Borang 17/8

1. Tn.M/laki-laki/43th
S
Autoanamnesis: 14.52
Pasien mengeluh nyeri pada jari2 kaki kiri, terdapat luka robek berdarah. Pasien post KLL motor vs mobil di
Ngrandu jam 14.00, helm+, pasien dibonceng, pasien sadar ingat kejadian, mual-, muntah-. Nyeri dada-, nyeri
perut-
RPD: disangkal
O
GCS 456, KU cukup
Airway clear, breathing spontan, CRT < 2"
TD 100/70, N 92, RR 23, T 36.7
Kepala: jejas-, nyeri-, a-, i-, c-, d-
Leher: jejas-, nyeri-
Thorax: jejas-, krepitasi-, nyeri-, ves/ves, rh-/-, wh-/- s1s2 tunggal, m-, g-
Abdomen: jejas-, nyeri-, soepel, BU+
Ekstremitas: regio pedis S digiti V: vulnus app+ 3x2 cm bone exposed, nail trauma, deformitas+, cyanotic+,
nyeri+, ROM terbatas nyeri.

A: Vulnus app+ regio pedis S digiti V

P
Dx:
Radiologi: pedis AP/lateral
EKG: 12 lead
Tx:
Venflon
Inj. Tetagam
Inj. Santagesic 1 amp
Rawat luka
Hecting
Nail extraction
Mx:
Keluhan
TTV
2. An.NK/perempuan/13th
S
Heteroanamnesis: 14.35
Pasien datang dengan keluhan kejang sekitar 6x sejak jam 3.30 pagi ini. Kejang mata melirik ke atas, badan
kaku menghentak2 tidak sadar, setelah kejang pasien lemas. Setiap kejang sekitar 5 menit. Pasien mengeluh
mual+, muntah-. Pasien riwayat epilepsi sejak usia 3 th rutin kontrol poli saraf RSUD Jombang, minum
phenytoin 3xsehari. 2 hari ini pasien tidak minum obat karena kehabisan obat.
O
GCS 456, KU cukup
Airway clear, breathing spontan, CRT < 2"
TD 90/60, N 87, RR 20, T 36.7
Kepala: a-, i-, c-, d-
Leher: pKGB-/-
Thorax: ves/ves, rh-/-, wh-/- s1s2 tunggal, m-, g-
Abdomen: soepel, BU+, nyeri tekan-
Ekstremitas: aHKM
A: Epilepsi
P
Dx:
Lab: DL, GDA, SE
Tx:
O2 nasal canule 4lpm
Inf. PZ 14tpm
Inj. Phenytoin 100mg
Inj. Ranitidin 1 amp
Mx:
Keluhan
TTV
3. Ny.S/perempuan/65th/493689
Autoanamnesis: 12.05
Pasien rujukan PKM dengan dislokasi humerus S. Pasien post jatuh dari sepeda ontel. Terdapat luka di lengan
kiri atas. Pasien sadar, ingat kejadian, pusing-, mual-, muntah-, nyeri dada-, nyeri perut-
RPD: DM-, HT-, alergi-
O
GCS 456, KU cukup
Airway clear, breathing spontan, CRT < 2"
TD 180/90, N 90, RR 22, T 36.8
Kepala: jejas-, nyeri-, a-, i-, c-, d-
Leher: jejas-, nyeri-
Thorax: jejas-, krepitasi-, nyeri-, ves/ves, rh-/-, wh-/- s1s2 tunggal, m-, g-
Abdomen: jejas-, nyeri-, soepel, BU+
Ekstremitas: regio brachii S: deformitas+, vulnus app+ 3x2cm, nyeri+, ROM terbatas nyeri.
A: susp. Open fracture humerus S
P
Dx:
Radiologi:
- thorax tambak shoulder
- humerus S AP/lateral
EKG: 12 lead
Tx:
Inf. RL 14tpm
Inj. Tetagam
Inj. Santagesic 1 amp
Inj. Ranitidin 1mp
Rawat luka
Hecting
Pasang spalk
Mx:
Keluhan
TTV
4. Ny.A/perempuan/25th
S
Autoanamnesis 13.35
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 3 bulan, memberat mendadak pagi ini jam 6.00.
Keluar flek2 darah sejak 2 minggu. Mual+, muntah-. BAB+ dbn, BAK anyang2en. Demam-. Pasien post SC 3
bulan yll di RSUD Jombanh a.i KPD anak ke2, IUD+
RPD: disangkal.
O
GCS 456, KU lemah
Airway clear, breathing spontan, CRT < 2"
TD 120/70, N 78, RR 23, T 36.7
Kepala: a-, i-, c-, d-
Leher: pKGB -/-
Thorax: ves/ves, rh-/-, wh-/- s1s2 tunggal, m-, g-
Abdomen: soepel, BU+ N, nyeri tekan regio suprapubic, iliaca D et S
Ekstremitas: aHKM, CRT <2", edem -/-
A: AUB
P
Dx:
Lab: DL, UL, PPtest
Tx:
Venflon
Inf. RL 14 tpm
Mx:
Keluhan
TTV
5. Tn.S/laki-laki/65th/350215

S
Heteroanamnesis: 13.46
Pasien post kejang jam 13.15 sekitar 5 menit, mata melirik ke atas, seluruh tubuh kaku, setelah kejang pasien
sadar. Px. Riwayat kejang 3 bulan yll, MRS di ruang saraf, rutin kontrol poli saraf. Pusing-, mual-, muntah-.
RPD: stroke th 2019
O
GCS 456, KU lemah
Airway clear, breathing spontan, CRT < 2"
TD 120/70, N 85, RR 24, T 36.5
Kepala: a-, i-, c-, d-
Leher: pKGB -/-
Thorax: ves/ves, rh-/-, wh-/- s1s2 tunggal, m-, g-
Abdomen: soepel, BU+
Ekstremitas: aHKM, CRT<2", edem -/-
Neurologis: GCS 456, PBI 3mm/3mm, kaku kuduk-, lateralisasi-
A: Obs. Konvulsi RPD CVA
P
Dx:
Lab: DL, GDA, SE, LFT, RFT, eclia
Radiologi: thorax, CT-scan kepala tanpa kontras
EKG: 12 lead
Tx:
O2 nasal canule 4lpm
Inf. PZ 14tpm
Inj. Ranitidin 50mg
Inj. Diazepam jika kejang
Mx:
Keluhan
TTV
6. By.IA/perempuan/9jam
S
Heteroanamnesis 17.35
Bayi rujukan RS bersalin mitra bunda dengan asfiksia sedang. Bayi lahir SC 17/8/2020 jam 8.19 SC a.i BSC UK
38-39 minggu. Bayi lahir langsung menangis namun warna kulit kebiruan, BB 2500, PB 48cm, LK 34cm, JK
perempuan, AS 5-6, T 37.2, N 120x, RR 46x, diberikan oksigen membaik, jam 15.00 sesak memberat, diberikan
oksigrn 2lpm, vicilin 2x150mg, inj. Ranitidin 2x5mg
O
KU merintih
Airway clear, breathing spontan, CRT < 2"
N 152x, RR 150x, T 37.8, SpO2 92%
Kepala: PCH+ a-, i-, c-
Leher: pKGB-/-
Thorax: retraksi+, ves/ves, rh-/-, wh-/- s1s2 tunggal, m-, g-
Abdomen: soepel, BU+
Ekstremitas: aHKM, CRT<2"
Neurologis: merintih
A: asfiksia neonatorum
P
Dx: DL, GDA, CRP, eclia
Radiologi: thorax
Tx:
CPAP
Inf. D10 175cc/24 jam
Pasang OGT
Mx:
Keluhan
TTV
7. Tn.S/laki-laki/66th/493694
S
Autoanamnesis 17.03
Pasien datang dengan keluhan mual+ muntah+ tiap masuk makan/minum, hari ini >10x, darah-, hitam-.
Keluhan mual muntah sejak 9 hari yll. Pasien mengatakan tidak bisa BAB dan kentut sejak 9 hari yll. Demam
disangkal. Sebelumnya pasien MRS di PKM 8-15/8/2020 keluhan tidak membaik. Riwayat pijet-, riwayat op-.
BAK anyang2en, panas+.
O
GCS 456, KU cukup
Airway clear, breathing spontan, CRT < 2"
TD 110/70, N 134, RR 23, T 37.7
Kepala: a-, i-, c-, d-
Leher: pKGB -/-
Thorax: ves/ves, rh-/-, wh-/- s1s2 tunggal, m-, g-
Abdomen: distended, BU menurun, nyeri tekan seluruh lapang abdomen
Ekstremitas: aHKM, crt<2"
Neurologis: GCS 456
A: susp. Ileus
P
Dx:
Lab: DL, GDA, SE, LFT, RFT, Eclia
Radiologi: thorax, BOF-LLD
EKG: 12 lead
Tx:
O2 nasal canule 4lpm
Inf. PZ loading 500cc
Inj. Ondansentron 4mg
Inj. Omeprazole 1 amp
Pasang NGT dekompresi
Pasang DK
Mx:
Keluhan
TTV
8. Ny.AD/perempuan/22th/206098
S
Autoanamnesis
Pasien kenceng2 sejak jam 8.00 keluar darah dari jalan lahir 2 pembalut penuh, nyeri-. Hamil anak ke2 UK 34-
35 minggu, pernah USG-> plasenta previa totalis.
O
GCS 456, KU cukup
Airway clear, breathing spontan, CRT < 2"
TD 90/60, N 98, RR 20, T 36.7
Kepala: a-, i-, c-, d-
Leher: pKGB -/-
Thorax: ves/ves, rh-/-, wh-/- s1s2 tunggal, m-, g-
Abdomen: gravid, TFU 26cm, DJJ 140
Ekstremitas: aHKM crt<2" edem -/-
Neurologis: GCS 456
A: GIIP1001 THIU + 34-35 minggu + plasenta previa totalis
P
Dx:
Lab: DL, Eclia
Tx:
Inf. RL 14tpm
Mx:
Keluhan
TTV
9. Ny.K/perempuan/40th/492901
S
Autoanamnesis: 19.25
Pasien rujukan PKM Mayangan dengan G3P2A0 THIU 38-39 minggu + KPD + HDK. Ketuban merembes jam
12.00 hari ini, lendir-, darah-, kenceng2 sekitar jam 18.00 jarang. Demam-, pusing-, mual-, pandangan kabur-,
nyeri perut-.
RPD: DM-, HT-, alergi-
O
GCS 456, KU cukup
Airway clear, breathing spontan, CRT < 2"
TD 140/90, N 90, RR 20, T 37.7
Kepala: a-, i-, c-, d-
Leher: pKGB-/-
Thorax: ves/ves, rh-/-, wh-/- s1s2 tunggal, m-, g-
Abdomen: gravid TFU 31cm, DJJ 158x, lakmus biru, VT 1cm
Ekstremitas: aHKM, CRT<2", edem -/-
Neurologis: GCS 456
A: G3P2A0 THIU 38-39minggu + KPD + HDK
P
Dx:
Lab: DL, GDA, UL, eclia
Tx:
Inf. RL 14tpm
Mx:
Keluhan
TTV
10. Ny.K/perempuan/67th
S
Heteroanamnesis 19.45
Pasien datang dengan keluhan wajah merot ke kanan, mata kiri tidak bisa ditutup disadari sejak 1 hari yll jam
8.00, leher terasa kemeng, pusin-, mual-, muntah-. Kelemahan anggota gerak-. Demam-. Pasien sehari2 di
rumah, riwayat terkena angin2 disangkal, gangguan menelan disangkal, bisa mengecap rasa
RPD: HT-, DM-, Jantung-, alergi-
O
GCS 456, KU lemah
Airway clear, breathing spontan, CRT < 2"
TD 150/90, N 90, RR 22, T 37.3
Kepala: a-, i-, c-, d-
Leher: pKGB-/-
Thorax: ves/ves, rh-/-, wh-/- s1s2 tunggal, m-, g-
Abdomen: soepel, BU+, nyeri tekan-
Ekstremitas: aHKM CRT<2"
Neurologis: GCS 456, PBI 3mm/3mm, kaku kuduk-, N. VII parese tipe sentral (sensoris +/+), motoris ekstremitas
atas dan bawah 5/5
A: susp. CVA
P
Dx:
Lab: DL, GDA, SE, LFT, RFT, Eclia
Radiologi: CT-scan kepala tanpa kontras
EKG: 12 lead
Tx:
O2 nasal canule 4lpm
Inf. PZ 14tpm
Inj. Ranitidin 50mg
Mx:
Keluhan
TTV
11. An.IS/laki-laki/16th/493697
S
Autoanamnesis 18.45
Pasien mengeluh nyeri pada wajah post KLL motor vs mobil jam 18.00 di depan pengadilan agama. Helm-.
Pasien sadar ingat kejadian, pingsan-, pusing-, mual-, muntah-. Sesak nafas-, nyeri dada-, nyeri perut-.
RPD: disangkal
O
GCS 456, KU lemah
Airway clear, breathing spontan, CRT < 2"
TD 120/70, N 88, RR 23, T 36.7
Kepala: vulnus excoriotum periorbita D, edem periorbita D, vulnus app labia superior D, a-, i-, c-, d-
Leher: jejas-, nyeri-
Thorax: jejas-, krepitasi-, nyeri-, ves/ves, rh-/-, wh-/- s1s2 tunggal, m-, g-
Abdomen: jejas-, nyeri-, soepel, BU+
Ekstremitas: regio pedis S digiti V: vulnus app+ 3x2 cm bone exposed, nail trauma, deformitas+, cyanotic+,
nyeri+, ROM terbatas nyeri.
A: Vulnus app regio labia superior D
P
Dx:
Radiologi: skull AP lateral
Tx:
Venflon
Inj. Tetagam
Inj. Santagesic 1 amp
Rawat luka
Hecting
Mx:
Keluhan
TTV