Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Makalah Penelitian

Karakterisasi faktor risiko nyeri terkait radioterapi ajuvan

pada populasi kanker payudara tri-rasial/etnis

Eunkyung LeeA, Cristiane TakitaB, Jean L. WrightC, Isildinha M. Reisiklan, Wei ZhaoD, Omar L. Nelsoniklan,
Jennifer J.Huiklan,*

Abstrak
Nyeri yang berhubungan dengan kanker atau pengobatan adalah masalah kualitas hidup yang kritis bagi penderita kanker payudara. Dalam sebuah
penelitian prospektif terhadap 375 pasien dengan kanker payudara (mendaftar selama 2008-2014), kami mengkarakterisasi faktor risiko untuk nyeri
terkait radioterapi (RT). Skor nyeri dinilai pada pra-RT dan pasca-RT sebagai rata-rata dari 4 item keparahan nyeri (yaitu, nyeri yang paling buruk,
paling tidak, rata-rata, dan sekarang) dari Inventarisasi Nyeri Singkat dengan skala penilaian numerik 11 poin (0- 10). Skor nyeri 4 sampai 10 dianggap
nyeri yang relevan secara klinis. Penelitian ini terdiri dari 58 kulit putih non-Hispanik (15%), 78 kulit hitam atau Afrika-Amerika (AA; 21%), dan 239 kulit
putih Hispanik (HW; 64%). Secara keseluruhan, prevalensi nyeri yang relevan secara klinis sebelum RT, pasca-RT, dan terkait RT adalah 16%, 31% dan
20%. Dalam analisis univariat, AA dan HW memiliki nyeri pra-RT dan pasca-RT yang secara signifikan lebih tinggi daripada kulit putih non-Hispanik.
Dalam analisis regresi logistik multivariabel, nyeri pra-RT secara signifikan terkait dengan HW dan obesitas; nyeri pasca-RT secara signifikan terkait
dengan AA, HW, usia yang lebih muda, kondisi komorbiditas $2, volume hotspot di atas rata-rata yang menerima.105% dosis yang ditentukan, dan
skor nyeri pra-RT $4. Nyeri terkait radioterapi secara signifikan terkait dengan AA (rasio odds [OR]5 3.27; interval kepercayaan 95% [CI]
5 1,09-9,82), usia lebih muda (OR5 2,44, 95% CI 5 1,24-4,79), dan kondisi komorbiditas 2 atau $3 (OR 5 3,06, 95%CI 5 1,32-7,08; ATAU5 4,61,
95% CI 5 1,49-14,25, masing-masing). Faktor risiko ini dapat membantu memandu proses pengambilan keputusan RT, seperti jadwal RT
hipofraksinasi. Selanjutnya, strategi manajemen nyeri yang efektif diperlukan untuk meningkatkan kualitas hidup pada pasien kanker
payudara dengan nyeri yang relevan secara klinis.
Kata kunci: Kanker payudara, Radioterapi, Nyeri, Disparitas kanker, Kelangsungan hidup kanker

1. Perkenalan Beberapa faktor dapat mempengaruhi perkembangan dan persistensi

Kanker payudara adalah kanker yang paling sering didiagnosis dan
penyebab utama kedua kematian akibat kanker pada wanita Amerika.11
Radioterapi ajuvan pascaoperasi (RT) secara signifikan mengurangi
kekambuhan lokal-regional kanker payudara stadium awal, sehingga saat
ini sebagian besar pasien dengan kanker payudara menerima RT setelah
operasi konservasi payudara (BCS). RT payudara umumnya ditoleransi
dengan baik, tetapi toksisitas kulit akut adalah efek samping yang umum,
yang dapat menyebabkan gejala yang mengganggu termasuk sensasi
terbakar, gatal, nyeri tekan, dan nyeri. Nyeri adalah salah satu gejala
paling umum yang mempengaruhi lebih dari setengah penderita kanker
payudara,5,15,22,27,41 dan dapat berlangsung selama beberapa dekade
setelah selesainya pengobatan.25 Nyeri dapat menyebabkan depresi dan
gangguan tidur dan memperburuk kinerja dan kualitas hidup (QOL).8,41
Sponsor atau minat bersaing yang mungkin relevan dengan konten diungkapkan di akhir
artikel ini.
departemen dari A Ilmu Kesehatan Masyarakat dan, B Onkologi Radiasi, Fakultas Kedokteran
Universitas Miami, Miami, FL, AS, C Departemen Onkologi Radiasi dan Ilmu Radiasi Molekuler,
Universitas Johns Hopkins, Baltimore, MD, AS,
D Pusat Kanker Komprehensif Sylvester, Fakultas Kedokteran Universitas Miami, Miami, FL, AS
* Penulis yang sesuai. Alamat: Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran
Universitas Miami, Miami, FL33136, AS. Telp:11305-243-7796; fax:11305
243 2997. Alamat email: jhu@med.miami.edu (JJ Hu).
SAKIT 157 (2016) 1122–1131
© Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri 2016 http://
dx.doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000489
nyeri pada penderita kanker payudara, termasuk usia yang lebih muda,
kemoterapi, diseksi kelenjar getah bening aksila (ALND), dan nyeri pasca
operasi akut.2,5,14,19,22,27,39 Ada beberapa penelitian yang mengevaluasi
dampak RT ajuvan pada nyeri tetapi ada temuan yang tidak konsisten.
2,13,15,17,21,22,26,41 Ketidakhomogenan dosis yang diukur dengan volume
"hotspot" telah muncul sebagai faktor risiko penting untuk nyeri terkait RT
atau toksisitas kulit.10,27 Namun, banyak dari penelitian ini bersifat
retrospektif atau crosssectional, tidak memiliki hubungan temporal dan
tunduk pada bias ingatan. Oleh karena itu, kami merancang studi
prospektif untuk memantau nyeri pada pra-RT dan pasca-RT sebagai
masalah kualitas hidup yang kritis pada pasien dengan kanker payudara.
Dalam laporan kami sebelumnya tentang pasien dengan kanker payudara
yang menerima RT pasca-mastektomi, hampir 80% pasien berkembang
menjadi grade 2.1 toksisitas kulit pada akhir RT dan lebih banyak proporsi
ras kulit hitam atau Afrika-Amerika (AA) mengalami toksisitas kulit yang
lebih tinggi.42
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengkarakterisasi faktor risiko
yang terkait dengan nyeri yang relevan secara klinis pada pasien dengan
kanker payudara yang menjalani RT adjuvant pascaoperasi. Kami telah
menggunakan desain penelitian prospektif untuk menargetkan populasi
pasien kanker payudara tri-rasial/etnis yang menjalani RT. Investigasi
faktor risiko yang berhubungan dengan nyeri akut terkait RT, yang terjadi
segera setelah RT, sangat relevan dengan kualitas hidup pasien dengan
kanker payudara yang menjalani RT. Mengingat pentingnya hasil QOL
yang dilaporkan pasien dan bukti efektivitas komparatif yang dapat
digeneralisasikan dari pasien dengan kanker payudara yang dirawat di
luar konteks uji klinis, penelitian kami

1122 ·
E.Lee dkk. 157 (2016) 1122–1131 NYERI®

hak cipta 2016 oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 ·
Mei 2016 Volume 157 Nomor 5·
memberikan informasi penting mengenai prevalensi nyeri terkait RT pada
pasien dengan kanker payudara, terutama pada minoritas yang kurang
terlayani dengan kualitas hidup terkait pengobatan yang lebih buruk.43
2. Metode dan Bahan
2.1. Populasi studi
Dalam studi prospektif pasien dengan kanker payudara yang
menjalani RT, pasien wanita yang baru didiagnosis dengan kanker
payudara ($ 18 tahun) dengan kanker payudara stadium 0-III
(American Joint Committee on Cancer edisi keenam) setelah BCS dan
berencana untuk menerima RT payudara adjuvant pada mereka
payudara utuh direkrut dari klinik Radiasi Onkologi di Sylvester
Comprehensive Cancer Center dan Jackson Memorial Hospital di
Miami, FL. Semua pasien menjalani BCS dengan atau tanpa biopsi
kelenjar getah bening sentinel atau ALND. Terapi hormonal adjuvant
diperbolehkan sebelum, selama, atau setelah RT atas kebijaksanaan
ahli onkologi medis; Namun, kemoterapi bersamaan tidak
diperbolehkan untuk masuk studi. Studi ini disetujui oleh dewan
peninjau kedua institusi. Setelah menerima penjelasan rinci tentang
protokol penelitian,
2.2. Karakteristik pasien dan klinis
Pada saat masuk studi, pasien menyelesaikan formulir penilaian
dasar yang mencakup data usia, identifikasi diri ras dan etnis, status
perkawinan, komorbiditas, riwayat dan status merokok, dan
pengobatan. Indeks massa tubuh (BMI) dihitung dari tinggi dan berat
badan yang dilaporkan sendiri. Karakteristik terkait tumor
dikumpulkan dari laporan patologi mengenai stadium tumor,
reseptor estrogen, reseptor progesteron, reseptor faktor
pertumbuhan epidermal manusia 2 (HER2), dan informasi
pembedahan termasuk pemeriksaan kelenjar getah bening.
Informasi rinci tentang terapi hormon lain dan kemoterapi sebelum
atau selama RT diperoleh dari catatan medis.
2.3. Perawatan radiasi
Radioterapi diberikan 4 sampai 6 minggu setelah operasi atau selesainya kemoterapi.
Payudara diiradiasi menggunakan garis singgung foton lebar standar atau sebagian
menggunakan foton 6- atau 10-MV dengan jadwal fraksinasi konvensional (45-50,4 Gy dalam
25-28 fraksi selama 5-6 minggu, sebagian besar 50 Gy dalam 25 fraksi), hipofraksi jadwal
(40-45 Gy dalam 15-16 fraksi selama 3 minggu, paling sering 42,4 Gy dalam 16 fraksi), atau
penyinaran sebagian payudara (38,5 Gy dalam 10 fraksi selama 1 minggu). Secara umum,
durasi RT adalah 4 atau 6 minggu tergantung pada skema fraksinasi yang digunakan. Pasien
dalam kohort kami dikelola secara seragam dengan lidah buaya topikal yang dioleskan ke
payudara selama perawatan, dengan sulfadiazin perak diterapkan pada area deskuamasi
sesuai kebutuhan. Dosis tambahan tambahan (bersamaan atau berurutan) 10 sampai 20 Gy
tanpa bolus diberikan ke rongga lumpektomi pada 88% pasien. Volume target termasuk
rongga payudara dan lumpektomi dikontur oleh ahli onkologi radiasi. Perencanaan
pengobatan diselesaikan pada sistem perencanaan Eclipse atau Pinnacle tergantung pada
pusat kelembagaan, dan teknik lapangan-dalam-lapangan yang direncanakan ke depan
digunakan untuk memaksimalkan homogenitas dosis. Informasi terperinci tentang
pengiriman radiasi termasuk volume payudara target dan penerimaan volume payudara dan
teknik lapangan-dalam-lapangan yang direncanakan ke depan digunakan untuk
memaksimalkan homogenitas dosis. Informasi terperinci tentang pengiriman radiasi
termasuk volume payudara target dan penerimaan volume payudara dan teknik lapangan-
dalam-lapangan yang direncanakan ke depan digunakan untuk memaksimalkan homogenitas
dosis. Informasi terperinci tentang pengiriman radiasi termasuk volume payudara target dan
penerimaan volume payudara
. 105% dari dosis yang ditentukan (volume hotspot, V105) dianalisis
dari histogram dosis-volume.
hak cipta 2016 oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
www.painjournalonline.com 1123
2.4. Penilaian nyeri
Kami telah mengumpulkan data QOL pada hari yang sama RT sebelum
inisiasi RT (pra-RT) dan pada hari terakhir RT segera setelah RT (pasca-RT),
menggunakan kuesioner QOL protokol NSABP B-39/RTOG 0413 baik
dalam bahasa Inggris atau Spanyol. Ini telah mengekstrak 4 pertanyaan
dari Brief Pain Inventory (BPI) yang dikembangkan oleh The Pain Research
Group of the World Health Organization Collaborating Center for
Symptom Evaluation in Cancer sebagai alat penilaian nyeri yang banyak
digunakan untuk pasien kanker. BPI telah diterjemahkan ke dalam banyak
bahasa dan telah menunjukkan keandalan dan validitas lintas budaya dan
bahasa, termasuk Inggris dan Spanyol.1,9 Juga, telah divalidasi di banyak
populasi pasien yang berbeda, termasuk pasien dengan kanker payudara.
6 Skor keparahan nyeri dinilai sebagai rata-rata dari 4 item nyeri (yaitu,
nyeri yang paling buruk, paling tidak, rata-rata, dan sekarang),
menggunakan skala peringkat numerik 11 poin, dari 0 (tanpa nyeri)
hingga 10 (nyeri terburuk yang bisa dibayangkan). Tidak ada konsensus
yang jelas tentang titik potong untuk nyeri yang relevan secara klinis.
Kami memutuskan untuk menggunakan skor nyeri sebagai variabel
kontinu atau menggunakan skor nyeri 4 sebagai batas untuk nyeri yang
relevan secara klinis. Nilai batas ini didukung oleh penelitian sebelumnya
pada pasien dengan kanker payudara15,29,37: data dari penelitian terbaru
yang mengidentifikasi skor nyeri 4 sebagai ambang nyeri yang dapat
ditoleransi16 dan pedoman Jaringan Kanker Komprehensif Nasional untuk
manajemen nyeri kanker menggunakan intensitas nyeri $4 untuk
memulai pengobatan opioid.31 Nyeri yang relevan secara klinis terkait RT
dianggap "ya" ketika skor keparahan nyeri rata-rata meningkat dari, 4
menjadi $ 4 selama RT. Kami juga telah mengumpulkan reaksi merugikan
kulit akut yang dilaporkan dokter lainnya menggunakan Kriteria Toksisitas
Umum Institut Kanker Nasional.
2.5. Analisis statistik
Statistik deskriptif dihitung untuk menggambarkan karakteristik yang
berhubungan dengan pasien, tumor, dan pengobatan dari populasi
penelitian. Analisis varians digunakan untuk membandingkan perbedaan
kelompok dalam skor nyeri, sedangkan Pearson'sx2 atau uji eksak Fisher
dilakukan untuk membandingkan prevalensi nyeri yang relevan secara
klinis dengan variabel penelitian. Variabel dengan tingkat signifikansi
P , 0,1 dalam analisis univariat dimasukkan dalam analisis regresi
logistik multivariabel untuk mengevaluasi faktor risiko independen
yang terkait dengan nyeri yang relevan secara klinis sebelum RT,
pasca-RT, atau terkait RT. 9 pasien dengan iradiasi payudara parsial
yang dipercepat (APBI) dimasukkan hanya untuk analisis nyeri pra-RT
dan dikeluarkan dari semua analisis berikutnya karena APBI berbeda
dari iradiasi payudara konvensional atau hipofraksinasi dalam hal
dosis, durasi, dan teknologi pengiriman. Selain itu, ada perbedaan
dalam kelayakan untuk APBI yang mendukung tumor kecil yang
terbatas secara lokal, sehingga perbandingan dengan rejimen lain
tidak relevan. Semua analisis statistik dilakukan menggunakan SAS
versi 9.3 untuk Windows (SAS Institute, Cary, NC), dan tingkat
signifikansi ditetapkan pada alfa 2 sisi.5 0,05.
3. Hasil
3.1. Distribusi variabel penelitian menurut ras/etnis
Ukuran sampel penelitian target adalah 1000. Pada Juli 2014, kami
telah menyaring 438 pasien dan mendaftarkan 399 pasien (tingkat
respons 91%). Untuk penelitian ini, kami mengecualikan 24 pasien:
13 ras/etnis lain, 3 tidak menyelesaikan RT, 4 stadium IV atau dengan
kemoterapi bersamaan, dan 4 tanpa data nyeri. Kami menganalisis
hasil nyeri yang dilaporkan pasien dari 375 pasien yang direkrut
selama Desember 2008 hingga Juli 2014. Di antara 375 peserta studi
yang menyelesaikan kuesioner QOL, kami memiliki data nyeri dari
 1124 ·
E.Lee dkk. 157 (2016) 1122–1131
358 (96%), 335 (89%), dan 314 (84%) pasien masing-masing pada pra-
RT, pascaRT, dan kedua titik waktu. Distribusi variabel studi menurut
ras/etnis diringkas dalamTabel 1.
Penelitian ini terdiri dari 58 kulit putih non-Hispanik (NHW; 15%), 78
AA (21%), dan 239 kulit putih Hispanik (HW; 64%). Usia rata-rata saat
masuk studi adalah 56 tahun (kisaran: 27,6-82,5 tahun). Proporsi
pasien AA yang secara signifikan lebih tinggi mengalami obesitas
(62% vs 24% pada NHWvs 38% pada HW,P,0,0001), menderita
diabetes (22% vs 5% di NHW vs 10% di HW, P 5 0,004), memiliki
hipertensi (60% vs 31% di NHW vs 40% di HW, P 5
0,001), memiliki tumor reseptor estrogen negatif (32% vs 24% di
NHW vs 19% di HW, P 5 0,049), memiliki tumor triple-negatif (27% vs
15% di NHW vs 11% di HW, P 5 0,002), dan volume payudara di atas
median (73% vs 36% di NHWvs 48% di HW, P,
0,001). Baik pasien AA dan HW didiagnosis dengan stadium penyakit
yang lebih lanjut dibandingkan dengan NHW (P 5 0,001).
3.2. Karakteristik pengobatan
Sekitar 33% (n 5 125) pasien memiliki ALND, 175 (47%) pasien
menjalani biopsi kelenjar getah bening sentinel, dan 75 (20%) tidak
menjalani operasi aksila. Sekitar setengah (n5 175, 47%) menerima
kemoterapi (8% neoadjuvant dan 39% adjuvant) dengan kombinasi
obat kemoterapi (44% taxanes dan hanya 3% anthracyclines). Selain
itu, 29 pasien (8%) menerima terapi antibodi monoklonal dengan
trastuzumab untuk tumor positif HER2. Untuk terapi hormon ajuvan,
167 pasien (44%) memulai terapi hormon sebelum RT (27%
aromatase inhibitor dan 17% tamoxifen), dan 27 pasien (8%) memulai
pengobatan selama RT (4% aromatase inhibitor dan 4% tamoxifen).
Proporsi pasien HW yang secara signifikan lebih tinggi telah
menerima terapi hormon (52% vs 36% pada AA vs 26% pada NHW,P5
0,027) sebelum RT. Sekitar 82% (n5 308) pasien yang menerima RT
menggunakan jadwal konvensional, 58 pasien (16%) mengikuti
jadwal hipofraksinasi, dan 9 pasien (2%) menerima iradiasi payudara
parsial. Sebanyak 331 pasien (88%) menerima dorongan tambahan
10 hingga 20 Gy ke rongga lumpektomi. Analisis histogram dosis-
volume menunjukkan bahwa rata-rata 313 cc volume payudara yang
diterima
. 105% dari dosis yang ditentukan (V105, median: 241,7 cc, kisaran: 0-
1676,8 cc). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam parameter
pengobatan dalam hal dosis dan dorongan oleh ras/etnis. Namun,
target volume payudara secara signifikan (P , 0,001) lebih besar di
antara AA (rata-rata6SD: 12246 641 cc) daripada di NHW (816 6 481
cc) atau HW (965 6 454cc).
3.3. Skor keparahan nyeri berdasarkan
karakteristik pasien dan pengobatan
Seperti yang ditunjukkan pada Meja 2, pasien memiliki skor intensitas nyeri rata-rata
1.6 6 2.1 dan 2.8 6 2.6 (rata-rata 6 SD) di pra-RT dan pasca-RT, masing-
masing. Skor nyeri berkisar dari 0 sampai 10 pada pra-RT dan pascaRT.
Secara keseluruhan, ada peningkatan yang signifikan secara statistik
dalam skor nyeri terkait RT (rata-rata).6 SD: 1.2 6 2.2; P , 0,001). Pada pra-
RT, AA/HW atau pasien dengan penyakit tiroid memiliki skor nyeri yang
lebih tinggi (P 5 0,044 dan P 5 0,039, masing-masing). Pada post-RT, skor
nyeri lebih tinggi pada AA/HW, wanita dengan usia lebih muda (,50 tahun),
obesitas (BMI $30 kg/m2), penyakit tiroid, dan skor nyeri pra-RT $4.
Perubahan skor nyeri terkait RT yang secara signifikan lebih tinggi diamati
pada pasien dengan diabetes (P 5 0,012) atau skor nyeri pra-RT ,4 (P ,
0,001). Seperti yang ditunjukkan padaTabel 3, di preRT, skor nyeri secara
signifikan lebih tinggi pada pasien dengan stadium tumor IIA-IIIC (P 5
0,038), tumor HER2-positif (P 5 0,014), pengobatan trastuzumab
sebelumnya (P 5 0,027), ALND (P 5 0,048), dan total dosis RT $60 Gy (P 5
0,045). Pada post-RT, skor nyeri
hak cipta 2016 oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
NYERI®
secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang memiliki tipe RT
konvensional (P 5 0,002), total dosis RT $60 Gy (P , 0,001), volume
payudara di atas median (P50,004), dan V105 di atas median (P,
0,001). Perubahan skor nyeri terkait radioterapi secara signifikan
lebih tinggi pada pasien yang memiliki tipe RT konvensional (P 5
0,031) dan V105 di atas median (P 5 0,026).
3.4. Nyeri yang relevan secara klinis menurut
karakteristik pasien dan pengobatan
Di dalam Tabel 4, prevalensi nyeri yang relevan secara klinis ($4) adalah
16% pada pra-RT dan 31% pada pasca-RT. Sekitar 20% pasien mengalami
nyeri yang relevan secara klinis terkait RT, yang didefinisikan sebagai
perubahan dari tidak ke ya untuk nyeri yang relevan secara klinis selama
RT. Pada pra-RT, kehadiran nyeri yang relevan secara klinis lebih umum di
AA atau HW daripada di NHW (P50,025), pasien obesitas dengan BMI $30 (
P 5 0,005), tumor HER2-positif (P 5 0,013), pengobatan trastuzumab
sebelumnya (P 5 0,024), kemoterapi taxane dengan trastuzumab (P5
0,036), dan total dosis RT $60 Gy (P5 0,015). Pada pasca-RT, kehadiran
nyeri yang relevan secara klinis lebih umum di AA atau HW daripada di
NHW (P 5 0,003), usia lebih muda (P 5 0,024), obesitas (P 5 0,001), jumlah
kondisi komorbiditas
$2 (P 5 0,010), penyakit tiroid (P 5 0,002), tipe RT konvensional (P 5
0,014), total dosis RT $60 Gy (P 5 0,016), dan di atas median V105 (P 5
0,011). Nyeri yang relevan secara klinis terkait radioterapi lebih
banyak terjadi pada AA atau HW daripada di NHW (P 5
0,045), jumlah kondisi komorbiditas $2 (P 5 0,027), penyakit tiroid (P 5
0,030), dan tipe RT konvensional (P 5 0,042).
3.5. Analisis regresi logistik multivariabel
Kami memilih faktor risiko dari Tabel 4 dengan P , 0,1 dalam analisis
univariat untuk model regresi logistik multivariabel untuk menentukan
variabel risiko mana yang independen. Beberapa variabel tidak termasuk
dalam model multivariabel karena mereka berlebihan. Seperti yang
ditunjukkan padaTabel 5, pada pra-RT, 2 dari 4 variabel secara signifikan
terkait secara independen dengan nyeri yang relevan secara klinis: HW
(rasio odds [OR] 5 5.06; interval kepercayaan 95% [CI]5
1,17-21,83) dan obesitas (OR 5 2.46; 95% CI5 1,34-4,50) setelah
disesuaikan untuk taksan dengan kemoterapi trastuzumab dan jenis
operasi aksila. Pada pasca-RT, 5 dari 7 variabel secara signifikan
terkait dengan nyeri yang relevan secara klinis: AA atau HW (OR .).5
3,75, 95% CI 5 1,19-11,85; ATAU5 3,14, 95% CI 5 1,08-9,11, masing-
masing), usia yang lebih muda (ATAU 5 3,09, 95% CI 5 1,57-6,10),
jumlah kondisi komorbiditas 2 atau $3 (ATAU 5 3,04, 95% CI 5
1,31-3,08; ATAU5 5,68, 95% CI 5 1,60-20,18, masing-masing), volume
payudara di atas rata-rata menerima 0,105% dari dosis yang
ditentukan (OR 5 1,80, 95% CI 5 1,00-3,23), dan skor nyeri pra-RT
$4 (ATAU 5 4,65, 95% CI 5 2.30-9.38) setelah disesuaikan untuk tipe
BMI dan RT. Nyeri yang relevan secara klinis terkait radioterapi
secara signifikan terkait dengan AA (OR .).5 3,27, 95% CI 5 1.09-
9.82), usia yang lebih muda (OR 5 2,44, 95% CI 5 1,24-4,79), dan
jumlah kondisi komorbiditas 2 atau $3 (ATAU 5 3,06, 95% CI 5
1,32-7,08; ATAU5 4,61, 95% CI 5 1,49-14,25, masing-masing) setelah
disesuaikan untuk jenis RT.
4. Diskusi
Studi prospektif ini menunjukkan bahwa RT meningkatkan nyeri yang
relevan secara klinis (dari 16% pada pra-RT menjadi 31% pasca-RT) pada
pasien dengan kanker payudara. Radioterapi berkontribusi pada
peningkatan 15% dalam proporsi pasien dengan nyeri yang relevan
secara klinis. Meskipun kami melaporkan nyeri akut yang berkembang
selama RT, proporsi pasien dengan nyeri terkait RT konsisten dengan
 ·
Mei 2016 Volume 157 Nomor 5 · www.painjournalonline.com 1125

Tabel 1
Studi populasi dan karakteristik klinis berdasarkan ras/etnis.
Variabel Kategori Total NHW AA HW P*
n % n % n % n %
Total 375 58 15 78 21 239 64
Usia (y) , 50 96 26 18 31 20 26 58 24 0,746
50-59 150 40 22 38 34 44 94 39
$60 129 34 18 31 24 31 87 37
Rata-rata (SD) 56.0 (9.0) 55.6 (9.1) 55.3 (9.3) 56.4 (9.0)
IMT (kg/m2) , 25 97 26 29 50 12 15 56 23 <0,0001
25-29,99 126 34 15 26 18 23 93 39
$30 152 40 14 24 48 62 90 38
Rata-rata (SD) 29,4 (6,5) 26.9 (6.6) 32,7 (8,3) 28.9 (5.3)
Status merokok Tidak pernah 246 66 36 62 55 71 155 65 0.391
Mantan 109 29 21 36 18 23 70 29
Saat ini 20 5 1 2 5 6 14 6
Jumlah komorbiditas 0 150 40 28 48 20 26 102 43 0,068
1 139 37 19 33 34 43 86 36
2 63 17 7 12 20 26 36 15
$3 23 6 4 7 4 5 15 6
Diabetes Tidak 332 88 55 95 61 78 216 90 0,004
Ya 43 12 3 5 17 22 23 10
Hipertensi Tidak 214 57 40 69 31 40 143 60 0,001
Ya 161 43 18 31 47 60 96 40
penyakit tiroid Tidak 336 90 50 86 74 95 212 89 0.197
Ya 39 10 8 14 4 5 27 11
Stadium tumor 0 76 20 7 12 15 19 54 29 0,001
IA-B 186 50 38 65 30 38 118 49
IIA-B 91 24 12 21 31 40 48 20
IIIA-C 22 6 1 2 2 3 19 8
ER Positif 291 78 44 76 53 68 194 81 0,049
Negatif 84 22 14 24 25 32 45 19
DIA2 Positif 32 12 3 7 7 12 22 13 0,458
Negatif 282 88 51 93 59 88 172 87
negatif tiga kali lipat Tidak 304 85 47 85 56 73 201 89 0,002
Ya 54 15 8 15 21 27 25 11
Operasi aksila Tidak ada/SLNB 250 67 39 67 57 73 154 64 0,370
ALND 125 33 19 33 21 27 85 36
Kemoterapi Tidak ada 200 53 32 55 42 54 126 53 0,885
taksa 166 44 25 43 33 42 108 45
Lainnya 9 3 1 2 3 4 5 2
Terapi hormon/waktu inisiasi Tidak ada/setelah RT 181 48 37 64 44 56 100 41 0,027
AI sebelum RT 102 27 9 16 16 21 77 32
AI selama RT 14 4 3 5 2 3 9 4
Tamoxifen sebelum RT 65 17 6 10 12 15 47 20
Tamoxifen selama RT 13 4 3 5 4 5 6 3
tipe RT Konvensional 308 82 45 77 66 85 197 82 0,753
Hipofraksinasi 58 16 12 21 9 11 37 16
Sebagian‡ 9 2 1 2 3 4 5 2
Total dosis RT (Gy) , 60 116 31 22 38 22 28 72 30 0,433
$60 259 69 36 62 56 72 167 70
Rata-rata (SD) 57.7 (5.6) 58.0 (5.2) 57.9 (6.3) 57,6 (5,5)
Dorongan Ya 331 88 55 95 66 85 210 88 0,178
Tidak 44 12 3 5 12 15 29 12
Volume payudara (cc) , 892.1 (MD) 182 49 37 64 21 27 124 52 <0,001
$892.1 189 51 21 36 56 73 112 48
Rata-rata (SD) 996 (517) 816 (481) 1224 (641) 965 (454)
V105 (cc)§ , 241.7 (MD) 167 50.2 33 60 35 50 99 48 0,262
$241.7 166 49.8 22 40 35 50 109 52
Rata-rata (SD) 313 (288) 304 (318) 331 (298) 310 (276)
* P nilai dari x2 test atau uji eksak Fisher tidak termasuk nilai yang hilang. Temuan penting dicetak tebal.
Jumlah 11 kondisi komorbiditas yang dilaporkan pasien: diabetes, hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit tiroid, sirosis hati, stroke, bronkitis kronis, hepatitis, TBC, dan lainnya. 9 pasien dengan
iradiasi payudara parsial dikeluarkan dari semua analisis berikutnya karena mereka hanya menerima 1 minggu RT.
V105 (cc): volume payudara menerima 0,105% dari dosis yang ditentukan.
AA, Afrika Amerika; AI, penghambat aromatase; ALND, diseksi kelenjar getah bening aksila; BMI, indeks massa tubuh; RE, reseptor estrogen; HER2, reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia 2; HW, kulit putih Hispanik; MD, median; NHW, kulit putih non-Hispanik;
RT, radioterapi; SLNB, biopsi kelenjar getah bening sentinel.

hak cipta 2016 oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 1126 ·
E.Lee dkk. 157 (2016) 1122–1131 NYERI®

Meja 2
Skor nyeri berdasarkan karakteristik pasien.
Variabel Skor nyeri*
Pra-RT Pasca-RT Perubahan terkait RT
n Berarti SD MD Pkan n Berarti SD MD Pkan N Berarti SD MD Pkan
Semua 358 1.6 2.1 0.8 335 2.8 2.6 2.3 314 1.2 2.2 0.8 <0,001
Ras/etnis
NHW 55 1.0 1.3 0,3 0,044 50 1.9 1.7 1.5 0,012 47 1.0 1.7 1.0 0,818
AA 76 1.9 2.4 1.0 71 3.3 2.6 2.8 69 1.3 2.3 0.8
HW 227 1.7 2.1 0.8 214 2.9 2.6 2.3 198 1.2 2.3 0.8
Usia (y)
, 50 93 1.9 2.2 1.0 0,090 85 3.4 2.6 2.8 0,023 82 1.3 2.2 0.9 0,428
$50 265 1.5 2.0 0,5 250 2.6 2.5 1.9 232 1.1 2.2 0.8
Status menopause
Pra/peri 119 1.8 2.2 1.0 0,372 111 3.1 2.5 2.5 0.228 104 1.3 2.0 1.0 0,546
Pos 239 1.6 2.0 0,7 224 2.7 2.6 2.0 210 1.1 2.3 0,5
IMT (kg/m2)
, 25 96 1.4 1.8 0,5 0,201 84 2.1 2.2 1.1 <0,001 83 0.8 1.9 0,3 0,078
25-29,99 117 1.6 1.9 0.8 113 2.5 2.3 1.8 101 1.0 2.1 1.0
$30 145 1.9 2.3 1.0 138 3.5 2.7 3.4 130 1.5 2.4 1.0
Riwayat merokok
Tidak pernah 236 1.5 2.0 0,5 0,145 223 2.7 2.6 2.0 0,333 210 1.2 2.2 0,5 0.879
Pernah 122 1.9 2.2 1.0 112 3.0 2.5 2.5 104 1.2 2.2 0.9
Jumlah
penyakit penyerta

0 140 1.6 2.0 0.8 0,986 138 2.5 2.3 2.1 0,184 127 0.9 2.1 0.8 0,054
1 134 1.7 2.1 0.8 121 2.9 2.6 2.3 115 1.1 2.2 0,5
2 61 1.7 2.1 0,5 56 3.1 2.8 2.5 53 1.5 2.3 1.0
$3 23 1.5 2.0 0,3 20 3.7 2.8 4,5 19 2.3 2.1 2.3
Diabetes
Tidak 315 1.7 2.1 0.8 0,115 300 2.8 2.5 2.3 0,483 280 1.1 2.2 0.6 0,012
Ya 43 1.2 1.7 0,3 35 3.1 2.9 2.8 34 2.1 2.3 1.6
Hipertensi
Tidak 202 1.7 2.2 0.8 0,454 192 2.7 2.4 2.3 0.301 179 1.0 2.1 0.8 0,051
Ya 156 1.5 2.0 0,5 143 3.0 2.8 2.3 135 1.4 2.3 1.0
penyakit tiroid
Tidak 319 1.6 2.0 0.8 0,039 298 2.7 2.5 2.3 0,031 278 1.1 2.2 0.8 0.257
Ya 39 2.3 2.3 2.0 37 3.7 3.0 4.0 36 1.6 2.1 1.0
Skor nyeri pra-RT
, 4 301 0.9 1.1 0,3 <0,001 264 2.3 2.2 1.8 <0,001 264 1.4 2.1 0.8 <0,001
$4 57 5.5 1.4 5.0 54 5.2 2.8 5.3 50 0,0 2.2 0,0
* Didefinisikan sebagai skor rata-rata dari 4 item keparahan nyeri (yaitu, nyeri paling buruk, paling tidak, rata-rata, dan sekarang).

kan P nilai dari analisis varians; kecuali untuk perubahan terkait RT dalam total populasi, sampel berpasanganT tes digunakan. Temuan penting diberikan dalam huruf tebal.

Jumlah 11 kondisi komorbiditas yang dilaporkan pasien: diabetes, hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit tiroid, sirosis hati, stroke, bronkitis kronis, hepatitis, TBC, dan lainnya. AA, hitam atau Afrika
Amerika; BMI, indeks massa tubuh; HW, kulit putih Hispanik; MD, median; NHW, kulit putih non-Hispanik; RT, radioterapi.

literatur.15,30 Tindak lanjut jangka panjang dari populasi pasien kami akan $2 dibandingkan dengan NHW (19%) dan HW (21%). Namun,
menjelaskan apakah nyeri akut terkait RT dapat memprediksi nyeri kronis perbedaan ras/etnis tetap signifikan setelah disesuaikan untuk
pada penderita kanker payudara. semua potensi pembaur dalam model regresi logistik multivariabel.
Patut dicatat bahwa ada perbedaan ras/etnis yang signifikan dalam Tidak jelas apakah AA dan HW mengalami tingkat rasa sakit yang lebih tinggi
nyeri yang relevan secara klinis pada pra-RT dan pasca-RT, dan perubahan atau lebih sensitif terhadap rasa sakit di alam.4,14,28,32,33 AA dan Hispanik telah
terkait RT. Etiologi prevalensi nyeri yang lebih tinggi pada minoritas yang terbukti memiliki ambang batas nyeri yang lebih rendah dan toleransi nyeri
kurang terlayani dapat dipengaruhi oleh beberapa kofaktor. Pertama, yang lebih rendah daripada NHW dalam uji respons nyeri eksperimental,33 dan
proporsi AA (62%) dan HW (38%) yang lebih tinggi mengalami obesitas pasien AA melaporkan intensitas nyeri yang lebih tinggi daripada orang kulit
dibandingkan dengan NHW (24%), dan obesitas telah dikaitkan dengan putih dalam studi kohort kanker kolorektal dan paru-paru yang besar.28 Ini
nyeri kronis.20 Kedua, proporsi AA dan HW yang lebih tinggi memiliki bukan masalah dengan penelitian kami karena skor intensitas nyeri dinilai
stadium tumor yang lebih lanjut (IIA-IIIC) yang mungkin memerlukan menggunakan pertanyaan dari kuesioner BPI yang divalidasi secara budaya dan
perawatan yang lebih agresif, seperti kemoterapi dan/atau ALND. Ketiga, bahasa dalam bahasa Inggris dan Spanyol. Perbedaan budaya dalam
proporsi yang lebih tinggi dari AA dan HW memiliki tumor HER2positif dan melaporkan nyeri dapat dianggap sebagai bias pengukuran potensial dalam
kemungkinan besar menerima trastuzumab dikombinasikan dengan ukuran hasil yang dilaporkan pasien.34 Studi yang lebih besar dengan metode
kemoterapi taxane yang dapat menyebabkan nyeri dan neuropati.12 yang lebih objektif untuk pengukuran nyeri diperlukan untuk mengevaluasi
Keempat, proporsi HW yang lebih tinggi (36%) telah menerima terapi lebih lanjut apakah nyeri terkait RT yang lebih tinggi yang dilaporkan oleh
hormonal dengan inhibitor aromatase, yang diketahui menyebabkan minoritas yang kurang terlayani terkait dengan kerentanan dan/atau
nyeri muskuloskeletal pada pasien kanker payudara,24 dibandingkan sensitivitas.
dengan 24% di AA dan 21% di NHW. Akhirnya, proporsi AA yang lebih Pada pra-RT, nyeri yang relevan secara klinis dikaitkan dengan pengobatan
tinggi (31%) melaporkan jumlah komorbiditas trastuzumab sebelumnya (OR5 2,95, 95%CI 5 1,25-6,94) tetapi tidak

hak cipta 2016 oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 ·
Mei 2016 Volume 157 Nomor 5 · www.painjournalonline.com 1127

Tabel 3
Skor nyeri berdasarkan tumor dan pengobatan karakteristik.
Variabel Skor nyeri*
Pra-RT Pasca-RT Perubahan terkait RT
n Berarti SD MD Pkan n Berarti SD MD Pkan N Berarti SD MD Pkan
Stadium tumor
0 71 1.4 1.9 0,7 0,038 63 2.5 2.3 2.0 0,540 58 1.2 2.1 0.8 0,368
IA-B 177 1.5 2.0 0,3 165 2.8 2.6 2.5 153 1.3 2.3 0.8
IIA-IIIC 110 2.0 2.2 1.3 107 3.0 2.6 2.3 103 0.9 2.2 0.8
ER
Positif 276 1.6 2.0 0.8 0,431 262 2.8 2.6 2.3 0,978 244 1.2 2.2 0.8 0,414
Negatif 82 1.8 2.4 0,7 73 2.8 2.5 2.3 70 1.0 2.2 0.8
PR
Positif 242 1.6 2.0 0.8 0,376 228 2.9 2.6 2.3 0,641 214 1.3 2.2 0.8 0.110
Negatif 115 1.8 2.2 0.8 107 2.7 2.4 2.3 100 0.9 2.1 0,5
DIA2
Positif 30 2.6 2.7 1.8 0,014 27 3.4 2.9 3.0 0.343 21 1.2 1.8 0.8 0.917
Negatif 269 1.6 2.0 0.8 257 2.9 2.2.6 2.3 244 1.2 2.3 0.8
negatif tiga kali lipat

Tidak 288 1.6 2.0 0.8 0,563 273 2.9 2.6 2.3 0,971 253 1.2 2.2 0.8 0,609
Ya 53 1.8 2.5 0,3 47 2.9 2.6 2.5 46 1.0 2.4 0.6
Jenis kemoterapi
Tidak ada 191 1.5 1.9 0.8 0,272 174 2.7 2.4 2.3 0,598 164 1.2 2.1 0.8 0,707
taksa 159 1.8 2.2 0.8 152 2.9 2.7 2.3 142 1.2 2.4 0,5
Lainnya 8 1.2 1.4 0.8 9 3.5 2.2 3.8 8 1.8 1.5 2.0
Trastuzumab
Tidak 331 1.6 2.0 0.8 0,027 310 2.8 2.5 2.3 0,334 295 1.2 2.2 0.8 0,720
Ya 27 2.5 2.7 1.0 25 3.3 3.0 2.8 19 1.3 1.8 1.3
taksa 1 trastuzumab
Tidak ada/lainnya 197 1.5 1.9 0.8 0,053 181 2.8 2.4 2.3 0,530 171 1.2 2.1 0.8 0,999
kemoterapi saja
Salah satu 136 1.7 2.1 0.6 131 2.8 2.7 2.3 125 1.2 2.4 0,5
Keduanya 25 2.5 2.8 1.0 23 3.4 3.1 2.8 18 1.2 1.8 1.0
Operasi aksila
Tidak ada/SLNB 240 1.5 2.0 0.6 0,048 221 2.7 2.5 2.3 0,386 210 1.2 2.2 0.8
ALND 118 1.9 2.2 1.0 114 3.0 2.7 2.3 104 1.1 2.2 0.8 0,508
Terapi hormon
Tidak ada/setelah RT 175 1.6 2.1 0.8 0,912 156 2.7 2.4 2.1 0.811 149 0.9 2.0 0,5 0,063
AI sebelum RT 95 1.6 1.9 1.0 96 2.9 2.7 2.1 88 1.2 2.5 0.8
AI selama RT 14 1.1 1.8 0,0 14 3.5 2.9 3.8 14 2.4 2.7 2.1
Tamoxifen sebelum RT 61 1.7 2.2 0.8 56 2.9 2.5 2.4 50 1.7 2.4 1.1
Tamoxifen selama RT 13 1.8 2.6 0,3 13 2.9 2.7 2.5 13 1.1 1.1 0,5
tipe RT
Konvensional 294 1.7 2.1 0.8 0,331 286 3.0 2.6 2.5 0,002 268 1.3 2.3 1.0 0,031
Hipofraksinasi 55 1.5 2.0 0.8 49 1.8 2.0 1.0 46 0,5 1.8 0,0
Total dosis RT (Gy)
, 60 112 1.3 1.8 0,5 0,045 93 2.0 2.1 1.3 <0,001 87 0.8 2.0 0,3 0.109
$60 246 1.8 2.2 0.8 242 3.1 2.7 2.6 227 1.3 2.3 1.0
Dorongan

Tidak 44 1.1 1.6 0,5 0,087 32 2.0 2.1 1.1 0,059 31 1.0 2.0 0,3 0,621
Ya 314 1.7 2.1 0.8 303 2.9 2.6 2.3 283 1.2 2.2 0.8
Volume payudara (cc)
, 892.1 (MD) 178 1.4 1.9 0,5 0,097 162 2.4 2.3 1.8 0,004 152 1.0 2.1 0.8 0,183
$892.1 176 1.8 2.2 1.0 169 3.2 2.7 2.8 158 1.3 2.3 0.8
V105 (cc)‡
, 241.7 (MD) 167 1.7 2.0 1.0 0,829 147 2.3 2.2 1.8 <0,001 139 0.8 1.9 0,3 0,026
$241.7 154 1.7 2.2 0.6 153 3.2 2.7 2.8 143 1.4 2.4 0.8
* Didefinisikan sebagai skor rata-rata dari 4 item keparahan nyeri (yaitu, nyeri pada terburuk, paling sedikit, rata-rata, dan sekarang).

kan P nilai dari analisis varians. Temuan penting diberikan dalam huruf tebal. V105
(cc): volume payudara menerima 0,105% dari dosis yang ditentukan.
AI, penghambat aromatase; ALND, diseksi kelenjar getah bening aksila; RE, reseptor estrogen; HER2, reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia 2; MD, median; PR, reseptor progesteron; RT, radioterapi; SLNB, penjaga kelenjar getah bening

biopsi.

taksan (OR 5 1,61, 95% CI 5 0,91-2,85). Ada hubungan yang sedikit ukuran sampel dan kekuatan statistik. Kami akan dapat memvalidasi temuan
lebih kuat antara nyeri pra-RT dan kombinasi trastuzumab dengan penelitian yang menarik ini dalam penelitian berkelanjutan kami yang menargetkan
taxane (OR .).5 3,24, 95% CI 5 1.27-8.28). Namun, asosiasi ini tidak 1000 pasien dengan kanker payudara.
signifikan dalam analisis multivariabel. Tidak jelas apakah itu terkait Secara umum, nyeri nonkanker kronis telah dikaitkan dengan usia yang lebih
dengan keterbatasan kami tua (0,65 tahun).20 Dalam penelitian ini, kami melaporkan bahwa lebih muda

hak cipta 2016 oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 1128 ·
E.Lee dkk. 157 (2016) 1122–1131 NYERI®

Tabel 4
Nyeri yang relevan secara klinis berdasarkan karakteristik pasien dan pengobatan yang dipilih.
Variabel Nyeri sebelum RT* Nyeri pasca RT* Nyeri terkait RT*
Total Tidak (<4) Ya (kan4) Pkan Jumlah Tidak (<4) Ya (kan4) Pkan Jumlah Tidak Ya Pkan
n n % N% NN % N% NN % n %
Total 358 301 84 57 16 335 230 69 105 31 314 252 80 62 20
Ras/etnis
NHW 55 53 96 2 4 0,025 50 44 88 6 12 0,003 47 42 89 5 11 0,045
AA 76 63 83 13 17 71 42 59 29 41 69 49 71 20 29
HW 227 185 81 42 19 214 144 67 70 33 198 161 81 37 19
Usia (y)
, 50 93 76 82 17 19 0,470 85 50 59 35 41 0,024 82 60 73 22 27 0,061
$50 265 225 85 40 15 250 180 72 70 28 232 192 83 40 17
IMT (kg/m2)
, 25 96 87 91 9 9 0,005 84 67 80 17 20 0,001 83 71 85 12 15 0.305
25-29,99 117 103 88 14 12 113 83 73 30 27 101 81 80 20 20
$30 145 111 77 34 23 138 80 58 58 42 130 100 77 30 23
Jumlah
penyakit penyerta

0 140 120 86 20 14 0,826 138 103 75 35 25 0,010 127 107 84 20 16 0,027

1 134 112 84 22 16 121 86 71 35 29 115 96 83 19 17
2 61 51 84 10 16 56 32 57 24 43 53 37 70 16 30
$3 23 18 78 5 22 20 9 45 11 55 19 12 63 7 37
Diabetes
Tidak 315 263 83 52 17 0,412 300 209 70 91 30 0.243 280 229 82 51 18 0,051
Ya 43 38 88 5 12 35 21 60 14 40 34 23 68 11 32
Hipertensi
Tidak 202 170 84 32 16 0,962 192 139 72 53 28 0,087 179 150 84 29 16 0,069
Ya 156 131 84 25 16 143 91 64 52 36 135 102 76 33 24
penyakit tiroid
Tidak 319 271 85 48 15 0.196 298 213 71 85 29 0,002 278 228 82 50 18 0,030
Ya 39 30 77 9 24 37 17 46 20 54 36 24 67 12 33
Tahap klinis
0 71 63 89 8 11 0,276 63 45 71 18 29 0.852 58 47 81 11 19 0,973
IA-B 177 150 85 27 15 165 113 68 52 32 153 122 80 31 20
IIA-IIIC 110 88 80 22 20 107 72 67 35 33 103 83 81 20 19
DIA2
Positif 30 20 70 10 30 0,013 27 16 59 11 41 0.352 21 17 81 4 19 1.000
Negatif 269 228 84 41 16 257 175 68 82 32 244 193 79 51 21
Jenis kemoterapi
Tidak ada 191 165 86 26 14 0,150 174 124 71 50 29 0,419 164 135 82 29 18 0.269
taksa 159 128 80 31 20 152 101 66 51 34 142 112 79 30 21
Lainnya 8 8 1000 0 0 9 5 56 4 44 8 5 62 3 38
Trastuzumab
Tidak 331 283 85 48 15 0,024 310 215 69 95 31 0,332 295 237 80 58 20 0,775
Ya 27 18 67 9 33 25 15 60 10 40 19 15 79 4 21
taksa 1 trastuzumab
Tidak ada/lainnya 197 172 87 25 13 0,036 181 128 71 53 29 0,566 171 140 82 31 18 0,623
kemoterapi saja
Salah satu 136 112 82 24 18 131 88 67 43 33 125 97 78 28 22
Keduanya 25 17 68 8 32 23 14 61 9 39 18 15 83 3 17
Operasi aksila
Tidak ada/SLNB 240 208 87 32 13 0,056 221 158 71.5 63 28.5 0,119 210 170 81 40 19 0,659
ALND 118 93 79 25 21 114 72 63.2 42 36.8 104 82 79 22 21
Terapi hormon
Tidak ada/setelah RT 175 150 86 25 14 0,734 156 108 69 48 31 0,915 149 122 82 27 18 0,367
AI sebelum RT 95 77 81 18 19 96 67 70 29 30 88 73 83 15 17
AI selama RT 14 13 93 1 7 14 8 57 6 43 14 9 64 5 36
Tamoxifen sebelum RT 61 50 82 11 18 56 38 68 18 32 50 37 74 13 26
Tamoxifen selama RT 13 11 85 2 15 13 9 69 4 31 13 11 85 2 15
tipe RT
Konvensional 294 244 83 50 17 0,304 286 189 66 97 34 0,014 268 210 78 58 22 0,042
Hipofraksinasi 55 48 87 7 13 49 41 84 8 16 46 42 91 4 9
Total dosis RT (Gy)
, 60 112 102 91 10 9 0,015 93 73 78 20 22 0,016 87 73 84 14 16 0,314
$60 246 199 81 47 19 242 157 65 85 35 227 179 79 48 21

(bersambung ke halaman berikutnya)

hak cipta 2016 oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 ·
Mei 2016 Volume 157 Nomor 5 · www.painjournalonline.com 1129

Tabel 4 (lanjutan)
Variabel Nyeri sebelum RT* Nyeri pasca RT* Nyeri terkait RT*
Total Tidak (<4) Ya (kan4) Pkan Jumlah Tidak (<4) Ya (kan4) Pkan Jumlah Tidak Ya Pkan
n n % N% NN % N% NN % n %
V105 (cc)
, 241.7 (Median) 163 140 86 23 14 0.219 143 110 77 33 23 0,011 136 115 85 21 15 0,156
$241.7 156 126 81 30 19 156 99 63 57 37 145 113 78 32 22
* Skor nyeri ,4 dan $4 masing-masing dianggap tidak dan ya untuk nyeri. Nyeri terkait radioterapi didasarkan pada perubahan dari tidak untuk pra-RT menjadi ya untuk nyeri pasca-RT. kan
P nilai dari x2 test atau uji eksak Fisher tidak termasuk yang hilang. Temuan penting diberikan dalam huruf tebal.
Jumlah 11 kondisi: diabetes, hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit tiroid, sirosis hati, stroke, bronkitis, hepatitis, TBC, dan lainnya.
AA, Afrika Amerika; ALND, diseksi kelenjar getah bening aksila; BMI, indeks massa tubuh; HER2, reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia 2; HW, kulit putih Hispanik; NHW, kulit putih non-Hispanik; RT, radioterapi; SLNB, getah bening sentinel
biopsi kelenjar.

usia (,50 tahun) merupakan faktor risiko untuk nyeri yang relevan secara proses, dan strategi manajemen nyeri yang efektif diperlukan untuk
klinis pasca-RT dan RT. Pengamatan kami konsisten dengan data dari meningkatkan kualitas hidup pada pasien dengan kanker payudara risiko tinggi
penelitian sebelumnya, yang menunjukkan perubahan biologis dengan dengan setidaknya 2 kondisi komorbiditas.
penuaan dan nyeri; fungsi jalur nosiseptif dapat berkurang seiring Baru-baru ini, ketidakhomogenan dosis yang diukur dengan volume
bertambahnya usia, atau perubahan hormonal yang berkaitan dengan "hotspot" telah muncul sebagai faktor risiko independen yang signifikan
usia dapat mempengaruhi profil sitokin yang terlibat dalam proses untuk respons merugikan yang diinduksi RT, tetapi hubungannya belum
penyembuhan luka.15,26
konsisten.7,17,27,38,42 Alasan ketidakkonsistenan ini dapat dijelaskan oleh
Jumlah komorbiditas yang dilaporkan pasien telah muncul sebagai faktor perbedaan dalam desain penelitian, titik akhir hasil, definisi dan titik batas
risiko penting untuk nyeri terkait RT, dan ini sejalan dengan literatur bahwa volume hotspot, dan penyesuaian kovariat. Dalam kohort kami yang
komorbiditas dapat berkontribusi pada variasi nyeri.39 Di antara 11 kondisi diikuti secara prospektif dari inisiasi RT hingga selesai dengan
komorbiditas, diabetes, hipertensi, atau penyakit tiroid dapat meningkatkan penyesuaian komprehensif untuk kovariat, volume hotspot di atas median
intensitas nyeri melalui modulasi nyeri hipersensitivitas/ambang batas, yang menerima 0,105% dari dosis yang ditentukan diidentifikasi sebagai
peradangan sistemik, dan/atau radiosensitivitas.44 Penelitian kami sebelumnya faktor risiko independen untuk nyeri yang relevan secara klinis pasca-RT.
menunjukkan bahwa kondisi komorbiditas meningkatkan biomarker inflamasi Oleh karena itu, meminimalkan penerimaan volume hotspot
pada radiosensitivitas dan toksisitas kulit, terutama di antara pasien obesitas . 105% dosis yang ditentukan dijamin untuk mengurangi nyeri pasca
dengan kanker payudara.35 Kondisi komorbiditas ini perlu dipertimbangkan RT. Nilai prediktif dari variabel terkait RT termasuk dosis total,
sebagai bagian dari pengambilan keputusan pengobatan dorongan, dan fraksinasi pada nyeri terkait RT telah dieksplorasi.
8,21,22 Mengingat penelitian kami tidak acak

Tabel 5
Faktor risiko terkait dengan nyeri yang relevan secara klinis sebelum RT, pasca RT, dan terkait RT.
Variabel Perbandingan Rasio peluang (interval kepercayaan 95%) P*
Nyeri sebelum RT (ya vs tidak)†

Ras/etnis AA vs NHW 3,87 (0,82-18,44) 0,089

HW vs NHW 5,06 (1,17-21,83) 0,030
IMT (kg/m2) $30 vs ,30 2.46 (1.34-4.50) 0,004
taksa 1 trastuzumab Baik vs tidak ada/kemoterapi lain 1,34 (0,69-2,58) 0,387
Keduanya vs tidak ada/kemoterapi lain 2.43 (0.88-6.73) 0,088
Operasi aksila ALND vs SLNB atau tidak sama sekali 1,53 (0,80-2,92) 0.198
Nyeri pasca RT (ya vs tidak)†
Ras/etnis AA vs NHW 3,75 (1,19-11,85) 0,024
HW vs NHW 3.14 (1.08-9.11) 0,036
Usia (y) , 50 vs $50 3.09 (1.57-6.10) 0,001
IMT (kg/m2) $30 vs ,30 1,26 (0,69-2,29) 0,460
Jumlah komorbiditas 1 vs 0 1,17 (0,59-2,33) 0,661
2 vs 0 3,04 (1,31-3,08) 0,010
$3 vs 0 5,68 (1,60-20,18) 0,007
tipe RT Konvensional vs hipofraksinasi 1,49 (0,58-3,82) 0,408
V105 (cc) $241.7 vs ,241.7 1,80 (1.00-3.23) 0,050
Skor nyeri pra-RT $ 4 vs ,4 4,65 (2,30-9,38) <0,0001
Nyeri terkait RT (ya vs tidak)§
Ras/etnis AA vs NHW 3,27 (1,09-9,82) 0,034
HW vs NHW 2.08 (0.75-5.82) 0,162
Usia (y) , 50 vs $50 2.44 (1.24-4.79) 0,010
Jumlah komorbiditas 1 vs 0 1.18 (0.58-2.43) 0,648
2 vs 0 3.06 (1.32-7.08) 0,009
$3 vs 0 4.61 (1.49-14.25) 0,008
tipe RT Konvensional vs hipofraksinasi 2,41 (0,80-7,19) 0.117
* P nilai dari regresi logistik multivariabel. Temuan penting diberikan dalam huruf tebal.
Skor nyeri ,4 dan $4 masing-masing dianggap tidak dan ya untuk nyeri.
Jumlah 11 kondisi komorbiditas: diabetes, hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit tiroid, sirosis hati, stroke, Nyeri terkait bronkitis kronis, hepatitis, TBC, dan lainnya.
radioterapi didasarkan pada perubahan dari tidak untuk pra-RT menjadi ya untuk nyeri pasca-RT.
AA, Afrika Amerika; ALND, diseksi kelenjar getah bening aksila; BMI, indeks massa tubuh; HW, kulit putih Hispanik; NHW, kulit putih non-Hispanik; RT, radioterapi; SLNB, biopsi kelenjar getah bening sentinel.

hak cipta 2016 oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
 1130 ·
E.Lee dkk. 157 (2016) 1122–1131
uji coba terkontrol, mungkin ada perbedaan terkait dengan kriteria pemilihan
dosis RT dan/atau penyinaran boost yang ditentukan oleh usia pasien dan
karakteristik tumor. Meskipun penelitian sebelumnya tidak menunjukkan
perbedaan nyeri payudara antara hipofraksinasi dan jadwal konvensional,21
hasil dari penelitian besar terhadap 2309 pasien yang dapat dievaluasi
menunjukkan bahwa hipofraksinasi dapat mengurangi nyeri akut, kelelahan,
dan toksisitas kulit.23 Dalam penelitian ini, fraksinasi konvensional
meningkatkan intensitas nyeri selama RT dan berkontribusi pada prevalensi
nyeri yang lebih tinggi dibandingkan dengan hipofraksionasi dalam analisis
univariat, tetapi tidak dalam analisis multivariabel. Studi yang lebih besar
diperlukan untuk mengevaluasi lebih lanjut apakah RT hipofraksinasi akan
memiliki kemanjuran yang sama dengan RT tradisional dan lebih sedikit efek
samping terkait RT pada minoritas yang kurang terlayani.
Data saat ini menunjukkan bahwa nyeri pra-RT merupakan faktor
risiko independen untuk nyeri pasca-RT, yang didukung oleh
penelitian sebelumnya.19,37 Selanjutnya, nyeri terkait RT dapat
berlangsung selama beberapa dekade.25,27 Oleh karena itu,
manajemen nyeri selama RT dapat menjadi tindakan pencegahan
yang efektif. Dalam hal manajemen nyeri pra-RT, ras/etnis dan BMI
harus dipertimbangkan karena ini adalah 2 faktor risiko nyeri pra-RT.
Obesitas merupakan faktor risiko nyeri kronis pada populasi umum
dan pasien dengan kanker,13,14,18,20 dan pasien obesitas mengalami
peningkatan nyeri, kesejahteraan fungsional yang lebih buruk
selama RT, dan peningkatan yang lebih lambat dibandingkan dengan
kelompok berat badan normal.13 Mekanisme molekuler dari obesitas
pada nyeri mungkin berhubungan dengan proses nosiseptif,
kecemasan, atau inflamasi sistemik.3,36,40
Penelitian ini memiliki beberapa kekuatan dan keterbatasan.
Kekuatan utama adalah desain studi prospektif yang cocok untuk
evaluasi komprehensif pra-RT, pasca-RT, dan nyeri terkait RT. Kami
telah mengikuti pasien dari waktu ke waktu dan mencatat intensitas
nyeri yang dilaporkan pasien pada hari pertama dan hari terakhir RT
untuk meminimalkan bias ingatan, dan kami menunjukkan bahwa
keparahan dan prevalensi nyeri telah meningkat selama RT dalam
studi observasional prospektif. Lebih penting lagi, memanfaatkan
populasi pasien yang beragam, ini adalah studi besar pertama yang
menunjukkan perbedaan, terutama di Hispanik, dalam pengalaman
nyeri terkait RT di antara pasien dengan kanker payudara. Penelitian
kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, di bawah desain
penelitian asli, kami terutama berfokus pada nyeri akut terkait RT.
Tidak jelas apakah hasil dapat memprediksi pasien mana yang akan
mengalami nyeri kronis. Oleh karena itu, kami melakukan studi
tindak lanjut jangka panjang untuk menilai efek akhir terkait RT dan
hasil klinis. Kedua, meskipun kami memiliki ukuran sampel yang
memadai untuk mengevaluasi HW pada nyeri terkait RT, hasil kami
perlu divalidasi pada populasi penelitian lain.
Sebagai kesimpulan, data kami menunjukkan bahwa beberapa faktor
risiko berkontribusi terhadap nyeri pra-RT, pasca-RT, dan terkait RT dan
minoritas yang kurang terlayani (yaitu, AA dan HW) memiliki risiko
signifikan lebih tinggi untuk nyeri terkait pra-RT dan RT. Obesitas, usia
yang lebih muda, dan kondisi komorbiditas dapat berkontribusi pada
perbedaan ras/etnis dalam nyeri terkait pra-RT dan RT. Transisi yang
lambat dari RT payudara konvensional ke hipofraksinasi baru-baru ini
menjadi subjek perhatian yang cukup besar. Jika hipofraksinasi RT dapat
memberikan kontrol tumor jangka panjang yang setara tetapi dengan
pengurangan efek samping terkait RT di luar pasien kanker payudara
yang dipilih, ini dapat menghadirkan strategi pengobatan alternatif yang
hemat biaya untuk meningkatkan hasil RT, terutama pada minoritas yang
kurang terlayani dengan RT terkait yang lebih buruk. efek samping.
Pernyataan konflik kepentingan
Semua penulis menegaskan bahwa tidak ada konflik kepentingan yang diketahui
terkait dengan publikasi ini, dan tidak ada konflik kepentingan yang signifikan
hak cipta 2016 oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
NYERI®
dukungan keuangan untuk pekerjaan ini yang dapat mempengaruhi
hasilnya.
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih kepada semua subjek penelitian, Martine
Poitevien, Onaidy T. Torres, Johnny H. Galli, dan staf klinis di klinik
onkologi radiasi atas dukungan mereka. Studi ini didukung oleh
hibah National Institutes of Health CA135288 (JJH) dan persekutuan
Pra-doktoral Nyeri Neuropatik Sheila dan David Fuente (EL).
Sejarah artikel:
Diterima 22 April 2015
Diterima dalam bentuk revisi 20 Desember 2015
Diterima 4 Januari 2016
Tersedia online 13 Januari 2016
Referensi
[1] Badia X, Muriel C, Gracia A, Nunez-Olarte JM, Perulero N, Galvez R, Carulla J,
Cleeland CS, Grupo V. Validasi versi Spanyol dari Inventarisasi Nyeri Singkat
pada pasien dengan nyeri onkologis [dalam bahasa Spanyol]. MedClin
(Barc) 2003;120:52–9.
[2] Belfer I, Schreiber KL, Shaffer JR, Shnol H, Blaney K, Morando A, Englert
D, Greco C, Brufsky A, Ahrendt G, Kehlet H, Edwards RR, Bovbjerg DH. Nyeri
pascamastektomi persisten pada penderita kanker payudara: analisis
faktor klinis, demografis, dan psikososial. J Sakit 2013; 14: 1185–95.
[3] Briggs MS, Givens DL, Schmitt LC, Taylor CA. Hubungan protein C-reaktif dan
obesitas dengan prevalensi dan kemungkinan melaporkan nyeri punggung
bawah. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:745–52.
[4] Campbell CM, Edwards RR, FillingimRB. Perbedaan etnis dalam tanggapan terhadap
beberapa rangsangan nyeri eksperimental. SAKIT 2005;113:20–6.
[5] Carpenter JS, Andrykowski MA, Sloan P, Cunningham L, Cordova MJ, Studts
JL, McGrath PC, Sloan D, Kenady DE. Nyeri pascamastektomi/
pascalumpektomi pada penderita kanker payudara. J Clin Epidemiol 1998;
51:1285–92.
[6] Castel LD, Abernethy AP, Li Y, Depuy V, Saville BR, Hartmann KE. Bahaya untuk
keparahan nyeri dan gangguan nyeri dengan kehidupan sehari-hari, dengan
eksplorasi cutpoints inventarisasi nyeri singkat, di antara wanita dengan kanker
payudara metastatik. J Pengelolaan Gejala Nyeri 2007;34:380–92.
[7] Chen MF, Chen WC, Lai CH, Hung CH, Liu KC, Cheng YH. Faktor prediktif
toksisitas kulit akibat radiasi pada pasien kanker payudara. Kanker BMC
2010;10:508.
[8] Chen SC, Lai YH, Liao CT, Lin CC, Chang JT. Perubahan gejala dan depresi
pada pasien kanker rongga mulut yang menerima terapi radiasi. Oral
Oncol 2010;46:509–13.
[9] Cleeland CS, Ryan KM. Penilaian nyeri: penggunaan global Inventarisasi
Nyeri Singkat. Ann Acad Med Singapura 1994;23:129–38.
[10] De Langhe S, Mulliez T, Veldeman L, Remouchamps V, van Greveling A, Gilsoul M,
De Schepper E, De Ruyck K, De Neve W, Thierens H. Faktor-faktor yang
mengubah risiko pengembangan toksisitas kulit akut setelah keseluruhan-
radioterapi termodulasi intensitas payudara. Kanker BMC 2014;14:711.
[11] DeSantis C, Ma J, Bryan L, Jemal A. Statistik kanker payudara, 2013. CA 2014;
64:52-62.
[12] Ewertz M, Qvortrup C, Eckhoff L. Neuropati perifer yang diinduksi
kemoterapi pada pasien yang diobati dengan taxanes dan turunan
platinum. Acta Oncol 2015;54:587–91.
[13] Fang P, Tan KS, Troxel AB, Rengan R, Freedman G, Lin LL. Indeks massa tubuh
yang tinggi dikaitkan dengan kualitas hidup yang lebih buruk pada pasien kanker
payudara yang menerima radioterapi. Perawatan Kanker Payudara 2013;141:
125–33.
[14] Fecho K, Miller NR, Merritt SA, Klauber-Demore N, Hultman CS, Blau WS.
Nyeri pasca operasi akut dan persisten setelah operasi payudara. Sakit
Med 2009;10:708–15.
[15] Gartner R, Jensen MB, Nielsen J, Ewertz M, Kroman N, Kehlet H. Prevalensi dan
faktor-faktor yang berhubungan dengan nyeri persisten setelah operasi kanker
payudara. JAMA 2009;302: 1985–92.
[16] Gerbershagen HJ, Rothaug J, Kalkman CJ, Meissner W. Penentuan nyeri
pasca operasi sedang hingga berat pada skala peringkat numerik: analisis
titik batas yang menerapkan empat metode berbeda. sdr J Anaesth
2011;107:619–26.
[17] Tukang Emas C, Haviland J, Tsang Y, Sydenham M, Yarnold J, Grup FT. Ukuran payudara
yang besar sebagai faktor risiko efek samping yang terlambat dari payudara
 · ·
Mei 2016 Volume 157 Nomor 5
radioterapi: apakah ketidakhomogenan dosis residu, meskipun ada perencanaan
dan pemberian perawatan 3D, penjelasan utamanya? Radiother Oncol 2011;100:
236–40.
[18] Goodson NJ, Smith BH, Hocking LJ, McGilchrist MM, Dominiczak AF, Morris
A, Porteous DJ, Goebel A, Generasi S. Faktor risiko kardiovaskular yang
terkait dengan sindrom metabolik lebih umum pada orang yang
melaporkan nyeri kronis: hasil dari a studi populasi umum cross-sectional.
SAKIT 2013;154:1595–602.
[19] Gotoda Y, Kambara N, Sakai T, Kishi Y, Kodama K, Koyama T. Morbiditas,
perjalanan waktu dan faktor prediktif untuk nyeri posttorakotomi
persisten. Eur J Pain 2001;5:89–96.
[20] Hauser W, Schmutzer G, Hilbert A, Brahler E, Henningsen P. Prevalensi
Nyeri Non-kanker Non-kanker Penonaktifan Kronis dan Variabel Demografi
dan Medis Terkait: Survei Cross-sectional di Populasi Umum Jerman. Clin J
Pain 2015; 31:886–92.
[21] Hopwood P, Haviland JS, Sumo G, Mills J, Bliss JM, Yarnold JR, Grup STM.
Perbandingan gejala payudara, lengan, dan bahu yang dilaporkan pasien
dan citra tubuh setelah radioterapi untuk kanker payudara dini: 5 tahun
tindak lanjut dalam uji coba Standardisasi Radioterapi Payudara (START)
secara acak. Lancet Oncol 2010;11:231–40.
[22] Ishiyama H, Niino K, Hosoya T, Hayakawa K. Hasil survei kuesioner untuk
gejala komplikasi akhir yang disebabkan oleh radioterapi dalam terapi
konservasi payudara. Kanker Payudara 2006;13:197–201.
[23] Jagsi R, Griffith KA, Boike TP, Walker E, Nurushev T, Grills IS, Moran JM, Feng
M, Hayman J, Pierce LJ. Perbedaan Efek Toksik Akut Radioterapi Payudara
dengan Jadwal Fraksinasi: Analisis Perbandingan Hasil yang Dinilai Dokter
dan Dilaporkan Pasien dalam Kohort Multicenter Besar. JAMA Oncol
2015;1:918–30.
[24] Laroche F, Coste J, Medkour T, Cottu PH, Pierga JY, Lotz JP, Beerblock
K, Tournigand C, Decleves X, de Cremoux P, Bouhassira D, Perrot S.
Klasifikasi dan faktor risiko sindrom nyeri kekurangan estrogen yang
terkait dengan perawatan inhibitor aromatase pada wanita dengan kanker
payudara: studi kohort prospektif multicenter. J Pain 2014;15:293–303.
[25] Lundstedt D, Gustafsson M, Malmstrom P, Johansson KA, Alsadius D,
Sundberg A, Wilderang U, Holmberg E, Anderson H, Steineck G, Karlsson P.
Gejala 10-17 tahun setelah data radioterapi kanker payudara dari
SWEBCG91 acak -RT percobaan Radiother Oncol 2010;97: 281–7.
[26] Lundstedt D, Gustafsson M, Steineck G, Malmstrom P, Alsadius D, Sundberg
A, Wilderang U, Holmberg E, Johansson KA, Karlsson P. Faktor risiko
mengembangkan nyeri payudara jangka panjang setelah radioterapi
kanker payudara. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83:71–8.
[27] Mak KS, Chen YH, Catalano PJ, Punglia RS, Wong JS, Truong L, Bellon JR.
Inhomogenitas Dosimetris Memprediksi Nyeri Payudara Jangka Panjang
Setelah Terapi Konservasi Payudara. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93:
1087–95.
[28] Martinez KA, Snyder CF, Malin JL, Dy SM. Apakah Ras/Etnis Terkait dengan
Kehadiran atau Tingkat Keparahan Nyeri pada Kanker Kolorektal dan Paru-Paru?
J Pain Gejala Kelola 2014;48:1050-9.
[29] Mejdahl MK, Andersen KG, Gartner R, Kroman N, Kehlet H. Nyeri terus-menerus
dan gangguan sensorik setelah pengobatan untuk kanker payudara: enam tahun
studi tindak lanjut nasional. BMJ 2013;346:f1865.
hak cipta 2016 oleh Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri. Dilarang memperbanyak artikel ini tanpa izin.
www.painjournalonline.com 1131
[30] Meretoja TJ, Leidenius MH, Tasmuth T, Sipila R, Kalso E. Nyeri pada 12 bulan
setelah operasi untuk kanker payudara. JAMA 2014;311:90–2.
[31] Pedoman Klinis Jaringan Kanker Komprehensif Nasional dalam Onkologi
[Diakses 5 September 2015] Pedoman NCCN Versi 2.2015 Nyeri Kanker
Dewasa. Tersedia di http://www.nccn.org/professionals/ doctor_gls/
f_guidelines.asp.
[32] Rahim-Williams B, Riley JL III, Williams AK, Fillingim RB. Tinjauan kuantitatif
perbedaan kelompok etnis dalam respons nyeri eksperimental: apakah
biologi, psikologi, dan budaya penting? Obat Sakit 2012;13:522–40.
[33] Rahim-Williams FB, Riley JL III, Herrera D, Campbell CM, Hastie BA, Fillingim
RB. Identitas etnis memprediksi sensitivitas nyeri eksperimental di Afrika
Amerika dan Hispanik. SAKIT 2007;129:177–84.
[34] Regnault A, Hamel JF, Patrick DL. Pengumpulan data PRO lintas budaya dalam uji
klinis multinasional: seberapa besar pengaruh pengukuran yang buruk terhadap
kekuatan statistik? Qual Life Res 2015;24:273–7.
[35] Rodriguez-Gil JL, Takita C, Wright J, Reis IM, Zhao W, Lally BE, Hu JJ. Protein
C-reaktif biomarker inflamasi dan reaksi kulit awal yang merugikan yang
diinduksi radioterapi pada pasien dengan kanker payudara. Biomarker
Epidemiol Kanker Sebelumnya 2014;23:1873–83.
[36] Rossi HL, Luu AK, DeVilbiss JL, Recober A. Obesitas meningkatkan aktivasi
nosiseptif dari sistem trigeminal. Eur J Pain 2013;17: 649–53.
[37] Sipila R, Estlander AM, Tasmuth T, Kataja M, Kalso E. Pengembangan
instrumen skrining untuk faktor risiko nyeri persisten setelah operasi
kanker payudara. Br J Kanker 2012;107:1459–66.
[38] Tortorelli G, Di Murro L, Barbarino R, Cicchetti S, di Cristino D, Falco MD,
Fedele D, Ingrosso G, Janniello D, Morelli P, Murgia A, Ponti E, Terenzi S,
Tolu B, Santoni R. Radioterapi standar atau hipofraksinasi dalam
pengobatan pasca operasi kanker payudara: analisis retrospektif toksisitas
kulit akut dan ketidakhomogenan dosis. BMCCancer 2013;13:230.
[39] Vissers PA, Thong MS, Pouwer F, Zanders MM, Coebergh JW, van de Poll-
Franse LV. Dampak komorbiditas pada Kualitas Hidup Terkait Kesehatan di
antara penderita kanker: analisis data dari registri PROFIL. J Cancer Surviv
2013;7:602–13.
[40] Wedin S, Byrne K, Morgan K, Lepage M, Goldman R, Crowley N, Galloway S,
Borckardt JJ. Berat Presurgical Berhubungan dengan Nyeri, Penurunan
Fungsional, dan Kecemasan di antara Pasien Bedah Bypass Lambung. Pain
Res Treat 2012;2012:412174.
[41] Whelan TJ, Levine M, Julian J, Kirkbride P, Skingley P. Efek terapi radiasi pada
kualitas hidup wanita dengan karsinoma payudara: hasil uji coba secara
acak. Kelompok Onkologi Klinis Ontario. Kanker 2000;88: 2260–6.
[42] Wright JL, Takita C, Reis IM, Zhao W, Lee E, Hu JJ. Variasi rasial dalam
keparahan toksisitas kulit yang diinduksi radiasi: data dari kohort
prospektif yang menerima radiasi pascamastektomi. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2014; 90:335–43.
[43] Yanez B, Thompson EH, Stanton AL. Kualitas hidup di antara pasien kanker
payudara Latina: tinjauan sistematis literatur. J Cancer Surviv 2011;5:191–
207.
[44] Yi J, Zheng JY, Zhang W, Wang S, Yang ZF, Dou KF. Penurunan ambang nyeri
dan peningkatan transmisi sinaptik di korteks cingulate anterior tikus
hipotiroidisme eksperimental. Mol Sakit 2014;10:38.