MORNING REPORT

RSI JEMURSARI

09/09/2019 07.00-19.00

Dinda Mutiara Sukma Prastika 6120018031

Anang Maulana Yusuf 6120018044

SMF/Departemen Obstetri dan Ginekologi

RSI Jemursari Surabaya Kepaniteraan Klinik
2019
No. Nama Usia Diagnosis Keterangan

1. Ny. FI 24 th G2P0A1H0 40/41 mgg THIU + letak MRS

kepala + post date + KPP + Obesitas
Grade II +TBJ 3200 g

2. Ny. AA 30 th G2P1A0H1 38/39 mgg THIU + Letak MRS

Kepala + KPP + TBJ 3300 g
 SUBJECTIVE
• IDENTITAS
– Nama : Ny. FI
– Usia : 24 tahun
– Alamat : Surabaya
– Pekerjaan : IRT
– Status : Menikah
– Agama : Islam
– MRS : 10/10/2019 Pukul 03.54
 SUBJECTIVE
• Keluhan utama : Keluar cairan dari kemaluan

• RPS
• Pasien datang ke Ponek RSI Jemursari dengan keluhan keluar cairan dari kemaluan
sejak jam 03.00 (54menit SMRS). Pasien mengaku keluar cairan berupa lendir dan
darah keluar hanya sedikit seperti flek-flek. Pasien juga mengeluh perutnya kenceng
kenceng dari jam 22.00 tetapi kenceng kenceng hilang timbul dan tidak begitu sakit.
Pasien mengaku gerak janin aktif.
• Pasien rutin kontrol ke dokter spesialis obgyn. Selama kontrol kehamilan pasien
menyangkal adanya darah tinggi dan gula darah tinggi.
• Saat ini pasien sedang hamil anak ke 2. Dengan riwayat persalinan kehamilan pasien
keguguran tahun 2017. Selama kehamilan pasien mengalami kenaikan berat badan
sebanyak 14 kg dengan berat badan saat ini 117kg sebelum pasien hamil berat badan
103kg.
• Pasien menyangkal ada demam, mata kabur, nyeri ulu hati.
• BAK dan BAB dalam batas normal.
 • Riwayat Alergi : -
• RPD : - • RPO : Kalsium, Suplemen zat
• RPK : - besi, Roboransia.

• Riwayat kehamilan :
• Hamil I : Keguguran
tahun 2017/kuret.
• Hamil II : Hamil ini.
• HPHT : 28 Desember
2018
• TP : 6 Oktober 2019
 OBJECTIVE
KU: baik, GCS: 4-5-6 / Compos Mentis
TTV: TD 119/71 mmHg T: 36 C BB : 117 kg
N 82x/m, reg RR 20 x/m TB : - cm
K/L: A/I/C/D : -/-/-/-. Faring hiperemis (-), mukosa mulut
kering (-), mata cowong (-), nyeri telan (-), pembesaran KGB (-
), pembesaran kelenjar tiroid (-), turgor dahi normal, JVP
normal, lidah kotor (-)
Thorax: Paru: I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan
dada simetris.
Pa: Pengembangan paru simetris, fremitus
raba hemithorax simetris.
Pe: Sonor di kedua lapang paru
A: Ves /Ves, ronkhi (-/-) ,wheezing(-/-).
SMF ILMU PENYAKIT DALAM I
6
 Jantung I : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus cordis tidak teraba
Pe : Batas jantung kanan, di parasternal line
dextra ICS 4 dan kiri di ICS 5 mid clavicula sinistra
A : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I: tidak ada massa.
A: BU (+) normal
Pa: Supel, hepar, lien, ginjal tidak teraba, tidak
nyeri
Pe: Timpani
Ekstremitas: hangat, kering, merah pada keempat
ekstremitas, Edema pitting (-/-) pada tungkai. CRT<2 dtk.
 Status Obstetri
• TFU : 33 cm, DJJ : 130x/m
• Kontraksi Uterus : +
• Massa abnormal : tidak ada
• Keluhan lain : tidak ada
• Leopold 1 : teraba bagian lunak (bokong)
• Leopold 2 : punggung di kiri, bagian terkecil di kanan
• Leopold 3 : teraba bagian keras (kepala)
• Leopold 4 : kepala sudah masuk PAP
• Genitalia : VT : Pembukaan 1cm longgar, Eff 25%, Hodge 1,
Presentasi Kepala, Selaput ketuban -, Nitrazin Test +.
NST
 Assesment
• Diagnosis : G2P0A1H0 40/41 mgg THIU + letak
kepala + post date + KPP + ROJ + Obesitas
Grade II +TBJ 3200 g
 Planning
• Dx : DL, FH, HbsAg/HIV

• Tx :
• Inj. Ceftriaxon 2x1gram
• Konsul dokter Sp.OG Pro SC indikasi KPP + Post
date + ROJ + Obesitas Grade II

• Mx : TTV, Keluhan Pasien, CHPB

• Ed : Persiapan SC puasa 8 jam sebelum operasi.

 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Leukosit 8.59 ribu/uL 3,6-11,0
Basofil 0.568 % 0-1
Neutrofil 74.50 % 39,3-73,7
Limfosit 17.72 % 25-40
Eosinofil 0.987 % 2-4
Monosit 6.222 % 2-8
Eritrosit 4.33 juta/UL 3,8-5,20
Hemoglobin 12.32 g/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 38.5 % 35-47
Trombosit 164 ribu/uL 150-440
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
MCV 89 fl 80 – 100
MCH 28.4 pg 26,0 – 34,0
MCHC 32 % 32 – 36
PTT 13.5

KPTT 28.0

HbsAg/HIV NR
 Kemajuan Persalinan
Tgl 10/10/19
• Dilakukan tindakan SC oleh dr. Fatimah, Sp.OG
Jam 10.10 WIB
Lahir Bayi Laki-laki
• BB : 3280 g
• FO : 34 cm
• PB : 47 cm
• AS :8-9
• Anus :+
Jam 10.12 WIB
Lahir Plasenta
Plasenta lengkap (kotiledon lengkap).
 SUBJECTIVE
• IDENTITAS
– Nama : Ny. AA
– Usia : 30 tahun
– Alamat : Surabaya
– Pekerjaan : Karyawan swasta
– Status : Menikah
– Agama : Islam
– MRS : 09/10/2019 Pukul 21.30
 SUBJECTIVE
• Keluhan utama : Keluar cairan dari kemaluan

• RPS
• Pasien datang ke IGD rujukan dari Puskesmas Kebonsari ke Ponek RSI
Jemursari pukul 21.30 wib dengan keluhan keluar cairan bening merembes
dari kemaluan sejak jam 16.00 WIB (6jam 30menit SMRS). Pasien mengaku
cairan yang keluar banyak berupa lendir dan cairan bening. Pasien
menyangkal adanya kenceng-kenceng pada perutnya. Gerak janin aktif.
• Saat ini pasien sedang hamil anak kedua. Pasien rutin kontrol di puskesmas.
Pasien mengaku tidak ada keluhan darah tinggi maupun kencing manis
selama kehamilan.
• Pasien mengaku berat badan saat ini 62 kg sebelumnya 55kg.
• Pasien menyangkal ada demam, nyeri ulu hati dan mata kabur.
• BAK dan BAB dalam batas normal.
 • Riwayat Alergi : -
• RPD : - • RPO : Kalsium, Suplemen
• RPK : - zat besi. Roboransia.

• Riwayat kehamilan:
I : SptB/Pr/3400g/4
tahun
II : Hamil ini
• HPHT : 13 januari 2019
• TP : 20 Okt 2019
 OBJECTIVE
KU: baik, GCS: 4-5-6 / Compos Mentis
TTV: TD 109/77 mmHg T: 36 C BB : 52 kg
N 88 x/m, reg RR 20 x/m TB : 154 cm
K/L: A/I/C/D : -/-/-/-. Faring hiperemis (-), mukosa mulut
kering (-), mata cowong (-), nyeri telan (-), pembesaran KGB (-
), pembesaran kelenjar tiroid (-), turgor dahi normal, JVP
normal, lidah kotor (-)
Thorax: Paru: I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan
dada simetris.
Pa: Pengembangan paru simetris, fremitus
raba hemithorax simetris.
Pe: Sonor di kedua lapang paru
A: Ves /Ves, ronkhi (-/-) ,wheezing(-/-).
SMF ILMU PENYAKIT DALAM I
18
 Jantung I : Normochest, ictus cordis tidak terlihat
Pa : Ictus cordis tidak teraba
Pe : Batas jantung kanan, di parasternal line
dextra ICS 4 dan kiri di ICS 5 mid clavicula sinistra
A : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I: terpasang drain,tidak ada massa.
A: BU (+) normal
Pa: Supel,hepar, lien, ginjal tidak teraba, tidak
nyeri
Pe: Timpani
Ekstremitas: hangat,kering, merah pada keempat
ekstremitas, Edema pitting (-/-) pada tungkai. CRT<2 dtk.
 Status Obstetri
• TFU : 33 cm, DJJ : 130x/m
• Kontraksi Uterus : -
• Massa : tidak ada
• Keluhan lain : tidak ada
• Leopold 1 : teraba bagian lunak (bokong)
• Leopold 2 : punggung di kanan, bagian terkecil di kiri
• Leopold 3 : teraba bagian keras (kepala)
• Leopold 4 : kepala sudah masuk PAP
• Genitalia : VT : Pembukaan 1 cm, Eff 25%, Hodge 1, Presentasi
Kepala, Selaput ketuban -, Nitrazin test +.
 Assesment
• Diagnosis : G2P1A0H1 38/39 mgg THIU +
Letak Kepala + KPP + TBJ : 3300 gram
 Planning
• Dx : -

• Tx : Inj. Ceftriaxone 2x1gram

Observasi CHPB (Cortenens, HIS, Penurunan, Bundle)
12 jam bila tidak inpartu Pro OD

• Mx : TTV, Keluhan Pasien.

• Ed : Miring kiri untuk mempercepat pembukaan, bila

kenceng – kenceng mulai sering segera lapor petugas.
 Kemajuan Persalinan
• Tgl 10/10/19, Jam 05.00 WIB
• S : Kenceng-kenceng makin sering
• O : VT = pembukaan 1 jari longgar, Eff 25%,
Hodge I, Presentasi Kepala, Selaput ketuban –
• A : Inpartu kala I fase laten memanjang
• P : Pro OD
 OD mulai jam 07.00 (10/10/2019)
• 07.00 RL 500ml + Oxytocin 5IU 8tpm
• 07.15 Tetesan dinaikkan 12tpm
• 07.30 16tpm
• 07.45 20tpm
• 08.00 24tpm
• VT Ø 4cm, Eff 50%, Hodge I, Presentasi Kepala, Selaput
ketuban –
• 08.15 28tpm
• 08.30 32tpm
• 08.45 36tpm
• 09.00 40tpm
 Kemajuan Persalinan
• Tgl 10/10/19, Jam 10.30 WIB
• S : Ibu sangat ingin meneran
• O : VT = pembukaan 10cm, Eff 100%, Hodge IV, Denominator : UUK,
Presentasi : kepala
• A : Inpartu kala II
• P : Ibu dipimpin mengejan

Lahir Bayi
• Jenis kelamin : Laki - laki
• BB : 3340gr
• FO : 35 cm
• Pjg : 47 cm
• AS : 8-9
• Anus : +
 Kemajuan Persalinan
• Kala I : tgl 9/10/19 jam 16.00 ketuban pecah,
jernih.
• Kala II: tgl 10/10/19 jam 10.41 jenis persalinan
normal.
• Kala III: tgl 10/10/19 jam10.43 plasenta lahir
normal.
• Kala IV: tgl 10/10/19 jam 13.00 fundus uteri 2
jari dibawah umbilikus, tensi 110/73mmhg,
Nadi 80x/menit.
TERIMAKASIH