Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor: ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ........
Jabatan : ........
No SIPA :........
Nama sarana :........
Alamat sarana :........
No ijin sarana :........

Mengajukan permintaan Obat-Obat Tertentu kepada:


Nama Distributor : ........
Alamat : ........

Telp : ........
dengan Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah:

No Nama Sediaan Zat aktif Satuan Jumlah Ket


1
2
3
4
5

Yang akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan Obat-Obat Tertentu dalam pelayanan resep

Garut, .............................................2021
Apoteker

Apt. Lius Marsini, S.farm


SIPA:503/8270/SIPA.94/V/DINKES/2021

Anda mungkin juga menyukai