Nomor : 367/I.

6/H/2021 Jakarta, 27 Muharram 1443 H

Lampiran : 1 (satu) bundle 05 September 2021 M
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan & Sosialisasi Kemitraan

Kepada Yth;
Daftar Terlampir
Di Tempat

Teriring salam semoga kita semua senantiasa dalam lindungan Allah SWT, sehingga dalam melaksanakan aktivitas
sehari-hari diberikan keberkahan. Aamiin.

Berdasarkan Surat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia nomor; PK.06.03/3/456/2021, Majelis Pembina
Kesehatan Umum (MPKU) PP Muhammadiyah dengan Direktorat Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah bermitra untuk menyelenggarakan kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat Pondok Pesantren Muhammadiyah Berkemajuan Se-Indonesia untuk Penanggulangan Tuberkulosis Tahun
2021 (Kerangka Acuan Kerja (KAK) terlampir).

Selanjutnya, bersama ini kami sampaikan pemberitahuan kegiatan kemitraan untuk Penanggulangan Tuberkulosis
(TBC) yang akan kami laksanakan dengan kegiatan sosialisasi terlebih dahulu dengan metode dalam jaringan
(daring/online). Selanjutnya kegiatan akan dilakukan dalam bentuk Hybrid daring dan luring di 6 Provinsi dan 23
kabupaten/kota dan melibatkan 115 pesantren.

Adapun pelaksanaan sosialisasi kegiatan kemitraan Insya Allah akan kami selenggarakan pada:

1. Hari & Tanggal : Kamis, 09 September 2021 M / 02 Shafar 1443 H

Wilayah : Provinsi Jawa Barat, Jawa Timur, Sulawesi Selatan dan Kalimantan Selatan
Waktu : 08.30 – 11.30 WIB
Tempat : Zoom Meeting ID: 954 9537 5334 Passcode: cegahtbc

2. Hari & Tanggal : Sabtu, 11 September 2021 M / 04 Shafar 1443 H

Wilayah : Provinsi Jawa Tengah dan D.I. Yogyakarta
Waktu : 08.30 – 11.30 WIB
Tempat : Zoom Meeting ID: 954 9537 5334 Passcode: cegahtbc

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Ibu Hidayati (HP/WA 0817-8282-75), dan Bpk. Iqbal Nurmansyah (HP/WA
082316188190).

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Nashrunminallahwafathunqariib,

MPKU PP MUHAMMADIYAH
Ketua, Sekretaris,

DR. H. Mohammad Agus Samsudin, MM Agoes Soelistiyo Dunda

NBM : 551.318 NBM : 576.347
Tembusan :
1. PP Muhammadiyah Kantor Jakarta dan Jogjakarta
2. Pengurus Harian MPKU PP Muhammadiyah
3. Lembaga Pengembangan Pesantren PP Muhammadiyah
4. Direktotat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan RI
5. Arsip
 AGENDA DAN JADWAL ACARA SOSIALISASI KEGIATAN KEMITRAAN
KAMIS, 09 & 11 SEPTEMBER 2021 M / 02 & 04 SAFAR 1442 H

Waktu Kegiatan PIC Keterangan

08.30-08.45 Registrasi Peserta Host/Tim Registrasi Kegiatan diikuti
oleh seluruh
peserta pada
daftar terlampir
sesuai jadwal
masing-masing
yang telah
ditentukan
08.45 -09.15 Sosialisasi Kegiatan Kemitraan
• Pembukaan MC/Host
• Pembacaan Al-Qur’an Deni Wahyudi Kurniawan
• Menyanyikan lagu Indonesia Raya Dirigen
• Menyanyikan Lagu Mars
Muhammadiyah
• Sambutan dari Ditjen Kemenkes RI Bambang Puwanto, SKM,
(Tim Pendamping Ormas) MKM dan Tim
• Sambutan ketua Bidang Kesmas dr. Esty Martiana Rachmie,
MPKU PP Muhammadiyah M.Kes.
• Sambutan sekaligus membuka acara DR. H.M. Agus Samsudin,
Ketua MPKU PP Muhammadiyah MM
09.15 -10.00 Pemaparan Materi Penyelengaraan Dr.Emma Rachmawati, Moderator :
Pesantren Sehat dan Peran Ormas dalam Dra, M.Kes 9 Sept: Iqbal
Kemitraan Pesantren 11 Sept: Yuyun
10.00 -10.45 Pemaparan materi gambaran Hidayati,S.K.M., M.KM
pelaksanaan kegiatan Pesantren
Pencegahan Tuberkulosis
10.45. 11.15 Diskusi dan Tanya Jawab
11.15-11. 30 Penutup dan Do’a Panitia
Daftar Lampiran:

1. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat : 1 orang

2. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur : 1 orang
3. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah : 1 orang
4. Dinas Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta : 1 orang
5. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan: 1 orang
6. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan: 1 orang
7. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Bogor: 1 orang
8. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Bekasi: 1 orang
9. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Bandung: 1 orang
10. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Garut: 1 orang
11. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Tasikmalaya: 1 orang
12. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Semarang: 1 orang
13. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Wonogiri : 1 orang
14. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Sukoharjo: 1 orang
15. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Klaten: 1 orang
16. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Banjarnegara: 1 orang
17. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Karanganyar: 1 orang
18. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Blora: 1 orang
19. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Temanggung: 1 orang
20. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kendal: 1 orang
21. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Pekalongan: 1 orang
22. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Banjarmasin: 1 orang
23. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Gowa: 1 orang
24. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Wajo: 1 orang
25. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Bogor: 1 orang
26. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Bekasi: 1 orang
27. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Bandung: 1 orang
28. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Garut: 1 orang
29. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Tasikmalaya: 1 orang
30. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Semarang: 1 orang
31. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Wonogiri: 1 orang
32. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Sukoharjo: 1 orang
33. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Klaten: 1 orang
34. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Banjarnegara: 1 orang
35. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Karanganyar:1 orang
36. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Blora: 1 orang
37. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Temanggung: 1 orang
38. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Kendal: 1 orang
39. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Pekalongan:1 orang
40. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Banjarmasin: 1 orang
41. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Gowa: 1 orang
42. Kanwil Kemenag Kabupaten/Kota Wajo: 1 orang
43. Puskesmas Kab/Kota Setempat: 1orang
44. PDM/PWM Setempat: 1 orang
45. MBS Ki Bagus Hadi Kusumo, Jampang, Bogor : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
46. Pondok Pesantren Darul Kholidin, Jampang, Bogor ( Konfirmasi): 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
47. Pondok Pesantren Darut Muttaqien, Parung, Bogor : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
48. Pondok Pesantren Darus Salam, Bubulak, Bogor (Konfirmasi): 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
49. Pondok Pesantren Darul Arqam, Muhammadiyah Daerah Garut: 8 orang (2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
50. Pondok Pesantren Baitur Rohmah, Garut: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
51. Pondok Pesantren Al-Furqan, Cibiuk Garut: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
52. Pondok Pesantren Muallimin–Muallimaat. Garut: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
53. Pondok Pesantren Al Manaar Pameungpeuk Garut: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
54. Pondok Pesantren Amanah Muhammadiyah Kota Tasikmalaya: 8 orang (2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
55. Pondok Pesantren At Tajdid, Singaparna: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
56. Pondok Pesanten Qurrota A’yun, Linggawangi Tasik: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
57. Pondok Pesanten Al Furqan, Singaparna: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
58. Pondok Pesantren Ishlahul Ummah Tasikmalaya : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
59. MBS Kampung Sawah Bekasi : 8 Orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
60. MBLS Takhassus Li Tahfizhil Qur’an: 8 Orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
61. Pondok Pesantren Tahfizul Qur’an KH. Ahmad Dahlan Bekasi: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
62. Pondok Pesantren Fissabillilah, Kp. Sawah Bekasi: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
63. Pondok Pesantren Al Qur’an al amanah, Bekasi: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
64. Pondok Pesantren Syasul Ulum, Ujung Berung, Bandung, 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
65. Pondok Pesantren Muhammadiyah, Tegal Lega Kota Bandung: 8 orang( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
66. Pontren Aisyiyah Boarding School, Bandung: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
67. Pontren Muhammadiyah Sumbersari, Bandung : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
68. Pontren Darul Mujahid, Sumur Bandung: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
69. MBS Kedungrejo, Cilacap: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
70. Pontren Al-Furqon, Cilacap: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
71. Pontren An-Nur Insan Mulia, Cimangu: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
72. Pontren Darul Ulum, Majenang, Cilacap: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
73. MBS An-Nur SMA Muh, Majenang: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
74. MBS Wanayasa Banjarnegara: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
75. PP Bumi Syahadat Kalibening: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
76. PP Sabilurrosyad Muhammadiyah Banjarnegara: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
77. PP Darul Falah, Merden, Banjarnegara: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
78. PP Muhammadiyah Darussalam Pejawaran: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
79. PP Daarul Arqom Klaten: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
80. MBS Thafidz Roudhotun Nasyi’in Jatinom Klaten: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
81. PP Muhammadiyah Klaten MBS Klaten: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
82. MBS 2 Cucukan Prambanan, Klaten: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
83. PPM Boarding School Prambanan Klaten: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
84. PP Al-Amin Palur, Banjarnegara: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
85. Pondok Pesantren Modern Sangen, Banjarnegara: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
86. Pesantren Athahiriyah Muhammadiyah 2 Kartosuro, Banjarnegara: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
87. PP Imam Suhodo, Wonorejo: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
88. MBS KH. Ahmad Dahlan, Nguter: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
89. PP Modern MBS Pracimantoro Wonogiri: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
90. PP Annisa SMP Muhammadiyah BK Giriwoyo Wonogiri: 8 orang
91. Pondok Pesantren...........................(Konfirmasi) : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
92. Pondok Pesantren...........................(Konfirmasi) : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
93. Pondok Pesantren...........................(Konfirmasi) : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
94. PP Darul Arqam Manggis, Karanganyar: 8 orang( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
95. PP Al-Maun – Jaten: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
96. Rumah Qur’an Ahmad Dahlan I : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
97. Rumah Qur’an Ahmad Dahlan II : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
98. Rumah Qur’an Ahmad Dahlan III: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
99. PP Muhammadiyah At-Tajdid Cepu: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
100. PP Al Hikmah MBS, Cepu: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
101. PP Tahfidz Al Quran Al Ma’un Blora: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
102. PP Al Amin Muhammadiyah Jati: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
103. Pondok Pesantren ...................Blora ( Konfirmasi): 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
104. MBS KH Ahmad Dahlan, Semarang: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
105. PP Luqman Al Haqim, Semarang: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
106. PP Putri KH Sahlan Rosjidi, Semarang: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
107. Pondok Pesantren .......................Semarang(Konfirmasi): 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
108. Pondok Pesantren : .........................Semarang ( Konfirmasi):8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
109. PP Al Mu’min Muhammadiyah 1 Temenggung: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
110. PP Al Mu’min Muhammadiyah 2 Temenggung : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
111. PP Al Mu’min Muhammadiyah 3 Temenggung : 8 orang( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
112. PP Al Husna, Temenggung : 8 orang( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
113. Pondok Pesantren Modern Assalaam Temanggung ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
114. PP Darul Arqam, Truko, Kendal: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
115. PP Darul Arqam 4 Ringin Arum, Kendal: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
116. MBS SMA Muhammadiyah I Waleri, Kendal: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
117. PP Darul Arqam Patean, Kendal: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
118. Pesantren Muhammadiyah Al-Manar Kaliwungu, Kendal: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
119. MBS KH Mas Mansyur, Kota Pekalongan : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
120. MBS Putri Taruna, Kota Pekalongan: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
121. Pondok. Assalaam, Kota Pekalongan: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
122. PP. Ribatul Mutaallimin, Kota Pekalongan: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
123. PP. Syafii Akrom, Kota Pekalongan: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
124. Madrasah Mu’allimin Muhammaidyah Yogyakarta: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
125. Madrasah Mu’alimaat Muhammadiyah Yogyakarta: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
126. Fauzul Muslimin Kotagede: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
127. PP Muhammadiyah Al Amin Gedongkuning, Yogyakarta: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
128. MBS Karangkajen, Yogyakarta: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
129. MBS Trenggalek: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
130. MBS Utsman bin Affan Tugu, Trenggalek : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
131. MBS Haji Suyoto, Trenggalek: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
132. MBS IV Karangan Trenggalek: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
133. Podok Pesantren .....................( Konfirmasi): 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
134. PP Tahfidzul Qur’an Ahmad Dahlan Madiun: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
135. MBS Prof Hamka Kota Madiun: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
136. PP Muhammadiyah Kabupaten Madiun: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
137. Pondok Pesantren .......................Madiun (konfirmasi): 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
138. Pondok Pesantren .......................Madiun (konfirmasi): 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
139. Pondok Pesantren Ulil Albab II, Ngawi: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
140. PPM Al Ihsan Muhammadiyah Tempurrejo: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
141. MBS Ulil Albab I, Ngawi: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
142. Pondok Pesanten ....................Ngawi (Konfirmasi): 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
143. Pondok Pesantren ......................Ngawi ( Konfirmasi): 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
144. Pondok Pesantren Al Furqon, Kota Banjarmasin: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
145. Pondok Pesantren Nurul Jannah, Kota Banjarmasin: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
146. Pondok Pesantren Istiqmah, Kota Banjarmasin: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
147. Pondok Pesantren Al Hikmah, Kota Banjarmasin: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
148. Pontren Al Ihsan, Kota Banjarmasin: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
149. PP Darul Fallaah Unismuh Makassar Bissoloro: : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
150. Pesantren Hizbul Wathan Muhammadiyah Gowa: : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
151. Pesantren Darul Arqam Muhammadiyah Ballasuka, Gowa: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
152. Pondok Modern Babussalam Agrowisata Qur’ani.Gowa: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
153. Pondok Pesantren ...............................Gowa (Konfirmasi) : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
154. PP Al Mujahidin Jauh Panjang, Wajo: : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
155. PP Darussalam Buriko, Wajo : 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri):
156. Pondok Pesantren .Muqarrabin Muhammadiyah Sabbangguru, Wajo: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan
santri)
157. Pondok Pesantren Darul Arqam Sengkang, Wajo: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)
158. Pondok Pesantren As’adiyah, Sengkang.Wajo: 8 orang ( 2 orang pimpinan, asatidz dan santri)