RSUD KOTA CILEGON

JL. BOJONEGARA, PANGGUNG RAWI, KEC. JOMBANG

KOTA CILEGON, BANTEN 42412

PRO JUSTITIA Cilegon, 03 Agustus 2021

VISUM ET REPERTUM
NO : 001 / VER / RS / XIII / 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini khalishah faadhilah, dokter di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Cilegon, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Cilegon Timur dengan surat
nomor VER/266/X/2021 tertanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh satu mengenai
permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tiga bulan
Agustus tahun dua ribu dua puluh satu pukul tiga belas tiga puluh tujuh Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon telah melakukan pemeriksaan atas korban
yang menurut surat permintaan visum tersebut adalah :---------------------------------------------------------------

NIK : xxxxxxxxxxxx-------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : x tahun---------------------------------------------------------------------------------------------------
TTL/Umur : xx/ xx-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan ---------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga-----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Rawa Belong, Cilegon-------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN -----------------------------------------

Korban mengaku ditendang pada punggung dan paha sebanyak … kali oleh suaminya dua hari
sebelum datang ke rumah sakit. -------------------------------------------------------------------------------------

Datang dalam keadaan : Sadar-----------------------------------------------------------------------------------------------

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang------------------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh (GCS 15) ---------------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : 120/90 mmHg (seratus dua puluh per delapan puluh milileter air raksa)-------------------
Nadi : 78 x/menit (delapan puluh kali per menit)
Penapasan : 18 x/menit (dua puluh empat kali per menit)
Suhu : 36,5 ºC (tiga puluh enam koma lima derajat celcius)

PEMERIKSAAN LUKA :--------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada paha kiri bagian luar berjarak lima belas sentimeter diatas lipat lutut, ditemukan luka memar
berwarna biru keunguan dengan tepi tidak tegas berukuran lima kali empat
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------

Tindakan yang dilakukan :

a. Pemeriksaan medis----------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Korban dipulangkan----------------------------------------------------------------------------------------------------
 RSUD KOTA CILEGON
JL. BOJONEGARA, PANGGUNG RAWI, KEC. JOMBANG
KOTA CILEGON, BANTEN 42412
Lanjutan
No: 001 / VER / RS / XIII /
2021
Halaman ke 2 dari 2 halaman

KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang menurut keterangan lahir pada
tanggal .. bulan .. tahun ... Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka memar di paha kiri bagian luar
akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit dan dapat sembuh dengan
sendirinya dalam kurun waktu tujuh hari hingga empat belas hari--------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--

Dokter tersebut diatas

Khalishah faadhilah