LAMPIRAN: FORMAT SURAT PERNYATAAN (Untuk diupload di SIKKN bagi peserta KKN yang

memilih OFFLINE)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : David Artur Septrada…………………..

NPM : E1G018103…………………..
Fakultas : Pertanian…………………..
Jurusan : Teknologi Industri Pertanian…………………..

Sehubungan saya akan mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata Universitas Bengkulu (KKN UNIB) Periode
95 Tahun 2021, dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

1. Akan mentaati segala peraturan yang ditetapkan dalam pelaksanaan KKN UNIB;
2. Telah mendapat izin Orang Tua/Wali untuk mengikuti KKN secara Offline;
3. Telah mengisi Mata Kuliah KKN pada KRS Antar Semester dan tidak sedang mengambil mata kuliah
teori maupun praktek lainnya;
4. Telah menyelesaikan (lulus) minimal 100 SKS dan IPK minimal 2.00;
5. Dalam keadaan sehat dan khusus wanita tidak sedang dalam keadaan hamil lebih dari 3 (tiga) bulan
pada Pelaksanaan KKN;
6. Akan mengikuti Pembekalan KKN-UNIB dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung
jawab;
7. Bersedia ditempatkan dimana saja lokasi KKN-UNIB dan akan menerima penempatan itu dengan
senang hati;
8. Akan melaksanakan tugas sebagaimana mahasiswa KKN-UNIB dengan sungguh-sungguh dan
sebaik-baiknya serta penuh rasa tanggung jawab;
9. Tidak akan meninggalkan lokasi KKN lebih dari 1x24 jam dan tidak meninggalkan lokasi lebih dari 5
(lima) kali selama pelaksanaan KKN kecuali pada saat keadaan yang memaksa;
10. Akan selalu memelihara ketertiban dan tidak membuat keonaran dan kegaduhan baik sesama
teman maupun dengan masyarakat;
11. Akan menjaga nama baik almamater Universitas Bengkulu;
12. Akan mematuhi protokol kesehatan Covid 19.

Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas maka saya bersedia menerima sanksi yang
dijatuhkan pada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, 2 September 2021…………

Menyetujui Hormat saya

Orang Tua/ Wali Yang membuat pernyataan,

DUNLOP…………………… David Artur S……………………

NPM.E1G018103

Catatan: Dapat di download di https://sikkn.unib.ac.id/