Nama : Vini Deviyanti

NPM : 244019011
Nama : Mulyani
NPM : 244019019
Semester : IV
Tugas kuesioner

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. KK :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

B. ASPEK KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)

1. Apakah anggota keluarga Anda mengikuti program keluarga berencana (KB) ?

A. Ya

B. Tidak

2. Jika Ya, Jenis KB apa yang Anda gunakan saat ini ?

A. Implant

B. IUD

C. Pil

D. Suntik

3. Dimanakah keluarga Anda memeriksakan kehamilan ?

A. Puskesmas/posyandu/praktek bidan

B. Dukun Beranak

C. Tidak Pernah

4. Berapakali Anda/Keluarga Anda melakukan pemeriksaan kehamilan ?

A. 1 Kali

B. 3 Kali

C. >4 Kali

5. Apakah Anda rutin mengkonsumsi tablet penambah darah (fe) pada saat hamil ?
A. Ya

B. Tidak

6. Apakah Anda/Keluarga Anda pada saat hamil melakukan pemeriksaan gigi dan mulut ?

A. Ya

b. Tidak

7. Apakah persalinan ibu ditolong oleh tenaga kesehatan/pasilitas kesehatan ?

A. Ya

B. Tidak

8. Apakah setelah melahirkan bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ?

A. Ya

B. Tidak

9. Apakah ibu tau manfaat dari pemberian ASI Eksklusif kepada bayi dibawah 6 bulan ?

A. Ya

B. Tidak

10. Apakah bayi/balita selalu ditimbang setiap bulan selama 3 bulan terakhir ?

A. Ya

B. Tidak

11. Apakah balita dirumah anda pernah melakukan imunisasi ?

A. Ya

B. Tidak

12. Jika Ya, Apakah balita dalam keluarga Anda melakukan imunisasi lengkap sesuai
dengan buku kesehatan ibu dan anak ?

A. Ya

B. Tidak

13. Apakah Anda tau manfaat dari imunisasi ?

A. Ya
B. Tidak

14. Makanan apakah yang anda berikan kepada bayi usia dibawah 6 bulan ?

A. ASI Eksklusif

B. Susu Formula

C. MPAsi