum mengarah ke atas
tangan dominan dan tangan non dominan menahan
barel spuit
perlahan-lahan
12. Menarik jarum dengan cepat bila obat telah masuk
13. Melakukan penekanan pada area bekas penusukan
dengan alkohol swab setelah jarum keluar dan fiksasi
dengan plester
keperawatan
D. Tahap terminasi:
1. Menanyakan apa yang dirasakan pasien setelah
dilakukan tindakan

2 : dilakukan tepat
Nilai = ∑nilai total x 100% (................................)

Jumlah item x 3
156
7. Ringkasan
Pemberian obat SC merupakan pemberian obat parenteral dan dimasukkan ke dalam ke
dalam jaringan ikat jarang di bawah dermis. Tujuan pemberian obat ini supaya
Memasukkan cairan medikasi ke jaringan di bawah kulit
8. Test
a) Dimana tempat penusukan injeksi SC?
a. Jaringan ikat di bawah dermis
b. Jaringan kulit
c. Vena
d. Arteri
b) Dimana lokasi tempat penyuntikkan SC jika pasien berdiri?
a. Abdomen
b. Lengan
c. Tungkai
d. Paha
c) Berapa sudut penusukan injeksi SC?
a. 5-15
b. 90
c. 45
d. 60
d) Bagaimana proses penyuntikkan SC jika ukuran pasien obesitas ?
a. Meregangkan kedua sisi kulit tempat suntikan dengan kuat
b. Mencubit kulit tempat suntikan
c. Menyuntik dengan sudut 90
d. Menyuntik dengan sudut 15-20
e) Apa obat yang diberikan dengan injeksi SC ?
a. Dexamethason
b. Insulin
c. Paracetamol
d. Ceftriaxon
157
BAB XIII
PEMBERIAN MEDIKASI TOPIKAL
A. Meneteskan Obat ke Dalam Telinga

1. Definisi : memberikan obat tertentu dengan cara meneteskan ke telinga
2. Tujuan
a. Melunakkan kotoran telinga agar dapat dikeluarkan
b. Mengurangi inflamasi local dan menghancurkan organisme infektif pada kanalis
eksternal telinga
c. Meredakan nyeri
d. Memudahkan pengeluaran benda asing
3. Kontraindikasi
a. Ruptur membrane timpani
4. Peralatan
a. Sarung tangan bersih (opsional)
b. Cotton bud
c. Botol obat dengan pipet
d. Bola-bola kapas
e. Baskom ginjal
f. Mangkuk dengan Nacl 0,9% (opsional)
5. Langkah-langkah
Tahap Pra Interaksi:
1) Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien antara lain nama pasien
dan tanggal lahir
2) Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang termasuk dalam general
concent
3) Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan dan kontra indikasi meneteskan obat
ke dalam telinga
158
4) Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang diperlukan dalam
Tahap Orientasi:
1) Mahasiswa melakukan kebersihan tangan
2) Mahasiswa mengucapkan salam (senyum, assalamualaikum, selamat
pagi/siang/sore/malam)
3) Mahasiswa melakukan identifikasi pasien
4) Mahasiswa menyiapkan alat
5) Periksa :
a. Alergi terhadap obat
b. Kemerahan/abrasi pada pinna /meatus
c. Jenis dan jumlah secret
d. Keluhan rasa tidak nyaman
e. Kemampuan kerja bekerjasama selama prosedur dilakukan
f. Kerja obat yang spesifik dan efek samping
g. Pengetahuan pasien mengenai obat yang akan diberikan
6) Jelaskan prosedur tindakan ke pasien, tujuan pengobatan, dan posisi selama
dan setelah penetesan obat
7) Minta bantuan ketika menangani anak-anak atau bayi untuk menahan mereka
8) Jika pasien mau dan mampu memberikan obat sendiri, berikan instruksinya
dan suruh pasien ke toilet dengan membawa peralatannya
Tahap Kerja:
• Mahasiswa menjaga keamanan, kenyamanan dan privacy pasien
• Mahasiswa mendekatkan alat-alat ke dekat pasien
• Bantu pasien untuk berada dalam posisi berbaring miring dengan telinga
yang akan diterapi berada di atas
• Bersihkan meatus kanalis telinga dengan menggunakan cotton bud memakai
NaCl 0,9% bila perlu.
159
• Hangatkan wadah di tangan atau dengan meletakkan sebentar di dalam air
hangat
• Isi sebagian pipet dengan obat
• Luruskan kanalis auditorius. Untuk bayi dan anak-anak di bawah 3 tahun,
tarik pinna ke bawah dan ke belakang. Untuk pasien dewasa atau anak-anak
di atas 3 tahun, tarik pinna ke atas dan ke belakang.
• Teteskan obat sesuai jumlah yang tepat di sepanjang kanal telingan dengan
memegang pipet satu sentimeter di atas kanal telinga
• Tekan tragus telingan secara lembut tetapi pasti beberapa kali
• Instruksikan pasien untuk tetap berada dalam posisi miring selama 5 menit
• Masukkan potongan kecil kapas secara longgar ke meatus kanalis audotorius
selama 15-20 menit
• Periksa kenyamanan, respons pasien dan periksa secret/drainase yang keluar
dari dalam telinga
• Mahasiswa membereskan obat dan alat-alat, melepaskan APD dan
melakukan kebersihan tangan
• Catat pemberian obat, nama obat, jumlah tetesan yang diberikan dan respons
pasien
Tahap Terminasi:
1) Mahasiswa menanyakan apa yang dirasakan pasien setelah dilakukan
tindakan
2) Mahasiswa merencanakan tindakan dan/kunjungan berikutnya
3) Mahasiswa mengucapkan salam dan terimakasih atas kerjasama
6. Pelaporan
a. Laporan praktikum berisi tentang pengertian, tujuan, kontra indikasi, peralatan
dan langkah-langkah
b. Laporan praktikum dikumpulkan dikumpulkan dengan jadwal yang telah
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan meneteskan obat ke dalam telinga

berdasarkan format penilaian dibawah ini.
160
7. Format Penilaian
Meneteskan Obat ke Dalam Telinga
Nama : …………………………….
NIM :……………………………..
Skor
No. Aspek yang Dinilai
0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1. Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien
antara lain nama pasien dan tanggal lahir
2 Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang
termasuk dalam general concent
3 Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan dan
kontra indikasi meneteskan obat ke dalam telinga
diperlukan dalam perlindungan privacy pasien
antara lain pemasangan pembatas pasien bila perlu
siapkan restrain
Tahap Orientasi
5 Mahasiswa melakukan kebersihan tangan
6 Mahasiswa mengucapkan salam (senyum,
assalamualaikum, selamat pagi/siang/sore/malam)
7 Mahasiswa melakukan identifikasi pasien
8 Mahasiswa menyiapkan alat:
1. Sarung tangan bersih (opsional)
2. Cotton bud
3. Botol obat dengan pipet
4. Bola-bola kapas
5. Baskom ginjal
6. Mangkuk dengan Nacl 0,9% (opsional)
9 Periksa :
b. Kemerahan/abrasi pada pinna /meatus
c. Jenis dan jumlah secret
d. Keluhan rasa tidak nyaman
e. Kemampuan kerja bekerjasama selama prosedur
dilakukan
f. Kerja obat yang spesifik dan efek samping
g. Pengetahuan pasien mengenai obat yang akan
diberikan
10 Jelaskan prosedur tindakan ke pasien, tujuan
pengobatan, dan posisi selama dan setelah
penetesan obat
161
11 Minta bantuan ketika menangani anak-anak atau
bayi untuk menahan mereka
12 Jika pasien mau dan mampu memberikan obat
sendiri, berikan instruksinya dan suruh pasien ke
toilet dengan membawa peralatannya
Tahap Kerja
14 Mahasiswa menjaga keamanan, kenyamanan dan
privacy pasien
15 Mahasiswa mendekatkan alat-alat ke dekat pasien
16 Bantu pasien untuk berada dalam posisi berbaring
miring dengan telinga yang akan diterapi berada
di atas
17 Bersihkan meatus kanalis telinga dengan
menggunakan cotton bud memakai NaCl 0,9%
bila perlu.
18 Hangatkan wadah di tangan atau dengan
meletakkan sebentar di dalam air hangat
19 Isi sebagian pipet dengan obat
20 Luruskan kanalis auditorius. Untuk bayi dan
anak-anak di bawah 3 tahun, tarik pinna ke bawah
dan ke belakang. Untuk pasien dewasa atau anak-
anak di atas 3 tahun, tarik pinna ke atas dan ke
belakang.
21 Teteskan obat sesuai jumlah yang tepat di
sepanjang kanal telingan dengan memegang pipet
satu sentimeter di atas kanal telinga
22 Tekan tragus telingan secara lembut tetapi pasti
beberapa kali
23 Instruksikan pasien untuk tetap berada dalam
posisi miring selama 5 menit
24 Masukkan potongan kecil kapas secara longgar ke
meatus kanalis audotorius selama 15-20 menit
25 Periksa kenyamanan, respons pasien dan periksa
secret/drainase yang keluar dari dalam telinga
26 Mahasiswa membereskan obat dan alat-alat,
melepaskan APD dan melakukan kebersihan
tangan
28 Catat pemberian obat, nama obat, jumlah tetesan
yang diberikan dan respons pasien
Tahap Terminasi
29 Mahasiswa menanyakan apa yang dirasakan
pasien setelah dilakukan tindakan
30 Merencanakan tindakan dan kunjungan
berikutnya
31 Mengucapkan salam dan terima kasih atas
162
Kerjasamanya
Total Skor
KETERANGAN :
0= Tidak dilakukan Penguji,…………………..2019
2 : dilakukan tepat (.................................)
163
B. Meneteskan Obat ke Mata
1. Definisi yaitu memberikan obat tertentu dengan cara meneteskan ke mata
2. Tujuan
a. Mengobati infeksi
b. Meneteskan obat sebelum pemeriksaan atau operasi mata
c. Melumasi mata
d. Mewarnai kornea untuk mengidentifikasi abrasi dan jaringan parut
3. Peralatan
a. Sarung tangan bersih
b. Bola-bola kapas steril yang direndam dalam NaCl 0,9% steril
c. Obat
d. Bola-bola kapas steril kering
e. Alas kering steril dan plester
f. Nierbekken
4. Langkah-langkah
Tahap Pra Interaksi:
dan tanggal lahir
concent
3) Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan meneteskan obat ke mata
Tahap Orientasi:
5) Periksa:
164
b. Penampakan mata dan struktur di sekitarnya
c. Lesi, eksudat, eritema, atau pembengkakan
d. Lokasi dan sifat secret
e. Tingkat kesadaran dan kemauan untuk bekerjasama
f. Pengetahuan pasien tentang obat
g. Pemakaian lensa kontak
6) Periksa formulir permintaan obat
a. Periksa instruksi dokter dan terkait persiapan, kekuatan obat, jumlah
tetesan, frekuensi penetesan, dan mata yang akan diterapi
OD – oculus dexter (mata kanan)
OS – oculus sinister (mata kiri)
OU – oculus uterque (kedua mata)
b. Periksa tanggal kedaluwarsa dan label obat
7) Persiapkan pasien untuk terapi
a. Jelaskan prosedurnya
b. Bantu pasien kembali ke posisi nyaman – duduk atau berbaring
dengan kepala sedikit dihiperekstensi
c. Minta bantuan untuk menahan pasien anak-anak
a. Lepas lensa kontak bila ada
Tahap Kerja:
2) Mahasiswa menjaga keamanan, kenyamanan dan privacy pasien
3) Mahasiswa mendekatkan alat-alat ke dekat pasien
4) Bersihkan kelopak mata dan bulu mata
a. Pakai sarung tangan steril
b. Gunakan kapas usap steril yang dicelupkan dalam NaCl 0,9% steril dan
lap dari daerah kantus dalam ke kantus luar
5) Berikan obat mata
165
a. Periksa sediaan obat mata terkait nama, kekuatan, tanggal kedaluarsa
dan jumlah tetesan bila obatnya cair
b. Instruksikan pasien untuk melihat ke langit-langit. Berikan bola kapas
penyerap steril yang kering pada pasien
c. Buka sakus konjungtiva bawah dengan meletakkan ibu jari atau jari-jari
tangan anda yang tidak dominan tepat dibawah mata pada lengkung
zigomatikus dan tarik ke bawah kulit pada pipi secara perlahan. Jika
jaringannya bengkak, hati-hati saat menyentuhnya agar jangan sampai
mencederainya
Obat cair:
a. Buang tetasan pertama obat
b. Dekati mata dari samping dan teteskan obat dalam jumlah yang tepat ke
sepertiga luar konjungtiva bawah, dengan memegang obat 1-2 cm di
atas mata.
Salep mata:
a. Buang tipis salep pertama
b. Pegang tube di atas sakus konjungtiva, peras keluar 2 cm salep ke sakus
konjungtiva bawah dari kantus dalam mengarah ke luar
6) Instruksikan pasien untuk menutup kelopak matanya dan bukan
memejamkan secara kuat
7) Instruksikan pasien untuk menekan duktus nasolakrimalis selama paling
sedikit 30 detik setelah meneteskan obat cair
8) Bersihkan kelopak mata sesuai kebutuhan dengan mengusap dari kantus
dalam ke kantus luar
9) Pasang alas mata bila diperlukan dan rekatkan dengan plester dan
instruksikan pasien untuk tidak menggosok matanya
10) Periksa respons pasien
11) Mahasiswa membereskan obat dan alat-alat, melepaskan APD dan
12) Catat pemberian obat: nama obat yang diberikan, jumlah tetesan, dan
respons pasien, dll
166
Tahap Terminasi:
tindakan
5. Pelaporan
a. Laporan praktikum berisi tentang pengertian, tujuan, kontra indikasi, peralatan dan
langkah-langkah
oleh instruktur
Latihan: Demonstrasikan tindakan keperawatan meneteskan obat ke mata berdasarkan

167
6. Format Penilaian
Meneteskan Obat ke Mata
Nama : …………………………….
NIM :……………………………..
Skor
0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1 Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien
3 Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan meneteskan
obat ke mata
lain pemasangan pembatas pasien bila perlu siapkan
restrain
Tahap Orientasi
1. Sarung tangan bersih
2. Bola-bola kapas steril yang direndam dalam NaCl
0,9% steril
3. Obat
4. Bola-bola kapas steril kering
5. Alas kering steril dan plester
6. Nierbekken
9 Periksa:
b. Penampakan mata dan struktur di sekitarnya
c. Lesi, eksudat, eritema, atau pembengkakan
d. Lokasi dan sifat secret
e. Tingkat kesadaran dan kemauan untuk
bekerjasama
f. Pengetahuan pasien tentang obat
g. Pemakaian lensa kontak
10 Periksa formulir permintaan obat
a. Periksa instruksi dokter dan terkait persiapan,
kekuatan obat, jumlah tetesan, frekuensi
168
penetesan, dan mata yang akan diterapi
OD – oculus dexter (mata kanan)
OS – oculus sinister (mata kiri)
OU – oculus uterque (kedua mata)
b. Periksa tanggal kedaluwarsa dan label obat
11 Persiapkan pasien untuk terapi
b. Jelaskan prosedurnya
c. Bantu pasien kembali ke posisi nyaman – duduk
atau berbaring dengan kepala sedikit
dihiperekstensi
d. Minta bantuan untuk menahan pasien anak-anak
e. Lepas lensa kontak bila ada
Tahap Kerja
privacy pasien
15 Bersihkan kelopak mata dan bulu mata
a. Pakai sarung tangan steril
b. Gunakan kapas usap steril yang dicelupkan dalam
NaCl 0,9% steril dan lap dari daerah kantus dalam
ke kantus luar
16 Berikan obat mata
a. Periksa sediaan obat mata terkait nama, kekuatan,
tanggal kedaluarsa dan jumlah tetesan bila obatnya
cair
b. Instruksikan pasien untuk melihat ke langit-langit.
Berikan bola kapas penyerap steril yang kering
pada pasien
c. Buka sakus konjungtiva bawah dengan meletakkan
ibu jari atau jari-jari tangan anda yang tidak
dominan tepat dibawah mata pada lengkung
zigomatikus dan tarik ke bawah kulit pada pipi
secara perlahan. Jika jaringannya bengkak, hati-
hati saat menyentuhnya agar jangan sampai
mencederainya
Obat cair:
a. Buang tetasan pertama obat
b. Dekati mata dari samping dan teteskan obat dalam
jumlah yang tepat ke sepertiga luar konjungtiva
bawah, dengan memegang obat 1-2 cm di atas
mata.
Salep mata:
a. Buang tipis salep pertama
169
b. Pegang tube di atas sakus konjungtiva, peras
keluar 2 cm salep ke sakus konjungtiva bawah dari
kantus dalam mengarah ke luar
17 Instruksikan pasien untuk menutup kelopak matanya
dan bukan memejamkan secara kuat
18 Instruksikan pasien untuk menekan duktus
nasolakrimalis selama paling sedikit 30 detik setelah
meneteskan obat cair
19 Bersihkan kelopak mata sesuai kebutuhan dengan
megusap dari kantus dalam ke kantus luar
20 Pasang alas mata bila diperlukan dan rekatkan
dengan plester dan instruksikan pasien untuk tidak
menggosok matanya
21 Periksa respons pasien
22 Simpan kembali obatnya
23 Cuci tangan
24 Catat pemberian obat: nama obat yang diberikan,
jumlah tetesan, dan respons pasien, dll
Tahap Terminasi
25 Mahasiswa menanyakan apa yang dirasakan pasien
setelah dilakukan tindakan
26 Merencanakan tindakan dan kunjungan berikutnya
kerjasamanya
Total Skor
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
170
C. Memberikan Tetes Hidung
1. Definisi
Penetesan obat pada hidung adalah proses dimana suatu cairan dimasukkan
2. Tujuan
a. Mengobati alergi
b. Mengobati infeksi sinus
c. Mengobati bendungan nasal
d. Memberikan anestesi local
3. Instruksi Umum
a. Penetesan obat hanya dilakukan atas instruksi dokter
b. Jangan memakai cairan dengan bahan dasar minyak sebagai obat tetes hidung
karena dapat mengganggu kerja silia normal dan dapat menyebabkan pneumonia
aspirasi
c. Hindari penggunaan obat dekongestas tetes dalam jangka waktu lama karena akan
semakin tidak efektif
d. Berikan obat sesuai kadar yang benar
e. Identifikasi obat dengan benar dan ikuti aturan pemberian obat
f. Asepsis medis harus benar-benar diperhatikan selama prosedur
4. Peralatan
a. Obat dengan pipet bersih
b. Senter pena
c. Sarung tangan bersih
d. Tissue wajah
e. Bantal kecil
f. Nierbekken
g. Tissue
h. Kartu obat
5. Langkah-langkah
dan tanggal lahir
171
concent
3) Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan memberikan tetes hidung
b. Tahap Orientasi:
3) Mahasiswa melakukan identifikasi pasien dan jelaskan prosedur tindakan
5) Tentukan sinus mana yang sakit dengan melihat rekam medis
6) Periksa riwayat pasien terkait hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus,
dan hipertiroid
7) Periksa apakah pasien mempunyai alergi terhadap obat tetes hidung
c. Tahap Kerja:
4) Inspeksi kondisi hidung dan sinus dengan senter pena. Palpasi sinus untuk
mengetahui ada tidaknya nyeri sinus
5) Jelaskan prosedurnya pada pasien termasuk posisi dan sensasi yang timbul
seperti rasa panas atau kesemutan pada mukosa atau sensasi tersedak saat
obat menetes ke tenggorokan
6) Instruksikan pasien untuk membersihkan atau menghembuskan hidungnya
secara perlahan kecuali bila ada kontraindikasi (tekanan intracranial
meningkat atau perdarahan hidung)
7) Berikan tetes hidung
a. Bantu pasien untuk telentang
b. Posisikan kepala dengan benar
172
i. Untuk mendapatkan akses ke faring posterior, dongakkan kepala
pasien ke belakang
ii. Untuk mendapatkan akses ke sinus etmoid atau sphenoid,
dongakkan kepala ke belakang di atas ujung ranjang atau letakkan
bantal kecil di bawah bahu pasien dan dongakkan kepala ke
belakang
iii. Topang kepala pasien dengan tangan yang tidak dominan
iv. Instruksikan pasien untuk bernapas lewat mulut
c. Pegang pipet 1 cm di atas lubang hidung dan teteskan sesuai jumlah
yang diinstruksikan kea rah garis tengah tulang etmoid
d. Biarkan pasien tetap telentang selama 5 menit
e. berikan tissue wajah untuk mengelap cairan yang keluar dari hidung,
tetapi peringatkan pasien untuk tidak mengembuskan hidungnya selama
beberapa menit
8) Bantu pasien kembali ke posisi nyaman setelah obat diserap
9) Buang perlengkapan yang kotor pada tempat yang seharusnya dan cuci
tangan
10) Pantau pasien untuk melihat ada atau tidaknya efek samping 15 sampai 30
menit setelah pemberian obat
11) Tanyakan pada pasien apakah ia dapat bernapas lewat hidung setelah
pemberian dekongestan. Mungkin pasien perlu untuk menutup satu lubang
hidungnya sesekali dan menarik napas dalam
12) Catat nama obat, kadar, jumlah tetesan, sisi lubang hidung yang ditetes,
waktu pemberian dan respons pasien pada catatan perawat
13) Laporkan bila muncul efek sistemik apapun yang tidak biasa kepada perawat
penanggung jawab atau dokter
d. Tahap Terminasi:
tindakan
173
6. Pelaporan
langkah-langkah
oleh instruktur
Latihan: Demonstrasikan tindakan keperawatan memberikan tetes hidung berdasarkan

174
7. Format Penilaian
Memberikan Tetes Hidung
Nama : …………………………….
NIM :…………………………….
Skor
0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1 Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien antara
lain nama pasien dan tanggal lahir
2 Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang termasuk
dalam general concent
3 Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan memberikan
tetes hidung
4 Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang diperlukan
dalam perlindungan privacy pasien antara lain
Tahap Orientasi
7 Mahasiswa melakukan identifikasi pasien dan jelaskan
prosedur tindakan
1. Obat dengan pipet bersih
2. Senter pena
4. Tissue wajah
5. Bantal kecil
6. Nierbekken
7. Kertas tissue
8. Kartu obat
9 Tentukan sinus mana yang sakit dengan melihat rekam
medis
10 Periksa riwayat pasien terkait hipertensi, penyakit
jantung, diabetes mellitus, dan hipertiroid
11 Periksa apakah pasien mempunyai alergi terhadap obat
tetes hidung
Tahap Kerja
13 Mahasiswa menjaga keamanan, kenyamanan dan privacy
pasien
175
15 Inspeksi kondisi hidung dan sinus dengan senter pena.
Palpasi sinus untuk mengetahui ada tidaknya nyeri sinus
16 Jelaskan prosedurnya pada pasien termasuk posisi dan
sensasi yang timbul seperti rasa panas atau kesemutan
pada mukosa atau sensasi tersedak saat obat menetes ke
tenggorokan
17 Atur peralatan dan obat pada tepi ranjang
18 Pakai sarung tangan jika pasien mengeluarkan secret
nasal
19 Instruksikan pasien untuk membersihkan atau
menghembuskan hidungnya secara perlahan kecuali bila
ada kontraindikasi (tekanan intracranial meningkat atau
perdarahan hidung)
20 Berikan tetes hidung
a. Bantu pasien untuk telentang
b. Posisikan kepala dengan benar
i. Untuk mendapatkan akses ke faring posterior,
dongakkan kepala pasien ke belakang
ii. Untuk mendapatkan akses ke sinus etmoid atau
sphenoid, dongakkan kepala ke belakang di atas ujung
ranjang atau letakkan bantal kecil di bawah bahu
pasien dan dongakkan kepala ke belakang
iii. Topang kepala pasien dengan tangan yang tidak
dominan
iv. Instruksikan pasien untuk bernapas lewat mulut
c. Pegang pipet 1 cm di atas lubang hidung dan teteskan
sesuai jumlah yang diinstruksikan kea rah garis tengah
tulang etmoid
d. Biarkan pasien tetap telentang selama 5 menit
e. berikan tissue wajah untuk mengelap cairan yang
keluar dari hidung, tetapi peringatkan pasien untuk
tidak mengembuskan hidungnya selama beberapa
menit
21 Bantu pasien kembali ke posisi nyaman setelah obat
diserap
22 Buang perlengkapan yang kotor pada tempat yang
seharusnya dan cuci tangan
23 Pantau pasien untuk melihat ada atau tidaknya efek
samping 15 sampai 30 menit setelah pemberian obat
24 Tanyakan pada pasien apakah ia dapat bernapas lewat
hidung setelah pemberian dekongestan. Mungkin pasien
perlu untuk menutup satu lubang hidungnya sesekali dan
menarik napas dalam
25 Catat nama obat, kadar, jumlah tetesan, sisi lubang
hidung yang ditetes, waktu pemberian dan respons pasien
176
pada catatan perawat
26 Laporkan bila muncul efek sistemik apapun yang tidak
biasa kepada perawat penanggung jawab atau dokter
Tahap Terminasi
27 Mahasiswa menanyakan apa yang dirasakan pasien
setelah dilakukan tindakan
29 Mengucapkan salam dan terima kasih atas kerjasamanya
Total Skor
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
177
D. Mengoleskan Obat Topikal
1. Definisi
Pengolesan obat dalam bentuk losion, salep, atau obat gosok secara lokal ke kulit atau
membrane mukosa
2. Tujuan
a. Melindungi, mendinginkan, atau melunakkan area permukaan
b. Menghangatkan area yang sakit dan juga untuk merelaksasi otot
c. Meredakan gatal
d. Memeriksa pertumbuhan mikro-organisme
3. Peralatan
Sebuah nampan berisi
a. Sarung tangan
b. Bola-bola kapas atau potongan kasa
c. Obat (salep, losion atau obat gosok) dalam wadah yang sesuai
d. Plester dan pembalut
e. Nierbekken
4. Langkah-langkah
dan tanggal lahir
concent
3) Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan mengoleskan obat topikal
b. Tahap Orientasi:
178
3) Mahasiswa melakukan identifikasi pasien dan menjelaskan prosedur kepada
pasien
Sebuah nampan berisi:
a. Sarung tangan
b. Bola-bola kapas atau potongan kasa
c. Obat (salep, losion atau obat gosok) dalam wadah yangs sesuai
d. Plester dan pembalut
e. Nierbekken
c. Tahap Kerja:
4) Mahasiswa memakai sarung tangan
5) Paparkan hanya area yang akan diolesi losion/obat gosok
6) Bersihkan area dengan sabun dan air dan tepuk-tepuk sampai kering bila
perlu
7) Oleskan sediaan obat kulit:
a. Bubuk – pastikan permukaan kulit dalam keadaan kering dan taburkan
secara merata di atas area tersebut sampai menjadi lapisan tipis yang
menutupi kulit. Tutup area tersebut dengan balutan bila perlu
b. Losion – kocok wadah obat dan oleskan sedikit losion pada kasa
pembalut dan oleskan secara sesuai arah pertumbuhan rambut
c. Krim, Salep, dan pasta – ambil sedikit obat dengan tangan yang
memakai sarung tangan. Oelskan secara merata di atas kulit dengan
elusan panjang sesuai arah pertumbuhan rambut. Pasang balutan bila
perlu
d. Semprotan aerosol – kocok wadah dengan baik untuk mencampurkan
isinya. Pegang wadah 15-30 cm di atas area dan semprotkan. Pastikan
semprotan tidak masuk ke dalam mata atau hidung
179
e. Tempelan transdermal – pilih area kering yang bersih dan bebas udara.
Pegang koyo tanpa menyentuh bagian pinggirnya yang lengket dan
tempelkan dengan kuat menggunakan telapak tangan dan tekan selama
10 detik. Cabut tempelan pada waktunya dan lipat dengan bagian yang
mengandung obat berada di sisi dalam.
8) Amati area tersebut dengan cermat untuk melihat ada tidaknya perubahan
warna, pembengkakan, ruam atau tanda lainnya
9) Mahasiswa membereskan obat dan alat-alat, melepaskan APD dan
10) Mahasiswa mendokumentasikan tindakan
d. Tahap Terminasi:
tindakan
5. Pelaporan
langkah-langkah
oleh instruktur
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan mengoleskan obat topikal berdasarkan

180
6. Format Penilaian
Mengoleskan Obat Topikal
Nama : …………………………….
NIM :……………………………..
Skor
0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1 Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien antara lain
nama pasien dan tanggal lahir
2 Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang termasuk
dalam general concent
3 Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan mengoleskan obat
topical
4 Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang diperlukan
dalam perlindungan privacy pasien antara lain pemasangan
Tahap Orientasi
6 Mahasiswa mengucapkan salam (senyum, assalamualaikum,
selamat pagi/siang/sore/malam)
7 Mahasiswa melakukan identifikasi pasien dan menjelaskan
prosedur kepada pasien
Sebuah nampan berisi
1. Sarung tangan
2. Bola-bola kapas atau potongan kasa
3. Obat (salep, losion atau obat gosok) dalam wadah yang
sesuai
4. Plester dan pembalut
5. Nierbekken
Tahap Kerja
10 Mahasiswa menjaga keamanan, kenyamanan dan privacy
pasien
12 Mahasiswa memakai sarung tangan
13 Paparkan hanya area yang akan diolesi losion/obat gosok
14 Bersihkan area dengan sabun dan air dan tepuk-tepuk
sampai kering bila perlu
15 Oleskan sediaan obat kulit:
a. Bubuk – pastikan permukaan kulit dalam keadaan kering
181
dan taburkan secara merata di atas area tersebut sampai
menjadi lapisan tipis yang menutupi kulit. Tutup area
tersebut dengan balutan bila perlu
b. Losion – kocok wadah obat dan oleskan sedikit losion
pada kasa pembalut dan oleskan secara sesuai arah
pertumbuhan rambut
c. Krim, Salep, dan pasta – ambil sedikit obat dengan tangan
yang memakai sarung tangan. Oelskan secara merata di
atas kulit dengan elusan panjang sesuai arah
pertumbuhan rambut. Pasang balutan bila perlu
d. Semprotan aerosol – kocok wadah dengan baik untuk
mencampurkan isinya. Pegang wadah 15-30 cm di atas
area dan semprotkan. Pastikan semprotan tidak masuk ke
dalam mata atau hidung
e. Tempelan transdermal – pilih area kering yang bersih dan
bebas udara. Pegang koyo tanpa menyentuh bagian
pinggirnya yang lengket dan tempelkan dengan kuat
menggunakan telapak tangan dan tekan selama 10 detik.
Cabut tempelan pada waktunya dan lipat dengan bagian
yang mengandung obat berada di sisi dalam.
16 Amati area tersebut dengan cermat untuk melihat ada
tidaknya perubahan warna, pembengkakan, ruam atau tanda
lainnya
17 Mahasiswa membereskan obat dan alat-alat, melepaskan
APD dan melakukan kebersihan tangan
18 Mahasiswa mendokumentasikan tindakan
Tahap Terminasi
19 Mahasiswa menanyakan apa yang dirasakan pasien setelah
dilakukan tindakan
21 Mengucapkan salam dan terima kasih atas kerjasamanya
Total Skor
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
182
E. Ringkasan
Pemberian obat topikal dilakukan dengan mengoleskan atau meneteskan obat ke kulit
atau membrane mukosa yang terdiri dari meneteskan obat ke dalam telinga, meneteskan
obat ke mata, memberikan tetes hidung, mengoleskan obat topikal. Dalam memberikan
obat topikal mahasiswa harus memperhatikan langkah-langkah pemberian obat topical
yang benar sehingga tujuan pemberian obat topical tercapai. Mahasiswa juga harus
menerapkan prinsip 6 benar dalam pemberian obat.
F. Test
1. Obat topikal disediakan dalam bentuk kecuali…
a. Krim
b. Tablet
c. Gel
d. Salep
e. Lotion
2. Pemberian obat secara topical adalah pemberian obat dengan cara….
a. Diminum
b. Disuntik
c. Dikunyah
d. Melalui rektal
e. Mengoleskan
3. Alat yang digunakan untuk tindakan meneteskan obat ke mata kecuali….
a. Sarung tangan bersih
b. Bola-bola kapas steril yang direndam dalam NaCl 0,9% steril
c. Kapas alkohol
d. Obat yang diresepkan
e. Nierbekken
4. Kontra indikasi meneteskan obat ke dalam telinga adalah….
a. Infeksi pada telinga
b. Ruptur membrane timpani
c. Nyeri pada telinga
183
d. Adanya benda asing pada telinga
e. Adanya serumen
5. Seorang perawat akan memberikan obat mata. Setelah perawat melakukan cuci
tangan dan mendekatkan alat-alat ke dekat pasien, perawat memakai sarung
tangan steril.
Apa langkah selanjutnya yang dilakukan perawat?
a. Melakukan identifikasi pasien
b. Memberikan obat pada mata
c. Pasang alas mata bila diperlukan dan rekatkan dengan plester dan
instruksikan pasien untuk tidak menggosok matanya
d. Bersihkan kelopak mata dan bulu mata menggunakan kapas usap steril
yang dicelupkan ke dalam NaCl 0,9%
e. Mengkaji respon pasien
184
BAB XIV
PEMBERIAN MEDIKASI SUPOSITORIA
A. Pemberian Supositoria Rectum

1. Definisi
Memasukkan obat supositoria ke dalam rektum
2. Tujuan
a. Merangsang peristaltik
b. Merangsang defekasi
c. Bekerja sebagai analgesic dan/ atau anti piretik
3. Kontraindikasi:
a. Operasi rectum
b. Perdarahan rectum yang aktif
4. Peralatan
a. Supositoria rektum
b. Gel pelumas
c. Sarung tangan bersih
d. Tissue
e. Nierbekken
5. Langkah-langkah
dan tanggal lahir
concent
3) Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan dan kontra indikasi pemberian
supositoria rektum
perlindungan privacy pasien antara lain pemasangan pembatas pasien
b. Tahap Orientasi:
185
5) Jelaskan prosedur tindakan ke pasien
6) Periksa pengetahuan pasien terkait tujuan terapi obat dan kemauan untuk
memberikan supositoria sendiri
7) Jika pasien mau dan mampu memberikan obat sendiri, berikan instruksinya
dan suruh pasien ke toilet dengan membawa peralatannya
c. Tahap Kerja:
4) Bantu pasien berbaring miring ke kiri dengan tungkai atas ditekuk
5) Selimuti pasien dengan hanya memaparkan area anus
6) Periksa kondisi anus dari luar dan palpasi dinding rectum sesuai kebutuhan.
Memastikan adanya perdarahan aktif
7) Keluarkan supositoria dari pembungkusnya dan lumasi bagian ujungnya
dengan gel. Lumasi jari telunjuk tangan dominan yang sudah dibungkus
sarung tangan
8) Instruksikan pasien untuk menarik napas dalam secara perlahan lewat mulut
dan untuk merelaksasikan spinkter ani
9) Lebarkan bokong pasien dengan tangan yang tidak dominan. Dengan jari
telunjuk tangan dominan yang sudah memakai sarung tangan, masukkan
supositoria sedalam 10 cm pada orang dewasa dan 5 cm pada anak-anak dan
bayi secara perlahan ke dalam anus, melewati spinkter internus dan sampai
menempel ke dinding rectum
10) Tarik jari anda dan lap area anus pasien dengan tissue
11) Lepas sarung tangan dalam keadaan bagian dalam berada diluar dan buang
pada tempatnya
186
12) Instruksikan pasien untuk tetap telentang atau berbaring miring selama 5
menit
13) Periksa pasien 5 menit kemudian untuk memastikan supositoria masih
berada dalam rectum. Instruksikan pasien untuk menahan supositoria selama
30 menit sampai 45 menit (atau sesuai instruksi pabrik pembuat obat)
14) Mahasiswa membereskan alat-alat, melepaskan APD dan melakukan
kebersihan tangan
15) Catat dan laporkan respon pasien terhadap obat termasuk reaksi apapun
yang tidak biasa
d. Tahap Terminasi:
1) Mahasiswa menanyakan apakah pasien mengalami rasa tidak nyaman di
daerah anus atau rectum selama proses pemasukan supositoria
6. Pelaporan
langkah-langkah
oleh instruktur
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan pemberian supositoria rectum berdasarkan

187
7. Format Penilaian
Pemberian Supositoria Rektum
Nama : …………………………….
NIM :……………………………..
Skor
0 1 2
Tahap Pre Interaksi
pasien dan tanggal lahir
2 Mahasiswa mampu menyebutkan hal-hal yang termasuk dalam
general concent
3 Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan dan kontra indikasi
pemberian supositoria rectum
pasien
Tahap Orientasi
1. Supositoria rektum
2. Gel pelumas
3. sarung tangan bersih
4. kertas tissue
5. Nampan ginjal
9 Jelaskan prosedur tindakan ke pasien
10 Periksa pengetahuan pasien terkait tujuan terapi obat dan kemauan
untuk memberikan supositoria sendiri
11 Jika pasien mau dan mampu memberikan obat sendiri, berikan
instruksinya dan suruh pasien ke toilet dengan membawa
peralatannya
Tahap Kerja
13 Mahasiswa menjaga keamanan, kenyamanan dan privacy pasien
14 Mahasiswa mendekatkan trolley yang berisikan alat-alat ke dekat
pasien
15 Bantu pasien berbaring miring ke kiri dengan tungkai atas ditekuk
16 Selimuti pasien dengan hanya memaparkan area anus
17 Periksa kondisi anus dari luar dan palpasi dinding rectum sesuai
kebutuhan. Memastikan adanya perdarahan aktif
188
18 Keluarkan supositoria dari pembungkusnya dan lumasi bagian
ujungnya dengan gel. Lumasi jari telunjuk tangan dominan yang
sudah dibungkus sarung tangan
19 Instruksikan pasien untuk menarik napas dalam secara perlahan
lewat mulut dan untuk merelaksasikan spinkter ani
20 Lebarkan bokong pasien dengan tangan yang tidak dominan.
Dengan jari telunjuk tangan dominan yang sudah memakai sarung
tangan, masukkan supositoria sedalam 10 cm pada orang dewasa
dan 5 cm pada anak-anak dan bayi secara perlahan ke dalam anus,
melewati spinkter internus dan sampai menempel ke dinding
rectum
21 Tarik jari anda dan lap area anus pasien dengan tissue
22 Lepas sarung tangan dalam keadaan bagian dalam berada diluar
dan buang pada tempatnya
23 Instruksikan pasien untuk tetap telentang atau berbaring miring
selama 5 menit
24 Periksa pasien 5 menit kemudian untuk memastikan supositoria
masih berada dalam rectum. Instruksikan pasien untuk menahan
supositoria selama 30 menit sampai 45 menit (atau sesuai instruksi
pabrik pembuat obat)
25 Mahasiswa membereskan alat-alat, melepaskan APD dan
26 Catat dan laporkan respon pasien terhadap obat termasuk reaksi
apapun yang tidak biasa
Tahap Terminasi
27 Mahasiswa menanyakan apakah pasien mengalami rasa tidak
nyaman di daerah anus atau rectum selama proses pemasukan
supositoria
29 Mengucapkan salamdan terima kasih atas
Kerjasamanya
Total Skor
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
189
B. Memasukkan obat ke dalam vagina
1. Definisi
Memasukkan obat ke dalam vagina dalam bentuk krim, gel, busa, atau supositoria
2. Tujuan
a. Untuk mengobati/mencegah infeksi
b. Meredakan inflamasi
c. Meredakan rasa tidak nyaman pada vagina
3. Peralatan
a. Kain segitiga
b. Obat yang diinstruksikan
c. Aplikator yang disertai pendorong bila menggunakan krim vagina
d. Sarung tangan bersih
e. Pelumas (bila menggunakan supistoria)
f. Handuk untuk membersihkan perineum
g. Perlak dan duk yang diletakkan di bawah bokong
4. Langkah-langkah
dan tanggal lahir
concent
3) Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan memasukkan obat ke dalam vagina
perlindungan privacy pasien antara lain pemasangan pembatas pasien
b. Tahap Orientasi:
5) Periksa pasien untuk mengetahui:
190
b. Inflamasi meatus eksternus/vagina
c. Warna, ciri, dan bau secret vagina
d. keluhan rasa tidak nyaman pada vagina
6) Jelaskan prosedurnya pada pasien. Jelaskan bahwa pemasukan obat tidak
akan menimbulkan rasa sakit dan akan meredakan nyeri, gatal dan rasa tidak
nyaman
7) Anjurkan pasien untuk melakukan sendiri prosedur ini bila ia mau
c. Tahap Kerja:
4) Instruksikan pasien untuk buang air besar dan kecil terlebih dahulu
5) Posisikan pasien telentang dengan lutut ditekuk/posisi sim dan tutupi pasien
dengan menggunakan kain segitiga sehingga hanya area perineum yang
terlihat
6) Siapkan peralatan, buka bungkusan supositoria dan biarkan berada di atas
pembungkus yang sudah terbuka agar siap digunakan
7) Pakai sarung tangan bersih
8) Inspeksi perineum/vagina untuk mengetahui adanya bau, secret, dll
9) Bersihkan perineum untuk mengangkat mikro-organisme. Anjurkan pasien
untuk membersihkan perineumnya sendiri di toilet bila memungkinkan
10) Masukkan supositoria vagina menggunakan salah satu metode berikut:
a. Gunakan krim/busa dan lumasi ujung supositoria
▪ Lumasi jari telunjuk anda yang sudah memakai sarung tangan
▪ Paparkan orifisum vagina dengan melebarkan labia menggunakan
tangan anda yang tidak dominan
▪ Masukkan supositoria sekitar 8-10 cm disepanjang dinding posterior
vagina atau sejauh mungkin
▪ Instruksikan pasien untuk tetap telentang selama 5 sampai 10 menit
setelah pemasukan obat. Pinggul dapat dinaikkan di atas bantal.
191
b. Jika menggunakan aplikator
▪ Masukkan aplikator secara lembut sekitar 5 cm dan dengan
pendorongnya masukkan secara perlahan sampai aplikator kosong
▪ Buang aplikator jika diperuntukkan untuk sekali pakai atau bersihkan
sesuai instruksi pabrik pembuat
▪ Instruksikan pasien untuk telentang selama 5-10 menit setelah
memasukkan obat
▪ Pastikan kenyamanan pasien
11) Keringkan perineum dengan handuk
12) Gunakan alas perineum bersih bila ada pengeluaran secret yang berlebihan
13) Lepas sarung tangan dan cuci tangan
14) Buang semua peralatan bekas pakai dan simpan kembali semua peralatan
yang dapat digunakan kembali
15) Catat semua informasi yang relevan
d. Tahap Terminasi:
1) Cek respon klien saat dan setelah dilakukan tindakan
5. Pelaporan
oleh instruktur
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan memasukkan obat ke dalam vagina

192
6. Format Penilaian
Memasukkan Obat ke dalam Vagina
Nama : …………………………….
NIM :…………………………….
Skor
0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1. Mahasiswa mampu menyebutkan identitas pasien
3 Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan memasukkan
obat ke dalam vagina
lain pemasangan pembatas pasien
Tahap Orientasi
1. Kain segitiga
2. Obat yang diinstruksikan
3. Aplikator yang disertai pendorong bila
menggunakan krim vagina
5. Pelumas (bila menggunakan supistoria)
6. Handuk untuk membersihkan perineum
7. Perlak dan duk yang diletakkan di bawah bokong
9 Periksa pasien untuk mengetahui:
b. Inflamasi meatus eksternus/vagina
c. Warna, ciri, dan bau secret vagina
d. keluhan rasa tidak nyaman pada vagina
10 Jelaskan prosedurnya pada pasien. Jelaskan bahwa
pemasukan obat tidak akan menimbulkan rasa sakit
dan akan meredakan nyeri, gatal dan rasa tidak
nyaman
11 Anjurkan pasien untuk melakukan sendiri prosedur ini
bila ia mau
Tahap Kerja
193
privacy pasien
15 Instruksikan pasien untuk buang air besar dan kecil
16 Posisikan pasien telentang dengan lutut ditekuk/posisi
sim dan tutupi pasien dengan menggunakan kain
segitiga sehingga hanya area perineum yang terlihat
17 Siapkan peralatan, buka bungkusan supositoria dan
biarkan berada di atas pembungkus yang sudah
terbuka agar siap digunakan
18 Pakai sarung tangan bersih
19 Inspeksi perineum/vagina untuk mengetahui adanya
bau, secret, dll
20 Bersihkan perineum untuk mengangkat mikro-
organisme. Anjurkan pasien untuk membersihkan
perineumnya sendiri di toilet bila memungkinkan
21 Masukkan supositoria vagina menggunakan salah satu
metode berikut:
a. Gunakan krim/busa dan lumasi ujung supositoria
• Lumasi jari telunjuk anda yang sudah memakai
sarung tangan
• Paparkan orifisum vagina dengan melebarkan
labia menggunakan tangan anda yang tidak
dominan
• Masukkan supositoria sekitar 8-10 cm
disepanjang dinding posterior vagina atau
sejauh mungkin
• Instruksikan pasien untuk tetap telentang
selama 5 sampai 10 menit setelah pemasukan
obat. Pinggul dapat dinaikkan di atas bantal.
b. Jika menggunakan aplikator
• Masukkan aplikator secara lembut sekitar 5
cm dan dengan pendorongnya masukkan
secara perlahan sampai aplikator kosong
• Buang aplikator jika diperuntukkan untuk
sekali pakai atau bersihkan sesuai instruksi
pabrik pembuat
• Instruksikan pasien untuk telentang selama 5-
10 menit setelah memasukkan obat
• Pastikan kenyamanan pasien
22 Keringkan perineum dengan handuk
23 Gunakan alas perineum bersih bila ada pengeluaran
secret yang berlebihan
24 Lepas sarung tangan dan cuci tangan
25 Buang semua peralatan bekas pakai dan simpan
194
kembali semua peralatan yang dapat digunakan
kembali
26 Catat semua informasi yang relevan
Tahap Terminasi
27 Cek respon klien saat dan setelah dilakukan tindakan
kerjasamanya
Total Skor
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
195
C. Ringkasan
Pemberian obat supositoria terdiri dari pemberian suppositoria rectum dan memasukkan
obat ke dalam vagina. Dalam memberikan obat supiositoria mahasiswa harus
memperhatikan indikasi dan kontraindikasi pemberian obat supositoria dan harus
menerapkan langkah-langkah pemberian obat supiositoria yang benar sehingga tujuan
pemberian obat tercapai. Mahasiswa juga harus menerapkan prinsip 6 benar dalam
pemberian obat.
D. Test
1. Pada fase kerja tindakan pemberian obat suppositoria apa tindakan yang dilakukan
perawat untuk menjaga privacy pasien?
a. Memakai sarung tangan
b. Menutup tirai pembatas
c. Memasang pengalas
d. Mencuci tangan
e. Memasang pagar tempat tidur
2. Yang bukan merupakan tujuan pemberian obat supositoria rektum adalah?
a. Merangsang peristaltik
b. Merangsang defekasi
c. Bekerja sebagai analgesic
d. Bekerja sebagai anti piretik
e. Untuk mengobati/mencegah infeksi
3. Kontraindikasi pemberian obat supositoria rektum adalah?
a. Demam
b. Konstipasi
c. Perdarahan rektum yang aktif
d. Keputihan
e. Nyeri
4. Apa langkah selanjutnya yang dilakukan perawat setelah obat supositoria
dimasukkan ke dalam vagina sejauh mungkin?
a. Instruksikan pasien untuk buang air kecil
196
b. Melebarkan labia menggunakan tangan anda yang tidak dominan
c. Lumasi jari telunjuk anda yang sudah memakai sarung tangan
d. Instruksikan pasien untuk tetap telentang selama 5 sampai 10 menit setelah
pemasukan obat
e. Memasang sampiran
5. Setelah melakukan tindakan pemberian obat melalui vagina, perawat membuka
sarung tangan. Apa langkah selanjutnya?
a. Membereskan alat-alat
b. Mencuci tangan
c. Merencanakan tindakan dan kunjungan berikutnya
d. Mengucapkan salam dan terima kasih atas kerjasamanya
e. Meletakkan sarung tangan di atas baki
197
BAB XV
PERAWATAN LUKA SEDERHANA
1. Definisi
Perawatan luka adalah membersihkan luka atau insisi dan memasang penutup pelindung
steril dengan menggunakan teknik aseptic.
2. Tujuan
a. Agar terhindar dari infeksi.
b. Agar luka tetap bersih.
c. Mempercepat penyembuhan.
d. Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka
e. Mencegah terjadinya pencemaran oleh cairan dan kuman yang berasal dari luka
ke daerah sekitarnya
f. Mencegah terjadinya infeksi silang
g. Mengistirahatkan bagian yang luka atau sakit
h. Sebagai penahan pada bagian yang luka atau sakit
i. Memberikan rasa aman dan nyaman
3. Peralatan
a. Set perawatan luka steril, berisi: kom kecil 2 buah, pinset anatomis 2 buah dan
chirugis 1 buah, gunting jaringan 1 buah
b. Bak instrument bersih berisi 1 buah pinset anatomi
c. Handscoen bersih 1 pasang
d. Handscoen steril 1 pasang dalam kemasan
e. Kassa steril sesuai kebutuhan dalam kemasan
f. Verban sesuai kebutuhan
g. Plester sesuai kebutuhan
h. Gunting verban 1 buah
i. Cairan NaCl 0,9 %
j. Antiseptic sesuai rekomendasi
k. Kantong sampah infeksius
l. Nierbekken 1 buah
198
m. Pengalas
n. Masker
o. Penggaris
4. Langkah-langkah
dan tanggal lahir
concent
3) Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan perawatan luka
b. Tahap Orientasi:
c. Tahap Kerja:
1) Mahasiswa melakukan kebersihan tangan, pasang APD sesuai kebutuhan
3) Mahasiswa mendekatkan trolley yang berisikan alat-alat ke dekat pasien
4) Mahasiswa meletakkan nierbekken didekat luka pasien
5) Mahasiswa memasang perlak dan pengalas di bawah lokasi luka
6) Mahasiswa memasang handscoen bersih dan buka balutan dengan pinset
anatomi bersih, jika balutan kering basahi dengan larutan fisiologis steril
(aquades/Nacl 0,9%) dan kaji kondisi luka (lihat MEASURE).
Measure : kaji lama, lebar, kedalaman
Exudate : dikaji kuantitas dan kualitas (serous, purulen,hemoserous, blood)
199
Appearance : dikaji dasar luka, jenis jaringan dan jumlah
Suffering : dikaji jenis nyeri dan tingkat
Undermining : dikaji apakah luka ada goa atau tidak
Re-evaluate : dilakukan pengkajian secara teratur
Edge : dikaji kondisi tepi luka sekitar kulit
7) Mahasiswa memasukkan bekas balutan luka ke dalam tempat sampah
infeksius
8) Mahasiswa memasukkan pinset yang telah digunakan ke dalam bak
instrument steril
9) Mahasiswa melepaskan handscoen kotor dan memasukkan ke tempat
sampah infeksius
11) Mahasiswa membuka set perawatan luka, kassa steril dalam kemasan dan
memasukkannya ke dalam bak instrumen
12) Mahasiswa memasang handscoen steril pada tangan yang dominan
13) Mahasiswa menuangkan cairan antiseptic dan NaCl 0,9% dituang ke dalam
masing-masing kom dengan tangan yang belum terpasang handscoen
14) Mahasiswa memasang handscoen steril pada tangan yang belum terpasang
handscoen
15) Mahasiswa membersihkan luka dengan kassa yang dibasahi dengan cairan
antiseptic dengan prinsip dari bersih ke kotor
16) Mahasiswa membersihkan luka dengan kassa yang dibasahi NaCl 0,9%
dengan prinsip dari bersih ke kotor
17) Mahasiswa membersihkan area sekitar luka
18) Mahasiswa memberikan topical sesuai kebutuhan (jika ada)
19) Mahasiswa menutup luka dengan kassa kering sesuai ukuran luka dan
lakukan fiksasi
20) Mahasiswa mengkomunikasikan dengan klien bahwa perawatan luka telah
selesai dilakukan dan jelaskan kondisi luka
21) Mahasiswa menganjurkan pada pasien untuk menjaga kebersihan sekitar
luka
200
22) Mahasiswa membereskan alat-alat, melepaskan APD dan melakukan
kebersihan tangan
23) Mahasiswa mendokumentasikan kegiatan
d. Tahap Terminasi:
tindakan
5. Pelaporan
oleh instruktur
Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan perawatan luka sederhana berdasarkan

201
6. Format Penilaian
Perawatan Luka
Nama : …………………………….
NIM :……………………………..
Skor
0 1 2
Tahap Pre Interaksi
pasien dan tanggal lahir
general concent
3. Mahasiswa mampu menyebutkan tujuan perawatan luka
Tahap Orientasi
Trolley / baki berisi:
a. Set perawatan luka steril, berisi: kom kecil 2 buah, pinset
anatomis 2 buah dan chirugis 1 buah, gunting jaringan 1 buah
b. Bak instrument bersih berisi 1 buah pinset anatomi
c. Handscoen bersih 1 pasang
d. Handscoen steril 1 pasang dalam kemasan
e. Kassa steril sesuai kebutuhan dalam kemasan
f. Verban sesuai kebutuhan
g. Plester sesuai kebutuhan
h. Gunting verban 1 buah
i. Cairan NaCl 0,9 %
j. Antiseptic sesuai rekomendasi
k. Kantong sampah infeksius
l. Nierbekken 1 buah
m. Pengalas
n. Masker
o. Penggaris
Tahap Kerja
9 Mahasiswa melakukan kebersihan tangan, pasang APD sesuai
kebutuhan
202
10 Mahasiswa menjaga keamanan, kenyamanan dan privacy pasien
11 Mahasiswa mendekatkan trolley yang berisikan alat-alat ke dekat
pasien
12 Mahasiswa meletakkan nierbekken didekat luka pasien
13 Mahasiswa memasang perlak dan pengalas di bawah lokasi luka
14 Mahasiswa memasang handscoen bersih dan buka balutan dengan
pinset anatomi bersih, jika balutan kering basahi dengan larutan
fisiologis steril (aquades/Nacl 0,9%) dan kaji kondisi luka (lihat
MEASURE).
• Measure : kaji lama, lebar, kedalaman
• Exudate : dikaji kuantitas dan kualitas (serous,
purulen,hemoserous, blood)
• Appearance : dikaji dasar luka, jenis jaringan dan jumlah
• Suffering : dikaji jenis nyeri dan tingkat
• Undermining : dikaji apakah luka ada goa atau tidak
• Re-evaluate : dilakukan pengkajian secara teratur
• Edge : dikaji kondisi tepi luka sekitar kulit
15 Mahasiswa memasukkan bekas balutan luka ke dalam tempat
sampah infeksius
16 Mahasiswa memasukkan pinset yang telah digunakan ke dalam
bak instrument steril
17 Mahasiswa melepaskan handscoen kotor dan memasukkan ke
tempat sampah infeksius
19 Mahasiswa membuka set perawatan luka, kassa steril dalam
kemasan dan memasukkannya ke dalam bak instrumen
20 Mahasiswa memasang handscoen steril pada tangan yang dominan
21 Mahasiswa menuangkan cairan antiseptic dan NaCl 0,9% dituang
ke dalam masing-masing kom dengan tangan yang belum
terpasang handscoen
22 Mahasiswa memasang handscoen steril pada tangan yang belum
terpasang handscoen
23 Mahasiswa membersihkan luka dengan kassa yang dibasahi
dengan cairan antiseptic dengan prinsip dari bersih ke kotor
24 Mahasiswa membersihkan luka dengan kassa yang dibasahi NaCl
0,9% dengan prinsip dari bersih ke kotor
25 Mahasiswa membersihkan area sekitar luka
26 Mahasiswa memberikan topical sesuai kebutuhan (jika ada)
27 Mahasiswa menutup luka dengan kassa kering sesuai ukuran luka
dan lakukan fiksasi
28 Mahasiswa mengkomunikasikan dengan klien bahwa perawatan
luka telah selesai dilakukan dan jelaskan kondisi luka
29 Mahasiswa menganjurkan pada pasien untuk menjaga kebersihan
sekitar luka
30 Mahasiswa membereskan alat-alat, melepaskan APD dan
203
31 Mahasiswa mendokumentasikan kegiatan
Tahap Terminasi
32 Mahasiswa menanyakan apa yang dirasakan pasien setelah
dilakukan tindakan
33 Mahasiswa merencanakan tindakan dan/kunjungan berikutnya
34 Mahasiswa mengucapkan salam dan terimakasih atas kerjasama
Total Skor
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan tepat
Padang, ...................... 2019

Penguji,
(................................)
204
7. Ringkasan
Perawatan luka adalah membersihkan luka atau insisi dan memasang penutup pelindung
steril dengan menggunakan teknik aseptic. Dalam melakukan perawatan luka harus
dilakukan langkah-langkah yang benar agar tujuan dilakukan perawatan luka tercapai.
8. Test
1) Cairan yang digunakan untuk membersihkan luka adalah….
a. Ringer Laktat
b. Nacl 0,9 %
c. Air biasa
d. Aquades
e. Alkohol
2) Yang bukan merupakan tujuan perawatan luka adalah….
a. Agar terhindar dari infeksi
b. Agar luka tetap bersih
c. Agar luka selalu basah
d. Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka
e. Mencegah terjadinya infeksi silang
3) Seorang mahasiswa sedang melakukan perawatan luka pasien. Setelah membuka
balutan luka selanjutnya mahasiswa melakukan kebersihan tangan, membuka set
perawatan luka dan kassa steril dan memasukkan kassa steril. Apa langkah
selanjutnya yang dilakukan….
a. Memasang handscoen bersih
b. Memegang kom steril dan menuangkan cairan
c. Memasang handscoen steril
d. Membersihkan area sekitar luka
e. Membersihkan luka dari arah yang bersih ke arah yang kotor
4) Ketika mahasiswa melakukan perawatan luka, mahasiswa tersebut juga melakukan
pengkajian luka. Alah satu pengkajian luka yaitu Undermining yaitu mengkaji
tentang…
a. Dikaji kuantitas dan kualitas (serous, purulen, hemoserous, blood)
205
b. dikaji jenis nyeri dan tingkat
c. Kaji lama, lebar, kedalaman luka
d. Apakah luka ada goa atau tidak
e. Dikaji dasar luka, jenis jaringan dan jumlah
5) Ny. H penderita DM tipe2 usia 45 tahun dan dengan luka gangren pada bagian
ekstremitas kiri bawah daerah dorsal pedis. Sudah 5 hari dirawat diruang penyakit
dalam dan akan dilakukan tindakan perawatan luka. TTV dalam natas normal. pada
perawatan luka, setelah dilakukan pelepasan balutan luka/verban.
Apakah tindakan selanjutnnya yang akan dilakukan sesuai dengan SOP?
a. Memakai handscoon
b. Melepaskan plester
c. Melakukan nekrotomi pada jaringan nekrosis
d. Membersihkan luka
e. Membalut kembali luka dengan rapi
206
BIODATA PENULIS
Dr. dr. Susmiati, M.Biomed Alumni S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas yang
lulus tahun 1998 dan lulus S-2 Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Tahun 2008 dan S3 Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas tahun 2017. Beliau
pengampu mata kuliah IKD 1 di Prodi S-1 Keperawatan Universitas Andalas
Ns. Zifriyanthi Minanda Putri, M.Kep Alumni S-1 Keperawatan Universitas Andalas
yang lulus tahun 2004 dan lulus S-2 Manajemen Keperawatan Universitas Indonesia
Tahun 2013. Beliau pengampu mata kuliah IKD 1 di Prodi S-1 Keperawatan Universitas
Andalas
Ns. Dewi Murni, M.Kep Alumni D-3 Akper Pemda Pariaman lulus tahun 2004, S-1
Keperawatan Universitas Andalas yang lulus tahun 2009 dan lulus S-2 Manajemen
Keperawatan Universitas Andalas Tahun 2013. Beliau pengampu mata kuliah IKD 1 di
Prodi S-1 Keperawatan Universitas Andalas
Ns. Esthika Ariany Maisa, M.Kep Alumni S-1 Keperawatan Universitas Andalas yang
lulus tahun 2012 dan lulus S-2 Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Tahun
2014. Beliau pengampu mata kuliah IKD 1 di Prodi S-1 Keperawatan Universitas
Andalas
Ns. Ilfa Khairina, M.Kep Alumni S-1 Keperawatan Universitas Padjajaran Bandung yang
lulus tahun dan lulus S-2 Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Tahun. Beliau
Ns. Yuanita Ananda, M.Kep. Alumni S-1 Keperawatan Universitas Andalas yang lulus
tahun 2012 dan lulus S-2 Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Tahun 2014.
Beliau pengampu mata kuliah IKD 1 di Prodi S-1 Keperawatan Universitas Andalas
Ns. Sidaria, M.Kep Alumni S-1 Keperawatan Universitas Andalas yang lulus tahun 2011
dan lulus S-2 Manajemen Keperawatan Universitas Andalas Tahun 2016. Beliau
Ns. Muthmainnah, M.Kep Alumni S-1 Keperawatan Universitas Indonesia yang lulus
tahun 2013 dan lulus S-2 Manajemen Keperawatan Universitas Indonesia Tahun 2017.
Beliau pengampu mata kuliah IKD 1 di Prodi S-1 Keperawatan Universitas Andalas
207
DAFTAR PUSTAKA
Daniels. 2010. Nursing Fundamental: Caring & Clinical Decision Making. New York.
Delmar Cengage Learning
Derrickson B. 2013. Essentials of Anotomy Physiology. Singapore. John Willey
&Sons,Inc.
Douglas G., Nicol F., Robertson C., Rudijanto A. (2014). Pemeriksaan Klinis Macleod
(dengan 28 online video). Edisi Bahasa Indonesia 13. Churchill Livingstone:
Elsevier (Singapore) Pte. Ltd.
Jacob, A., Rekha R., & Tarachnand, J.D. (2014). Buku ajar Clinical Nursing Procedures.
Edisi Kedua. Jilid 1. Tangerang Selatan : Bina Rupa Aksara Publisher (Bahasa
Indonesia)
Jacob, A., Rekha R., & Tarachnand, J.D. (2014). Buku ajar Clinical Nursing Procedures.
Edisi Kedua. Jilid 2. Tangerang Selatan : Bina Rupa Aksara Publisher (Bahasa
Indonesia)
Komite Keperawatan RSUP Dr. M.djamil Padang. 2016. Daftar Tilik Kompetensi
Mahasiswa Keperawatan.
Kozier, Barbara. 2008. Fundamentals of Nursing: Concepts, Process and Practice. 8th ed.
New Jersey. Pearson Education
Kozier, B., Erb, G.,Berwan, A.J., & Burke,K. (2008). Fundamentals of Nursing:Concepts,
Process, and Practice. New Jersey: Prentice Hall Health.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 2015. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP). Jakarta: Bakti Husada
Lynn, P (2011). Taylor’s Handbook of Clinical Nursing Skills. 3rd ed. Wolter Kluwer,
Lippincott Williams & Wilkins.Philadelphia.
Mosby. (2014). Mosby’s Nursing Video Skills DVD Package: Basic, intermediate and
advanced. 4th Edition. Mosby: Elsevier Inc.
Perry A.G., Potter P.A., Ostendorf W. (2014). Clinical Nursing Skills and Techniques. 8th
edition. Mosby: Elsevier Inc.
Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Fundamental Keperawatan (3-vol set) . Edisi Bahasa
Indonesia 7.Elsevier (Singapore) Pte.Ltd.
Potter, P.A.,Perry, A.G., Stockert P., Hall A. (2014). Essentials for Nursing Practice. 8th
Ed. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier.
208
209

Modul Ikd1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Ikd1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODUL PRAKTIKUM

ILMU KEPERAWATAN DASAR I (IKD 1)

Program Studi Ilmu Keperawatan

Web: www. lppm.unand.ac.id

Hak Cipta dilindungi Undang Undang.

Padang, Agustus 2019

Bab I Pengendalian Infeksi Dasar (Hand Hygiene)………………………………… 1

Bab II Pengendalian Infeksi Dasar (APD)…………………………………………... 7

Bab III Pengendalian Resiko Pasien Jatuh……………………………………………. 19

Bab IV Pengkajian Keperawatan……………………………………………………… 30

Bab V Tanda-tanda Vital, Tingkat Kesadaran……………………………………….. 43

Bab VI Pemeriksaan Fisik…………………………………………………………….. 75

Bab VII Pemeriksaan Penunjang……………………………………………………… 102

Bab VIII Pemberian Medikasi Oral…………………………………………………….. 123

Bab IX Pemberian Medikasi IV………………………………………………………. 131

Bab X Pemberian Medikasi IM……………………………………………………… 138

Bab XI Pemberian Medikasi IC………………………………………………………. 145

Bab XII Pemberian Medikasi SC………………………………………………………. 152

Bab XIII Pemberian Medikasi Topikal…………………………………………………. 158

Bab XIV Pemberian Medikasi Suppositoria…………………………………………… 185

Bab XV Perawatan Luka Sederhana………………………………………………….. 198

PENGENDALIAN INFEKSI DASAR (HAND HYGIENE)

Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan hand hygiene berdasarkan format penilaian

Latihan : Demonstrasikan tindakan keperawatan APD berdasarkan format penilaian dibawah

Format Penilaian Praktikum

PENGENDALIAN RESIKO PASIEN JATUH

Upaya Menurunkan Resiko Jatuh

Latihan: Demonstrasikan pengkajian resiko jatuh pada pasien berdasarkan format

Format Penilaian Praktikum

• Riwayat Kesehatan Dahulu

• Riwayat Kesehatan Keluarga

• Mahasiswa melakukan cuci tangan

• Fokus wawancara adalah klien

• Mengevaluasi reaksi klien saat dan setelah dilakukan wawancara.

A. PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian tanggal : Jam :

Penyakit yang pernahdiderita :

Penyakit yang pernahdideritakeluarga :

Riwayat alergi : Ya TidakJelaskan :

Observasi danPemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )

KeadaanUmum : Baik Sedang Lemah Kesadaran :

Irama jantung : Reguler Irreguler S1 / S2 tunggal Ya

Nyeri dada : Ya Tidak

GCS Eye : Verbal : Motorik : Total

Refleks fisiologis : Patella Triseps Biseps Lain –

Kebersihan : Bersih Kotor

Alat bantu (kateter dan lain – lain )

Pembesaran tonsil Lain – lain

Muskuloskeletan / Integumen B6 (Bone)

Tiroid : Membesar Ya Tidak

Luka gangren : Ya Tidak

Mandi : x/hari Sikat gigi :

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Perawat Primer Pengambil Data

1. MELAKUKAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH

1) Memberikan salam dan memperkenalkan diri.

1) Jelaskan prosedur pada pasien

1) Membuat kontrak selanjutnya dan mendokumentasikan tindakan keperawatan

No Aspek Yang Dinilai Skor

10. Letakkan tensi meter dengan posisi datar setinggi

No Aspek Yang Dinilai Skor

No Aspek Yang Dinilai Skor

No Aspek Yang Dinilai Skor

Respon Membuka Mata (eye).