Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya tidak sedang menerima beasiswa pemerintah
pusat atau daerah, swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya membuat
keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hokum dan berkewajiban
mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat Saya