TUGAS UJIAN AKHIR

YOHANES JASON (201906010183)

A. Groin & Scrotal Masses Differential Diagnosis

Diagnosis Presentasi Klinis

Ectopic Testis Testis tidak ada pada skrotum
Epididimitis Nyeri hebat sekitar testis, disertai
tenderness, demam, menggigil
Testicular torsion Onet nyeri akut yang disertai
pembengkakkan, “high-riding testis”,
tenderness
Varicocele Biasanya asimtomatik, atau bisa disertai
nyeri tumpul disertai gambaran “bag of
worms”pada skrotum.
Hydrocele Massa pada skrotum atau bisa juga terletak
pada kanalis inguinalis yang
bertransiluminasi.
Hematoma Ada riwayat trauma, disertai ekimosis,
tenderness, dan tidak ada perubahan
dengan valsava manuver
Femoral adenitis/adenopati Biasanya bilateral, konsistensi padat,
tender nodes, demam
Femoral arterial aneurysm Ditemukan pada pasien yang lebih tua,
pada massa teraba pulsasi dan tidak disertai
gejala sistemik
Hidradenitis Abses yang terletak pada kulit groin
Inguinal adenitis/adenopathy Tenderness, disertai dengan eritem
(terkadang tidak jika sudah kronis),
biasanya disertai gejala sistemik dan
biasanya bilateral
Hernia inguinalis Benjolan pada kanalis inguinalis yang bisa
dideteksi dengan valsava manuver/batuk
Hernia Femoralis Lebih sering pada perempuan, lebih
berisiko terjadi inkarserata dan obstruksi
bowel

 Diagnosis Presentasi Klinis

Lipoma Konsistensi lunak, asimtomatik
Limfoma Konsitensi padat, tender mass, perubahan
pada ukuran, gejala sistemik dan
orgonaomegali
Metastasic neoplasia Konsistensi padat, tender mass, membesar
disertai gejala sistematik dan unintentional
weight loss
Abses psoas Nyeri pinggang/punggung,demam,
penurunan berat badan, massa di inguinal.
Kista sebasea Massa lunak, nontender, lebih superficial,
dan tidak berubah pada valsava manuver

B. Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Gangguan keseimbangan elektrolit yang umum dan sering ditemukan pada kasus-
kasus di rumah sakit adalah ;
1. Hiponatremia dan Hipernatremia
2. Hipokalemia dan Hiperkalemia
3. Hipokalsemia
Untuk uraian dari beberapa kondisi di atas, yaitu penyebab tersering yang bisa
menyebabkan kondisi gangguan keseimbangan elektrolit, berserta dengan pertimbangan
anestesinya akan saya uraikan di bawah.
1. Hiponatremia
Hiponatremia selalu mencerminkan retensi air baik dari peningkatan
mutlak dalam jumlah berat badan atau hilangnya natrium dalam relatif lebih
hilangnya air. Kondisi hiponatremia terjadi apabila kadar natrium plasma di
bawah 130mEq/L. Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi,
gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika
kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Penyebab terjadinya
Hiponatremia antara lain adalah euvolemia (Syndrome of Inappropriate
Antidiuretic Hormone Secretion 'SIADH', polidipsi psikogenik,hipotiroidism,

 postoperative hyponatremia, adrenocorticotropin deficiency), hipovolemia

(disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, dehidrasi, Nefropati, Cerebral sodium
wasting syndrome, third space losses, diuretika), dan hipervolemia (sirosis,
nefrosis, Advanced Kidney disease, heart failure).
Karena hiponatremia merupakan manifestasi yang mendasari kebanyakan
penyakit, maka kondisi ini memerlukan evaluasi pre operatif yang teliti. Bila
ditemukan konsentrasi natrium plasma lebih besar dari 130 mEq / L biasanya
dianggap aman untuk pasien yang menjalani anestesi umum. Dalam sebagian
besar keadaan, plasma [Na +] harus diperbaiki untuk lebih dari 130 mEq / L untuk
prosedur elektif, tanpa adanya gejala neurologis. Konsentrasi yang lebih rendah
dapat menyebabkan edema serebral signifikan yang dapat bermanifestasi dalam
intraoperatif sebagai penurunan konsentrasi alveolar minimum atau pasca operasi
sebagai agitasi, kebingungan, atau mengantuk. Lalu selanjutnya perlu diingat,
bahwa pasien hiponatremia sensitif terhadap vasodilatasi dan efek inotropik
negatif dari anestesi uap, propofol, dan agen terkait dengan pelepasan histamin
(morfin, meperidine).

2. Hipernatremia
Hipernatremia paling sering terjadi pada pasien lemah yang tidak dapat
minum, sangat tua, yang sangat muda, dan juga pada pasien dengan gangguan
kesadaran. Hipernatremia merupakan hasil dari baik kerugian relatif akibat air
lebih dari natrium atau retensi dalam jumlah besar natrium. Ketika konsentrasi
ginjal terganggu, haus biasanya sangat efektif dalam mencegah hipernatremia.
Jika kadar natrium > 150 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan
mental, letargi, kejang, koma, dan lemah. Manifestasi neurologis akan
mendominasi terlebih dahulu pada pasien dengan hipernatremia. Gelisah, lesu,
dan hyperreflexia dapat berkembang menjadi kejang, koma, dan akhirnya
kematian. Penyebab terjadinya hipernatremia antara lain; Hipervolemia
(Hiperaldosteronism, Hypertonic fluid administration), Euvolemia (Hipospadia

 primer, Diabetes insipidus nefrogenik, suhu lingkungan yang tinggi, demam,

akses yang tidak adekuat untuk mendapatkan air), Hipovolemia, untuk kondisi
ekstrarenal penyebabnya adalah (Muntah, diare, obstruksi usus halus,
pankreatitis, peritonitis, luka bakar) dan intrarenal (Gagal ginjal kronis, post
obstructive diuresis, nonoliguric acute renal failure, hiperglikemia, obat-obatan
seperti furosemide & manitol). Operasi elektif harus ditunda pada pasien dengan
hipernatremia yang signifikan (> 150 mEq / L) sampai penyebabnya ditemukan
dan defisit cairan dikoreksi.

3. Hipokalemia
Nilai normal Kalium plasma adalah 3,5-4,5 mEq/L. Disebut hipokalemia
apabila kadar kalium <3,5mEq/L, dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium
dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total
kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung,
perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi), hipotensi postural,
kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa. Hipokalemia bisa
disebabkan oleh beberapa hal, yaitu yang berhubungan dengan kehilangan pada
sistem gastrointestinal, renal potassium losses, dan akibat obat-obatan. Pada
sistem gastrointestinal, beberapa hal yang bisa menyebabkan hipokalemia adalah
diare kronik, menelan tanah liat yang mengandung bentonite yang nantinya bisa
mengikat potassium dan mengurangi absorbsi usus, dan bisa juga disebabkan oleh
Adenoma vili colon. Untuk renal potassium losses, bisa disebabkan oleh cushing
syndrome,Liddle syndrome, Hypomagnesemia, bartter syndrome. Sedangkan
obat-obatan yang bisa menyebabkan hipokalema adalah thiazid, antipseudomonal
penicilin dalam dosis tinggi, dan Theophylline.
Hipokalemia merupakan kondisi yang umum ditemukan pada keadaan
pre-operasi. pra. Keputusan untuk melanjutkan dengan operasi elektif sering
didasarkan pada plasma lebih rendah [K +] antara 3 dan 3,5 mEq / L. Manajemen
intraoperatif hipokalemia membutuhkan pemantauan EKG yang teliti. Secara

 umum, hipokalemia ringan kronis (3-3,5 mEq / L) tanpa perubahan EKG tidak
meningkatkan risiko anestesi.

4. Hiperkalemia
Kalium (K+) memainkan peran utama dalam elektrofisiologi dari
membran sel serta karbohidrat dan protein sintesis. Konsentrasi kalium
intraseluler diperkirakan 140 mEq / L, sedangkan konsentrasi kalium ekstraseluler
biasanya sekitar 4 mEq / L. Hiperkalemia adalah jika kadar kalium > 5 mEq/L.
Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia,
kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG).
Hiperkalemia sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi
ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik)
Operasi elektif sebaiknya tidak dilakukan pada pasien dengan
hiperkalemia signifikan. Manajemen anestesi pasien bedah hiperkalemia
diarahkan pada menurunkan konsentrasi kalium plasma dan mencegah kenaikan
lebih lanjut.

5. Hipokalsemia
Ion kalsium terlibat dalam fungsi biologis hampir semua penting,
termasuk kontraksi otot, pelepasan neurotransmitter dan hormon, pembekuan
darah, dan metabolisme tulang, dan kelainan pada keseimbangan kalsium dapat
mengakibatkan defek fisiologis yang serius. Manifestasi dari hipokalsemia
termasuk kulit kering, parestesia, gelisah dan kebingungan, gangguan irama
jantung, laring stridor (spasme laring), dan kejang. Hipokalsemia biasanya
disebabkan karena hipoparatiroidism, kongenital, idiopatik, defisiensi vit D, gagal
ginjal kronik, dan hiperfosfatemia, liver/kidney disease, dan hipo/
hipermagnesemia. Hipokalsemia adalah suatu kondisi yang gawat darurat karena
dapat menyebabkan kejang umum dan henti jantung. Hipokalsemia yang

 signifikan harus diperbaiki sebelum operasi. Kadar kalsium terionisasi harus

dipantau intraoperatif pada pasien dengan riwayat hipokalsemia.

C. Pemeriksaan Penunjang Untuk Operasi Elektif

Guideline yang saya dapatkan untuk pemeriksaan penunjang yang harus

dilakukan untuk operasi elektif berasal dari National Institute for Health and Care
Excellence (NICE). Pembagian rekomendasi dibagi berdasarkan grade surgery, yaitu
minor, intermediate, dan major/complex surgery dan dihubungkan dengan ASA.

Surgery Grades Contoh

Minor - Eksisi lesi pada kulit

- Draining abses mammae

Intermediate - Herniarepair
- Eksisi varicose vein kaki
- tonsilektomi
- Artroskopi lutut

Major/Complex - Total abdominal histerektomi

- Reseksi prostat
- Tiroidektomi
- Total joint replacement
- Operasi paru
- Reseksi colon
- Lumbar discectomy

 Minor Surgery

Tes ASA 1 ASA 2 ASA 3/4

Darah Tidak Rutin Tidak Rutin Tidak Rutin
lengkap
Hemostasis Tidak Rutin Tidak Rutin Tidak Rutin
Fungsi Ginjal Tidak Rutin Tidak Rutin Pertimbangkan pada pasien dengan
risiko terjadinya AKI
ECG Tidak Rutin Tidak Rutin Pertimbangkan bila tidak ada hasil ECG
dalam 12 bulan
Fungsi paru/ Tidak Rutin Tidak Rutin Tidak Rutin
AGD

Intermediate Surgery

Tes ASA 1 ASA 2 ASA 3/4

Darah Tidak Rutin Tidak Rutin Pertimbangkan pada pasien dengan
lengkap penyakit ginjal dan kardiovaskular
apabila muncul gejala yang belum
diselidiki
Hemostasis Tidak Rutin Tidak Rutin Pertimbangkan pada pasien dengan
penyakit liver kronis
- Apabila pasien yang
mengkonsumsi antikoagulan
membutuhkan modifikasi
regimen treatment, harus dibuat
planning baru yang disesuaikan
- Apabila status pembekuan harus
dites sebelum operasi
Fungsi Ginjal Tidak Rutin Pertimbangkan pada Menyarankan pemeriksaan
pasien dengan risiko
terjadinya AKI
ECG Tidak Rutin Pertimbangkan pada Menyarankan pemeriksaan
pasien dengan
penyakit
kardiovaskular, ginjal,
dan komorbid diabetes
Fungsi paru/ Tidak Rutin Tidak Rutin Pertimbangkan konsultasi ke Sp.
AGD Anestesi

 Major / Complex Surgery

Tes ASA 1 ASA 2 ASA 3/4

Darah Menyarankan Menyarankan Menyarankan Pemeriksaan
lengkap pemeriksaan pemeriksaan
Hemostasis Tidak Rutin Tidak Rutin Pertimbangkan pada pasien dengan
penyakit liver kronis
- Apabila pasien yang
mengkonsumsi antikoagulan
membutuhkan modifikasi
regimen treatment, harus dibuat
planning baru yang disesuaikan
- Apabila status pembekuan harus
dites sebelum operasi
Fungsi Ginjal Pertimbangkan Menyarankan Menyarankan Pemeriksaan
pada pasien Pemeriksaan
dengan risiko
terjadi AKI
ECG Pertimbangkan Menyarankan Menyarankan Pemeriksaan
untuk pasien di Pemeriksaan
atas 65 tahun dan
tidak ada hasil
ECG selama 12
bulan
Fungsi paru/ Tidak Rutin Tidak Rutin Pertimbangkan konsultasi ke Sp.
AGD Anestesi

 REFERENSI

LeBlanc, K. 2013. Inguinal Hernias: Diagnosis and Management. [online] Aafp.org. Available at:
https://www.aafp.org/afp/2013/0615/p844.html[Accessed 2 August 2021].

Hines RL, Marschall KE. Fluid, Electrolytes, and Acid-Base Disorders. Dalam Handbook for
Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease 4th ed. Philadelphia: Elsevier Inc. 2013

Kaye AD. Fluid Management. Dalam Basics of Anesthesia 6th ed. Philadelphia: Elsevier Inc.
2011

Nice.org.uk. 2021. [online] Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ng45/resources/

routine-preoperative-tests-for-elective-surgery-pdf-1837454508997 [Accessed 2 August 2021].