Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

5 MASALAH LISAN PADA GINJAL KRONIS

PENYAKIT

5.1 USIA, SEKS, GIZI, FAKTOR SOSIAL EKONOMI, KEBIASAAN

KEBERSIHAN LISAN, GANGGUAN SISTEMIK, DAN
RESPON KEKEBALAN

Dalam banyak penelitian, usia dan jenis kelamin disebut sebagai faktor yang sangat
bergantung pada kesehatan mulut. Sebuah laporan Swedia baru-baru ini menunjukkan
bahwa usia yang lebih tinggi dikaitkan dengan indeks DMFT yang lebih tinggi dan
indeks Loss of attachment yang lebih jelas4. Studi sebelumnya juga menunjukkan
bahwa menjadi laki-laki juga berkontribusi pada hasil kesehatan mulut yang lebih buruk
5. Kesehatan mulut pada pasien CKD juga tergantung pada faktor perilaku dan genetik.
Studi pada gigi yang membusuk, gigi yang hilang, gigi yang ditambal, periodontitis, lesi
apikal, dan lesi mukosa menjelaskan berbagai prevalensi faktor risiko ini. Literatur
memberikan hasil yang kontradiktif untuk pasien CKD dalam prevalensi gigi berlubang1,
6. Prevalensi karies juga dapat disebabkan oleh kurangnya pertahanan primer, kondisi
medis, atau pengobatan pada pasien CKD. Obat-obatan khususnya mempengaruhi
produksi dan konstitusi saliva7 8. Laporan hasil yang berbeda mungkin juga merupakan
hasil dari durasi dialisis atau durasi penyakit ginjal. Seiring dengan peningkatan
kelangsungan hidup pasien CKD, karies dapat muncul sebagai efek samping jangka
panjang dari pengobatan dengan antihipertensi, diuretik, dan imunosupresan, tiga
kelompok paling penting yang menyebabkan hiposalivasi sebagai salah satu efek
samping. Faktor lain adalah kebersihan mulut yang gagal dan perubahan kebiasaan
makan karena penyakit kronis. Penelitian telah dilakukan pada konstitusi saliva dengan
pH dan kapasitas buffer yang lebih tinggi di rongga mulut karena kebocoran urea dan
amonia ke dalam saliva pasien CKD.9 Satu laporan mendukung interpretasi bahwa urea
plasma seimbang pada pasien CKD dapat menyebabkan lebih banyak masalah di
rongga mulut.9 Faktor lain seperti penurunan tingkat sekresi saliva, asupan gula yang
sering, dan kebersihan mulut yang buruk memainkan peran yang lebih jelas dalam
patogenesis karies. Ketika karies terbentuk dan lesi menjadi kavitas, bakteri menginvasi
bahan gigi yang lebih lunak lebih dalam ke jaringan gigi (Gambar 6). Penghalang utama
hidroksil apatit larut dan kemungkinan dibuat untuk patogen untuk menyerang
jaringan pulpa gigi. Proses inflamasi pulpa menyebabkan reaksi inflamasi apikal. Untuk
menghambat pertumbuhan pelikel bakteri dan saliva serta menghentikan
perkembangan karies dan pembentukan kavitas, sistem antibakteri endogen dan
eksogen diperlukan serta pengunyahan yang cukup dan kebiasaan kebersihan mulut
yang lebih baik.

8
 Gambar 6, pasien CKD-5
yang menjalani hemodialisis.
Perubahan mukosa lingual
karena uremia, hiposalivasi,
pembusukan dan fraktur
gigi, dan periodontitis
dengan kantong dalam
formasi terlihat di sekitar
gigi depan.

Penyebab periodontitis masih diperdebatkan, seperti apakah faktor endogen atau eksogen
memainkan peran utama 10. Sebuah penelitian baru-baru ini dengan beberapa pasien
menunjukkan korelasi antara CKD, mortalitas CVD, dan periodontitis11. Para penulis
menyarankan penelitian yang lebih besar untuk mengkonfirmasi hasil ini. Studi intervensi
telah menunjukkan penurunan tingkat sistemik CRP, IL-6, dan kadar kolesterol LDL setelah
perawatan periodontal pada pasien CKD. Beberapa penulis bahkan berspekulasi bahwa
tingkat kelangsungan hidup pada kelompok CKD mungkin terpengaruh karena perawatan
periodontal. Penelitian lebih lanjut harus dilakukan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan
ini.

Lesi mukosa mulut muncul sebagai akibat dari pengaruh lokal dan sistemik.
Rongga mulut terus-menerus terpapar berbagai senyawa kimia melalui
asupan makanan biasa, alkohol, tembakau, dan kebiasaan kebersihan mulut.
Penghalang mukosa sangat tergantung pada efektivitas musin saliva yang
melumasi dan melembabkan permukaan epitel. Pergantian lapisan sel epitel
yang tinggi dan pertumbuhan sel juga menciptakan perlindungan yang efisien
terhadap invasi berbagai patogen. Gangguan pada sawar mukosa primer atau
sistem imun bawaan menciptakan reaksi inflamasi, dan oleh karena itu
penyembuhan luka dapat berlangsung lama atau abnormal. Kelompok
pertama dari patogen yang terspesialisasi dalam invasi mukosa dapat
ditemukan pada famili mikroba dalam flora normal rongga mulut. Kelompok
kedua terdiri dari virus patogen khusus pada invasi mukosa dan terutama virus
Herpes, Cytomegalo, dan Epstein-Barr. Jenis patogen ketiga adalah keluarga
jamur. Patogenesisnya tidak sepenuhnya dipahami, tetapi sejumlah faktor
predisposisi memiliki kapasitas untuk mengubah patogen seperti Candida
albicans dari tahap saprofit normal menjadi tahap parasit dan pembentukan
hifa.

9
 Gambar 7. Membran Gambar 8. Eritematosa
kandidiasis pada palatum keras kandidosis yang mengakibatkan
dan lunak. epitel atrofi pada lidah

Kelompok Candida dari C. albicans, C. tropicalis dan C. glabrata bersama-sama

terdiri lebih dari 80% spesies yang diisolasi dari rongga mulut (Gambar 7 dan 8).
Spesies lain yang sering terjadi adalah Mucormycosis, Histoplasmosis, dan
Blastomycosis. Diagnosis infeksi jamur mulut (OFI) mudah dilakukan dengan
teknik smear layer PAS-stained untuk mendaftarkan hifa jamur. Untuk
memverifikasi jenis spesies yang berbeda, pengumpulan sampel dengan teknik
swab dan kultur direkomendasikan.

Pasien CKD memiliki peningkatan risiko terkena infeksi karena penurunan

respons sistem kekebalan dan kekebalan yang dimediasi sel yang tidak
kompeten. Alasan lainnya adalah malnutrisi dan kekurangan vitamin D.
Imunosupresan atau kortikosteroid juga berkontribusi pada risiko patogen
oportunistik yang lebih tinggi.

Biota mulut mencakup banyak mikroba yang berbeda, yang sebagian besar khusus
untuk lingkungan khusus ini. Dalam situasi ketika penghalang utama dan pertahanan
humoral gagal, patogen dari flora normal memulai lokal, dan dalam beberapa kasus
bahkan penyakit sistemik. Candida albicans dapat berkolonisasi di seluruh saluran
lambung dan dalam kasus yang paling parah berkembang menjadi septikemia yang
mengancam jiwa.

Keadaan uremik berkontribusi pada penumpukan racun dan produk limbah di jaringan
yang, jika tidak diobati, mempengaruhi seluruh organisme. Stomatitis uremik, yang
mudah dideteksi pada permukaan lidah, harus diklasifikasikan menjadi empat jenis.
Jenis terburuk menunjukkan nekrosis epitel, dan tahap lainnya melibatkan peradangan
nonspesifik12. Gambar 9-12 menunjukkan berbagai jenis stomatitis uremik pada
permukaan dorsal lidah, dan semua jenis melibatkan peradangan nonspesifik.

10
 Gambar 9. Wanita dengan Gambar 10. Wanita dengan
sedikit atrofi papila filiformis, fisura lingual dan atrofi
CKD 4. Tahap 1 epitel lidah, CKD 5. Tahap 2

Gambar 11. Wanita Gambar 12. Laki-laki 60 tahun

dengan atrofi epitel dengan atrofi dan nekrosis
lidah, CKD 5. Tahap 3 epitel, CKD 5 . Tahap 4 Foto:
Peter Lundholm

Retensi urea dan kreatinin plasma tinggi berfungsi sebagai model penjelas utama.
Seiring waktu banyak penelitian telah dilakukan pada stomatitis reaktif yang
disebabkan oleh CKD. Meskipun pasien pada Gambar 10 dan 11 menjalani
hemodialisis biasa, tanda-tanda yang ada adalah pola atrofi dan batu bulat
bersama dengan bagian eritematosa yang tipis. Penting untuk membedakan lesi
mukosa ini dari yang ada saat pasien mengalami pertumbuhan berlebih dari
Candida albicans. Komplikasi oral ini dapat dijelaskan oleh tingginya kadar
senyawa amonium dalam air liur dan akumulasi racun dalam jaringan epitel.

Alasan sosial ekonomi dalam kombinasi dengan penyakit ginjal dan

penyakit mulut harus dipertimbangkan 13, 10. Faktor-faktor seperti gizi, jenis
pekerjaan, dan prioritas kesehatan seseorang berbeda-beda

11
latar belakang sosial ekonomi. Penyakit mulut yang disebabkan oleh pengabaian
kebersihan mulut sangat terkait dengan faktor sosial ekonomi5.

5.2 ASIDOSIS DAN RETENSI PROTON

Asidosis terjadi ketika tubuli ginjal gagal mengekskresikan ion hidrogen dan
meregenerasi bikarbonat. Akumulasi proton akibatnya menciptakan asidosis
dan ini mungkin penting secara klinis untuk status oral pasien.
Ketidakseimbangan dalam sistem redoks dibuat, dan tanda-tanda stres
oksidatif DNA terjadi pada sel darah dan jaringan endotel14. Komplikasi
paling serius adalah risiko penyakit jantung koroner yang lebih tinggi, karena
spesies oksigen reaktif (ROS) dibuat, menyebabkan peradangan endotel dan
oksidasi lipid.15. Retensi proton berkontribusi untuk menciptakan radikal
oksigen yang sangat beracun seperti superoksida, radikal oksida nitrat, dan
radikal hidroksil. Radikal oksigen, meskipun berumur pendek, diyakini
membuat apoptosis di jaringan perifer. Biasanya air liur sedikit asam dan
menghasilkan pelepasan bikarbonat yang rendah bila tidak dirangsang.
Asidosis ini ditemukan untuk meningkatkan kapasitas buffer dalam air liur9.
Pada pasien dengan retensi plasma senyawa fosfat, kapasitas buffer saliva
diharapkan dapat ditingkatkan. Setengah dari kapasitas buffer saliva
nonbikarbonat adalah karena kandungan fosfat16.

5.3 RETENSI UREA

Ekskresi urea oleh ginjal adalah cara yang sangat efisien untuk mengekstrak
nitrogen dari tubuh manusia, karena urea sangat larut dalam air. Ekskresi urea
juga terjadi melalui keringat. Sebuah studi pada pasien dengan gagal ginjal telah
menggambarkan ekskresi urea dalam air liur9. Tingkat urea dalam air liur tidak
tergantung pada tingkat sekresi saliva, tetapi tingkat dalam plasma terbukti
sangat tergantung pada tingkat sekresi. Kadar urea pagi hari dalam air liur
ditemukan berguna dalam membedakan subyek sehat dari individu dengan
keadaan azotemic17.

5.4 HIPERTENSI
Tekanan darah sangat tergantung pada usia individu. Tekanan darah diatur
melalui sistem renin-angiotensin dan dikendalikan oleh ginjal. Pada gagal
ginjal, kadar renin plasma meningkat. Renin menginduksi aktivasi angiotensin
dan akibatnya aktivasi aldosteron, yang menyebabkan retensi natrium, yang
pada gilirannya menyebabkan tekanan darah yang lebih tinggi. Aktivitas
mekanisme pemompaan natrium di kelenjar ludah juga sangat responsif
terhadap aldosteron. Akibatnya proses retensi air terjadi dalam proses sekresi
kelenjar ludah, yang mengarah ke kandungan protein yang lebih tinggi dari
air liur. Dalam situasi ini laju aliran air liur terpengaruh secara negatif.
Beberapa publikasi menggambarkan hiposalivasi karena hipertensi18-20.

12
5.5 LESI DNA OKSIDATIF SIRKULATORI DAN PERIPHERAL
DAN KERUSAKAN DNA
Fungsi intraseluler organisme sangat tergantung pada keadaan redoks yang
berkurang dan tingkat radikal oksigen bebas yang rendah. Metabolisme oksigen
dalam sel menciptakan zat beracun yang disebut spesies oksigen reaktif (ROS).
Spesies ini juga terjadi dalam jumlah yang lebih tinggi sebagai akibat dari
keseimbangan sel yang terganggu, dan sebagai akibat dari proses inflamasi dan
pengaruh toksik eksogen. Ketika retensi proton terjadi dan endotoksin
dipertahankan dalam organisme, keseimbangan redoks diubah dari keadaan
tereduksi menjadi proses oksidasi. Dalam kasus yang paling parah, ini
menyebabkan apoptosis sel yang terpapar. Tubuh manusia juga dapat
digambarkan sebagai sejumlah kompartemen dengan sensitivitas yang berbeda
untuk ROS sebagai akibat dari berbagai aktivitas metabolisme21. Studi pada tikus
menunjukkan bahwa CKD menginduksi cedera lesi DNA oksidatif di jaringan otak,
jantung, paru-paru, dan ginjal, dan ada juga tanda-tanda lesi DNA oksidatif yang
mengaktifkan apoptosis leukosit dalam sirkulasi. Para penulis menyarankan bahwa
zat pro-inflamasi dan migrasi neutrofil ke dalam jaringan juga menyebabkan
fibrosis jaringan yang dihasilkan oksidan.22. Lesi DNA oksidatif selanjutnya
diusulkan untuk menjadi perhatian dalam menjelaskan penyakit kardiovaskular
pada pasien CKD. Disfungsi sel endotel berkembang, yang disebabkan oleh lesi
DNA oksidatif akibat malnutrisi dan peradangan23-25. Dalam metabolisme sel,
sejumlah enzim pelindung aktif dalam menetralkan spesies ROS yang beracun26.
Literatur menjelaskan tiga kelompok antioksidan: superoksida dismutase, katalase,
dan glutathione peroksidase. Dalam molekul ini elemen jejak seperti tembaga,
seng, dan selenium memainkan peran penting. Beberapa laporan telah menyajikan
aktivasi sistem redoks dalam air liur dan produksi superoksida dismutase (SOD)27.
Laporan yang menunjukkan aktivasi SOD yang lebih tinggi dalam air liur
dibandingkan dengan plasma pada pasien CKD menimbulkan pertanyaan
mengenai aktivitas inflamasi dan stres pada jaringan kelenjar.27. Pada pasien yang
menjalani dialisis, bukti peningkatan penyakit lokal dapat dijelaskan melalui proses
patologis ini.

5.6 PENGARUH AGEN FARMAKOLOGIS

Pasien CKD terpapar berbagai zat farmakologis untuk mengobati penyakit
ginjal. Profil farmakologis pada pasien CKD terdiri dari banyak zat yang dapat
berkontribusi terhadap efek samping oral. Pasien dengan antihipertensi
seperti antagonis angiotensin-converting enzyme (ACE) dapat mengalami
hiposalivasi, gangguan pengecapan, dan inflamasi gingiva. Antagonis ACE dan
antasida juga diduga mempengaruhi mukosa mulut secara negatif.
Penghambat kalsium dapat menyebabkan hiperplasia gingiva dalam
kombinasi dengan kebersihan mulut yang buruk, dan obat penenang dan
antidepresan memiliki hiposalivasi sebagai sisi umum.

13
memengaruhi. Antagonis reseptor ditemukan berkontribusi terhadap gangguan
rasa. Sebagian besar obat yang diresepkan untuk pasien CKD mungkin memiliki
efek samping sakit kepala, yang seharusnya membuat dokter sadar akan risiko
salah mengartikan gejala sakit kepala untuk infeksi pada gigi. Selain itu, ada risiko
reaksi silang dengan antagonis reseptor dan anestesi lokal yang digunakan dalam
praktik kedokteran gigi normal. Kortikosteroid dan imunosupresan juga sering
digunakan untuk mengobati pasien CKD, dan memiliki dampak yang kuat pada
hiposalivasi dan jaringan mukosa.

5.7 ONSET DAN RESOLUSI INFLAMASI

Pasien CKD menunjukkan peradangan sebagai komplikasi gagal ginjal.
Penyakit sistemik lainnya seperti amiloidosis, rheumatoid arthritis, dan
sindrom Sjögren juga dapat menyebabkan gagal ginjal dan menyebabkan
komplikasi yang lebih serius. Deskripsi beberapa penanda inflamasi dan
durasinya dapat dilihat pada gambar 13. Peningkatan respon inflamasi yang
terjadi pada sebagian besar pasien CKD dapat dengan cepat menyebabkan
konsekuensi yang serius. Ada bukti yang meyakinkan untuk genotipe spesifik,
aktivitas proinflamasi, malnutrisi, dan lesi DNA oksidatif pada pasien CKD, dan
ini berkontribusi pada prognosis yang buruk.28 Dua penanda pro-inflamasi
dibahas dalam literatur menjadi Interleukine-6 (IL-6) dan Tumor necrosis
factor-α (TNF-α). Peningkatan kadar Interleukine-8 (IL-8) juga disajikan sebagai
faktor risiko, dan peningkatan kadar sitokin ini memprediksi risiko yang lebih
besar untuk disfungsi sel endotel dan CVD.29

serangan resolusi

eksudasi Neutrofil Apoptosis Mononuklear

sel

Gambar 13. Deskripsi

skema dari beberapa
30 menit 1 jam 3 jam 6 jam 24 jam 48 jam > 70 jam
penanda inflamasi
dinyatakan dalam plasma
Histamin Zat P TNF MCP1 CyPG
Serotonin
bradikinin
PAF
PG
IL-1
IL-8
IL-6
IL-10
BAX
hal.53
dari awal hingga
LTs LX TGF
Melengkapi
resolusi peradangan.

14