DATA SASARAN , BALITA, REMAJA, IBU HAMIL DAN DATA KECAMATAN, PUSKESMAS POSYANDU, KADER

KOTA PALEMBANG TAHUN 2021

Sasaran (S)
Jumlah Posyandu Kader Jumlah Penduduk TOTAL
Bayi Bayi Balita Balita Balita
No KELURAHAN Renaja 0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln 0-59 bln
Ibu Hamil Ibu Nifas
Putri
Terdftr Lapor Terdftr Lapor L P L P L P L P L P L P BALITA

1 Talang Putri 8 8 40 40 8,401 8,137 1,069 331 316 73 71 73 71 141 137 415 402 702 681 1,383
1,239

-
2 Plaju Darat 6 6 30 30 9,922 9,854 1,461 396 378 86 85 87 86 167 165 489 488 829 824 1,653
1,482

TOTAL 14 14 70 70 18,323 17,991 2,530 727 694 159 156 160 157 308 302 904 890 1,531 1,505 3,036 2,721

Mengetahui : Palembang,
Kepala Puskesmas Tegal Binangun Petugas Gizi Puskesmas Tegal Binangun

drg. Desty Hernita Sari Meilinda Gultom, AMG

NIP. 197112122006042011 NIP. 198605152009032002
144

171
INDIKATOR PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT PROVINSI SUMATERA SELATAN Hal. 1
LAPORAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS : TEGAL BINANGUN

BULAN : AGUSTUS

Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5

% kasus gizi buruk yang mendapat % balita yang ditimbang berat % bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI % RT mengonsumsi Garam % Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul
perawatan badannya Eksklusif Beryodium Vitamin A

NO. KELURAHAN
Jumlah Gizi Buruk yang Jumlah Balita Jumlah yang Bayi (0-6 Sasaran Jumlah yang
Sasaran Sasaran Bayi 6
Kasus mendapat % yang % bln) dapat ASIE % Sasaran Jumlah % 6- mendapat Kapsul %
Balita Bulan
Baru Perawatan Ditimbang (Kumulatif) 59 bulan Vit A (6-59 bulan)

1 Talang Putri - - - 1,383 991 71.66 144 59.0 41.0 - - - 1,239 1009.0 81.4

2 Plaju Darat - - - 1,653 1,442 87.24 171 75.0 43.9 - - - 1,482 1410.0 95.1

TOTAL - - - 3,036 2,433 80.14 315 134.0 42.5 - - - 2,721 2419.0 88.9
INDIKATOR PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT PROVINSI SUMATERA SELATAN Hal. 2
LAPORAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS : TEGAL BINANGUN

BULAN : AGUSTUS

Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9

% ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 Tablet % Remaja Puteri mendapat
selama kehamilan % Ibu Hamil KEK yang mendapat makanan tambahan % Balita Kurus yang mendapat makanan tambahan TTD

NO. KELURAHAN Bumil KEK

Kumula Jumlah Bumil Jumlah Balita Kurus
Bulan Bumil KEK Jumlah Bumil Jumlah Kumulatif Jumlah Jumlah Jumlah Sasaran Jumlah
Sasaran tif s.d yang dapat TTD KEK yang Balita Kurus Balita Kurus kumulatif
% kumulatif Bumil KEK Kumulatif Mendapat % kumululatif Balita Kurus Kumulatif yang dapat % Remaja yang dapat %
Ibu Hamil Bulan min 90 Tablet s.d Bulan Bulan ini s.d bln lalu
Ini Lalu (Kumulatif) Ini MT s.d bln s.d Bulan Ini Bulan ini s.d bln lalu MT s.dini
bln Puteri TTD
ini

1 Talang Putri 331 26 155 181 7.85 14 2 12 14.0 100.0 2 0 2 2 100 1,069 43 4

2 Plaju Darat 396 29 155 184 7.32 7 2 5 7.0 100.0 6 2 4 6 100 1,461 808 55

TOTAL 727 55 310 365 50.21 21 4 17 21.0 100.0 8 2 6 8 100 2,530 851 34
INDIKATOR PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT PROVINSI SUMATERA SELATAN Hal. 3
LAPORAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS : TEGAL BINANGUN

BULAN : AGUSTUS

Indikator 10 Indikator 11 Indikator 12 Indikator 13

% Bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan

% Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A % Bayi yang baru lahir mendapat IMD <2500 gram) % mempunyai Buku KIA/KMS

NO. KELURAHAN Jumlah Jumlah Ibu Jumlah

Jumlah Bayi Bumlah Jumlah Jumlah yang
Sasaran bufas Nifas Jumlah Bayi Bayi Baru Jumlah Bayi Jumlah BBLR Bayi yang
Bufas Bulan kumulatif Baru Lahir Bulan lahir kumulatifyang Baru Lahir Sasaran ada punya
kumulatif dpt vit.a kumulatif yang % kumulatif s.d kumulatif Dapat IMD s.d % BBLR kumulatif BBLR % %
Ini dapat Vit A Ini kumulatif s.d Balita Buku KIA /
s.d bln ini s.d bln bln ini s.d bln bln ini bln ini Bulan Ini s.d Bulan Kumulatif KMS
s.d bln ini lalu Lalu s.d bln ini
lalu

1 Talang Putri 316 18 145 163 5.70 120 13 120 133 11 120 0 - 0 0 951 815 85.70

2 Plaju Darat 378 22 135 157 5.82 121 20 121 141 17 121 0 - 0 0.00 1,247 1,012 81.15

TOTAL 694 40 280 320 46.11 241 33 241 274 14 241 0 - 0 0.00 2,198 1,827 83.12
INDIKATOR PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT PROVINSI SUMATERA SELATAN
LAPORAN KINERJA TAHUN 2021

PUSKESMAS : TEGAL BINANGUN

BULAN : AGUSTUS

Indikator 14 Indikator 15 Indikator 16 Indikator 17 Indikator 18

% Balita ditimbang yang TIDAK
% Balita ditimbang yang naik Berat % Balita ditimbang yang TIDAK
Badannya naik Berat Badannya (T) naik Berat Badannya 2 KALI % Balita di Bawah Garis Merah (BGM) % Ibu Hamil Anemia
BERTURUT-TURUT (2T)
NO. KELURAHAN
Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah Sasaran Bulan
Jumlah Balita Jumlah Balita Balita yang Jumlah Balita Bumil LaluBumil Jumlah Bumil
Balita yang Balita yang yang Tidak Sasaran Bulan Bulan anemia yang Anemia
yang % % yang 2 kali Tidak % BGM % kumulati Bulan Ini kumulatif kumulatif s.d
Naik (N) BB Ditimbang Naik (T) BB Balita Ini Lalu
Ditimbang (D) nya (D) nya Ditimbang (D) Naik (2T) (Kumulatif) f s.d bln s.d bln bln ini
BB nya ini lalu

1 Talang Putri 991 976 98 991 15 2 991 - - 951 0 1 1 0.1 331 4 31 35

2 Plaju Darat 1,442 1,421 99 1,442 20 1 1442 - - 1,247 2 3 5 0.24 396 4 17 21

TOTAL 2,433 2,397 99 2,433 35 1 2,433 - - 2,198 2 4 6 0.18 727 8 19 56

Mengetahui : Palembang,
Kepala Puskesmas Tegal Binangun Petugas Gizi Puskesmas Tegal Binangun

drg. Desty Hernita Sari Meilinda Gultom, AMG

NIP. 197112122006042011 NIP. 198605152009032002
 Hal. 4

Indikator 18 Indikator 19 Indikator 20

% Ibu Hamil Anemia % Ibu Hamil Periksa HB % Ibu Hamil Periksa LILA

Sasaran Jumlah Jumlah Sasaran Jumlah Jumlah

Bumil Bumil yang Bumil yang Bumil yang Bumil yang
Bulan Bumil
% kumula Periksa HB Periksa HB % Bulan Ini Periksa LILA Periksa LILA %
Ini Kumulatif Kumulatif kumulatif Kumulatif Kumulatif
tif s.d s.d bln lalu s.d bln ini s.d bln ini
bln ini s.d bln lalu s.d bln ini

11 331 27 154 181 8.16 149 27 135 162 18.12

5.30 396 32 180 212 8.08 180 32 155 187 17.78

7.70 727 59 334 393 8.12 329 59 290 349 17.93

INDIKATOR RPJMN DAN RENSTRA BIDANG GIZI MASYARAKAT TAHUN 2021
BULAN : AGUSTUS
PUSKESMAS : TEGAL BINANGUN
KAB/KOTA : PALEMBANG

STUNTING WASTING

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

NO KELURAHAN Persentase Balita
Balita Balita Balita
diukur Stunting stunting ditimbang Wasting
dan diukur

1 2 3 4 5 (4/3*100) 6 7

1 Talang Putri 991 - #VALUE! 991 -

#DIV/0!
2 Plaju Darat 1,442 - 1.0 1,442 2
#DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS 2,433 - 1.0 2,433 2
data pemantauan pertumbuhan bulan januari 2020
data otomatis ditarik dari ePPGBM setiap bulan
jika data rekap dari PPGBM belum sesuai (kerena penimbangan belum
terentry seluruhnya), maka bisa diedit sesuai rekap manual yang ada
 WASTING SUPLEMENTASI GIZI MIKRO IBU HAMIL KEK

Jumlah Sasaran Jumlah Ibu Jumlah Ibu

Jumlah Persentase Jumlah Hamil
Persentase (Underweight Mendapat Mendapat Sasaran Ibu Periksa LiLA Hamil KEK
Wasting Tidak Wasting) Taburia Taburia Hamil sampai sampai
sesuai rensi bulan ini
bulan ini

8 (7/6*100) 9 10 11 (10/9*100) 12 13 14

- - #VALUE! 331 162 14

#DIV/0! #DIV/0!
0.1 - #VALUE! 396 187 7
#DIV/0! #DIV/0!
0.1 - - #DIV/0! 727 349 21
januari 2020 Tergantung rensi dan target tahunan yang 1. ibu hamil baru yang diukur lila sampai bulan ini (dilaporkan
etiap bulan ditentukan oleh pusat, bagi Kab/kota yang sekali selama hamil/tidak berulang)
2. ibu hamil KEK adalah ibu hamil pertama kali dinyatakan KEK
a penimbangan belum tidak mendapat Taburia maka laporan di (dilaporkan sekali selama hamil)
ekap manual yang ada kosongkan
HAMIL KEK SURVEILANS GIZI

Jumlah sasaran Jumlah sasaran persentase puskesmas

Persentase Ibu Jumlah Sasaran balita ditimbang balita ditimbang entry data pengukuran Balita gizi buruk
Hamil KEK balita (D) bulan ini (D) dan dientry ke >60% yang ditemukan
ppgbm

15 (14/13*100) 16 17 18 19 (18/17*100) 20

8.6 1,383 991 991 100.0 -

#DIV/0! #DIV/0!
3.7 1,653 1,442 1,442 100.0 -
#DIV/0! #DIV/0!
6.0 3,036 2,433 2,433 100.0 -
lila sampai bulan ini (dilaporkan jumlah sasaran balita yang balita yang 1. balita yang dientry jelas
ulang) balita yang ada ditimbang bulan dientry pengukurannya minimal
mil pertama kali dinyatakan KEK
mil) diwilayah ini pengukurannya 60% dari balita yang
puskesmas ke PPGBM ditimbang bulan ini
SURVEILANS GIZI TATALAKSANA GIZI BURUK

Puskesmas melaksanakan surveilans

jumlah balita 1. entry data pengukuran >60% dan Puskesmas
gizi buruk yang Persentase balita gizi Puskesmas 2. melakukan pelacakan seluruh balita memiliki
dilakukan buruk yang dilakukan Upload Rencana gizi buruk (Riwayat Tindakan) SOP
pelacakan pelacakan (Riwayat Kegiatan 3. Upload Rencana Kegiatan berbasis jika iya = 1
(Riwayat Tindakan) berbasis data data jika tidak =
Tindakan) jika iya = 1 0
jika tidak = 0

24 (jika kolom 19 >70% dan kolom 22

21 22 (21/20*100) 23 -> 100% dan kolom 23 sudah ada 25
rencana kegiatan) maka ditulis 1
- #VALUE! sudah
#DIV/0! sudah
#VALUE! sudah
#DIV/0! sudah
- #DIV/0! - 1 -
jelas 1. target 100% untuk bulan Jan ada 1 dari 5 (20%) di kab kulon Mengidentifikasi disertai bukti se
harus di lakukan - Maret kriteria progo yang melaks surveilans yang diupload di PPGBM
pelacakan ini tidak dipakai artinya kab kulon progo belum dari 5 puskesmas di kab kulon pro
melaks surveilans 2 yang mampu tatalaksana gizi b
atau 40%

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tegal Binangun

drg. Desty Hernita

NIP. 197112122006042011
 TATALAKSANA GIZI BURUK ASI EKSLUSIF BAYI < 6 BULAN
Puskesmas
Puskesmas mampu
memiliki
Tenaga tatalaksana gizi
buruk: Jumlah Jumlah bayi Persentase
Asuhan Gizi 1. SOP Bayi < 6 Jumlah bayi mendapat bayi mendapat
terlatih 2. Tenaga Asuhan bulan di recall ASI ASI
jika iya = 1
jika tidak = Gizi terlatih
0 jika iya = 1
jika tidak = 0

27 (jika kolom
26 25=1 dan kolom 28 29 31
30 (30/29*100)
26=1)

59 39 32

75 21 11

- - 134 60 43 71.7
Mengidentifikasi disertai bukti sertifikat data bulan januari dikosongkan dan akan akan
yang diupload di PPGBM ditarik dari ePPGBM, namun dalam perhitungan
dari 5 puskesmas di kab kulon progo ada data tahunan hanya menggunakan data Februari
2 yang mampu tatalaksana gizi buruk dan Agustus
atau 40%

Palembang,

Petugas Gizi Puskesmas Tegal Binangun

Sari Meilinda Gultom, AMG

NIP. 198605152009032002
 Daftar Penerima MT Balita Bulan AGUSTUS Tahun 2021

No NIK nama Puskesmas pemberian_tgl pemberian_ke sumber_pmt pemberian_pusat tahun_produksi pemberian_daerah

1 1671310902208428 M. RAYHAN ALFARIZI Tegal Binangun 8/16/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
2 1671140308200003 ARDIANSYAH Tegal Binangun 8/16/2021 3 APBN 1 Kotak 2020 0
3 "1671146707190034 Nur Indah Tegal Binangun 2/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
4 "1671145403180002 Ath Thahira Ibt Ahniswan Tegal Binangun 3/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
5 "1671145002170001 Naufal Febri Yadi Tegal Binangun 4/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
6 "1671144801700033 Aqila Putri Khoirunnisa Tegal Binangun 5/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
7 "1671146106180002 Alysha Farenza Tegal Binangun 5/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
8 "1671146106180003 Clarissa Farenza Tegal Binangun 6/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
9 "1671143004180005 Muhammad Firmansyah Tegal Binangun 7/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
10 "1671311903196861 Hafiz Askar Tegal Binangun 9/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
11 "1671142808180004 Alfarizi Azril Tegal Binangun 10/9/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
12 "1671142604190004 Davi Andra Tegal Binangun 12/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
13 "1671312612197847 Gibran Reynaldi Cantay Tegal Binangun 13/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
14 "1671140510190004 M Ammar Syafiq Tegal Binangun 16/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
15 "1671314209194477 Nalika Nadya Arum Tegal Binangun 18/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
16 "1671143003190001 Neyzam Fadani Alfarizy Tegal Binangun 20/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
17 "1671142706190003 Al Ghozi Gha Tegal Binangun 23/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
18 "1671310210193911 Anisa Tegal Binangun 26/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
19 "1671311111195095 Adzriel Dyandra Tegal Binangun 30/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
20 "1671142103190001 Azam Alfarazel Raffasya Tegal Binangun 31/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0

Mengetahui, Palembang, Agustus 2021

Kepala Puskesmas Tegal Binangun Penanggung jawab Program Gizi

drg. Desty Hernita Sari Meilinda Gultom, AMG

NIP. 197112122006042011 NIP. 198605152009032002
 LAPORAN STOK LOGISTIK PROGRAM GIZI

PUSKESMAS : TEGAL BINANGUN

BULAN : AGUSTUS 2021

PENERIMAAN SISA BULAN LALU DIPAKAI BULAN INI SISA BULAN INI
NO JENIS LOGISTIK
APBD II APBD I APBN APBD II APBD I APBN APBD II APBD I APBN APBD II APBD I
1 PMT BALITA TH 2020 149,6 kg 6,72 kg

2 PMT BALITA TH 2021 32 KOTAK

3 PMT BUMIL TH 2020 58,32 kg 6.72 kg

4 PMT BUMIL TH 2021 64 KOTAK

5 VIT A BIRU 3 3

6 VIT A MERAH 32 Btl 32

7 MINERAL MIX 2 SASET 0

8 TABLET FE ISI 100/BOX 165 5

9 TABELT FE ISI 30/BOX 232 0

10 TABURIA 4500 0

11 ZINC 11 BOX

Mengetahui, Palembang, Agustus 2021

Kepala Puskesmas Tegal Binangun Penanggungjawab Program Gizi

drg. Desty Hernita Sari Meilinda Gultom, AMG

NIP. 197112122006042011 NIP. 198605152009032002
SISA BULAN INI
APBN
142,88 KG

51.6 kg

2 SASET

160

232

4500

11 BOX
Lampiran
FORMULIR 8 REKAPITULASI BAYI
KURANG DARI 6 BULAN
MENDAPAT ASI
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : PALEMBANG
Tahun : 2021

PUSKESMAS : TEGAL BINANGUN

0 bulan 1 bulan

Kode KELURAHAN
Jumlah Jumlah bayi Jumlah Jumlah bayi
bayi masih ASI % bayi masih ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (46) (47) (48=47/46*100) (49) (50)

1 TALANG PUTRI 2 2 100.00 3 3

2 PLAJU DARAT 2 2 100.00 3 1

4 4 100.00 6 4
 TAHUNAN

1 bulan 2 bulan 3 bulan

Jumlah Jumlah Jumlah bayi

% bayi Jumlah bayi masih % bayi masih ASI
direcall ASI Eksklusif direcall Eksklusif

(51=50/49*100) (52) (53) (54=53/52*100) (55) (56)

100.00 2 1 50.00 7 5

33.33 4 1 25.00 3 1
66.67 6 2 33.33 10 6
TAHUNAN

3 bulan 4 bulan 5 bulan

Jumlah Jumlah bayi Jumlah Jumlah bayi

% bayi masih ASI % bayi masih ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(57=56/55*100) (58) (59) (60=59/58*100) (61) (62)

71.43 10 8 80.00 15 13

33.33 5 3 60.00 4 3
60.00 15 11 73.33 19 16
5 bulan 0 - 5 bulan

Jumlah Jumlah bayi

% bayi masih ASI %
direcall Eksklusif

(63=62/61*100) (64) (65) (66=65/64*100)

86.67 39 32 82.05

75.00 21 11 52.38
84.21 60 43 71.67
REKAP
FORMULIR REKAPITULASI BAYI
SAMPAI USIA 6 BULAN
MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : PALEMBANG
Tahun : 2021

PUSKESMAS : TEGAL BINANGUN

TAHUNAN
Jumlah bayi masih
Kode KELURAHAN ASI Eksklusif
Jumlah bayi
direcall (X) %
(v)
1
TALANG PUTRI 39 32 82.05
2
PLAJU DARAT 21 11 52.38
3

10

11

12

13

14

15

16

17

60 43 71.67
 DATA SEMENTARA CAKUPAN PEMBERIAN V
BULAN AGUSTUS2021
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA SE

PUSKESMAS : TEGAL BINANGUN

BAYI ( 6-11 Bulan )

NO KELURAHAN Jumlah Sasaran Cakupan
L P TOTAL ( L P TOTAL ( ( % )

1 Talang Putri 73 71 144 21 23 44 30.56

2 Plaju Darat 87 86 173 43 42 85 49.13

160 157 317 64 65 129 40.69

AN PEMBERIAN VIT A
TUS2021
SUMATERA SELATAN

BALITA ( 12-59 Bulan )

Jumlah Sasaran Cakupan
L P TOTAL ( L P TOTAL ( ( % )

556 539 1,095 497 468 965 88.13

656 653 1,309 602 604 1,206 92.13

1,212 1,192 2,404 1,099 1,072 2,171 90.31

 FORMAT PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
PUSKESMAS : TEGAL BINANGUN
BULAN : MARET

NAMA SEKOLAH/POSYANDU
NO REMAJA NAMA KELURAHAN JUMLAH SISWI T
MENDAPAT TTD
1-6 %
1 MA ARRAHMAN PLAJU DARAT 50

2 MTS ARRAHAMAN PLAJU DARAT 50

3 SMA FITRA ABDI PLAJU DARAT 63

4 SMP NEGERI 24 PLAJU DARAT 460

5 SMP BUDI UTAMA PLAJU DARAT 55

6 SMP FITRA ABDI PLAJU DARAT 130

7 SMP YLPP TALANG PUTRI 43

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Tegal Binangun

drg. Desty Hernita

NIP. 197112122006042011
 TW 1 (JAN-MAR) TW 1 - TW 2 (APRIL-JU
MENDAPAT TTD JUMLAH MINUM TTD MENDAPAT TTD
7-11 % ≥ 12 % 1-6 7-11 ≥ 12 < 12 % 12-23 %
50

50

63

460

55

130

43
 TW 1 - TW 2 (APRIL-JUNI) TW 1 - TW 3 (JULI-SEPTEMBER)
DAPAT TTD JUMLAH MINUM TTD MENDAPAT TTD
≥ 24 % < 12 12-23 ≥ 24 < 18 % 18-35 % ≥ 36
TW 3 (JULI-SEPTEMBER) TW 1 - TW 4 ( OKTOBER - DESEMBER)
JUMLAH MINUM TTD MENDAPAT TTD
% < 18 18-35 ≥ 36 < 26 % 26-51 % ≥ 52

Palembang,
Petugas Tegal Binangun

Sari Meilinda Gultom, AMG

NIP. 198605152009032002
4 ( OKTOBER - DESEMBER)
JUMLAH MINUM TTD
% < 26 26-51 ≥ 52
 FORMAT PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
PUSKESMAS :
KELURAHAN :
SEKOLAH :
BULAN :

NO NAMA SISWI NIS TW 1 (JAN-MAR)

MENDAPAT TTD
1-6 % 7-11 % ≥ 12

Mengetahui :
Kepala Puskesmas …………………..

………………………………………………….
W 1 (JAN-MAR) TW 1 - TW 2 (APRIL-JUNI)
JUMLAH MINUM TTD MENDAPAT TTD
% 1-6 7-11 ≥ 12 < 12 % 12-23 % ≥ 24 %
APRIL-JUNI) TW 1 - TW 3 (JULI-SEPTEMBER)
JUMLAH MINUM TTD MENDAPAT TTD JUMLAH MINUM T
< 12 12-23 ≥ 24 < 18 % 18-35 % ≥ 36 % < 18
ER) TW 1 - TW 4 ( OKTOBER - DESEMBER)
JUMLAH MINUM TTD MENDAPAT TTD JUMLAH MINUM TTD
18-35 ≥ 36 < 26 % 26-51 % ≥ 52 % < 26

Palembang,
Petugas………………

…………………………………..
R)
JUMLAH MINUM TTD
26-51 ≥ 52
 FORMAT PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI POSYANDU REMAJA
PUSKESMAS :
KELURAHAN :
NAMA POSYANDU REMAJA :

NO NAMA REMATRI NIK TW 1 (JAN-MAR)

MENDAPAT TTD
1-6 % 7-11 % ≥ 12 %

Mengetahui :
Kepala Sekolah……………………..

………………………………………………….
N-MAR) TW 1 - TW 2 (APRIL-JUNI)
JUMLAH MINUM TTD MENDAPAT TTD JUMLAH MINUM TTD
1-6 7-11 ≥ 12 < 12 % 12-23 % ≥ 24 % < 12 12-23
 TW 1 - TW 3 (JULI-SEPTEMBER)
LAH MINUM TTD MENDAPAT TTD JUMLAH MINUM TTD
≥ 24 < 18 % 18-35 % ≥ 36 % < 18 18-35 ≥ 36
 TW 1 - TW 4 ( OKTOBER - DESEMBER)
MENDAPAT TTD JUMLAH MINUM TTD
< 26 % 26-51 % ≥ 52 % < 26 26-51 ≥ 52

Palembang,
Petugas………………

…………………………………..
 Daftar Penerima MT Ibu Hamil Bulan Agustus Tahun 2021

Puskesm pemberia pemberia sumber_ pemberia tahun_pr pemberia

No NIK nama
as n_tgl n_ke pmt n_pusat oduksi n_daerah
"1671085 Ria
Tegal
1 00790000
"1671145 Damayant "3/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
Resti Binangun
Tegal
2 1
10991000
"1671146 i "4/8/2021 1 APBN 1 Kotak 2020 0
Septianti Binangun
Tegal "18/8/202
3 6
10595000
"1671026 Merry a 1 APBN 1 Kotak 2020 0
Binangun 1
Tegal "23/8/202
4 6
01188000 Rosalina 1 APBN 1 Kotak 2020 0
Binangun 1
7

Mengeta
hui, Palembang, 31 Agustus 2021
Kepala Puskesmas Tegal Binangun Penanggung jawab Program Gizi

drg. Desty Hernita Sari Meilinda Gultom, AMG

NIP. 197112122006042011 NIP. 198605152009032002
b Program Gizi