Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 02 August 2021 6205045008740001 TUMINI P

2 02 August 2021 6205024506060001 SUCHI AMELIA P
3 02 August 2021 6205057107970002 SUHAYA NUR INDRIANTI P
4 02 August 2021 6205040201700002 SULIS L
5 03 August 2021 6204041206690002 ALAU L
6 03 August 2021 6205044706760002 RUMINAH P
7 09 August 2021 6205041011560001 PARTO WIYONO L
8 18 August 2021 6472052410860001 SURYANOR L
9 19 August 2021 6205054107760002 TUMINAH P
10 19 August 2021 6205046404740001 SRI SUSANTI P
11 25 August 2021 6205048026200001 JAKIYEM P
12 25 August 2021 6205041007020001 TONI GUNAWAN L
13 25 August 2021 6205044106780004 MARWIAH P
14 25 August 2021 6309106608840001 LILIK YULIANI P
15 25 August 2021 6205043011800002 ANANG SUGIONO L
16 30 August 2021 6205040102620001 EBET L
17 30 August 2021 6205045407590001 SITI WINARSIH P
18 30 August 2021 6205054107990073 RENI P
19 31 August 2021 6205044310750001 SETIA NINGSIH P
20 31 August 2021 6205041507620002 DAMIN L
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

JAWA TENGAH 10 August 1974 RT. 6 DS. MAMPUAK I

MAMPUAK 05 June 2006 RT. 8 DS. MAMPUAK I
JAWA TIMUR 30 July 1998 DS. MAMPUAK II
JAWA TENGAH 02 January 1970 RT. 8 DS. MAMPUAK I
BENANGIN 12 June 1969 RT. 3 DESA LIJU
JAWA TENGAH 07 June 1976 RT. 3 DS. MAMPUAK II
JAWA TENGAH 10 November 1956 RT. 8 DS. MAMPUAK I
BARITO UTARA 24 October 1986 RT. 5 DS. MAMPUAK II
JAWA TENGAH 10 July 1976 RT. 4 DS. MAMPUAK I
JAWA TENGAH 24 April 1974 RT. 7 DS. MAMPUAK I
JAWA TENGAH 18 February 1962 DS. MAMPUAK II
BARITO UTARA 16 July 2002 DS. MAMPUAK I
JAWA TIMUR 01 June 1978 DS. MAMPUAK I
JAWA TIMUR 16 August 1984 DS. MAMPUAK II
BLITAR 22 September 1979 RT. 8 DS. MAMPUAK I
BARITO UTARA 01 February 1962 RT. 3 DESA LIJU
JAWA TENGAH 14 July 1959 RT. 3 DS. MAMPUAK I
BARITO UTARA 01 January 2000 DS. MAMPUAK I
JAWA TENGAH 03 October 1975 RT. 8 DS. MAMPUAK I
JAWA TENGAH 15 July 1962 JALUR 3 DS. MAMPUAK I
xxx xxx xxx xxx
 WAWAN

No Telp. Rumah Golongan Status Pekerjaan Keterangan Merokok

Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Belum Lainnya Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah Pedagang Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum Lainnya Ya
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pegawai Negeri Sipil Ya
Menikah Petani Ya
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah

Aktivitas Makan Sistol Diastol
Fisik Sayur Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu

Tidak Tidak Tidak 158 58 82 130 90

Tidak Ya Tidak 148 47 73 130 80
Tidak Tidak Tidak 157 51 98 108 73
Tidak Tidak Tidak 167 69 94 110 90
Tidak Tidak Tidak 157 63 85 130 100
Tidak Tidak Tidak 152 86 104 140 90
Tidak Tidak Tidak 163 62 96 136 92
Tidak Tidak Tidak 165 76 127 82 89
Tidak Tidak Tidak 157 53 77 90 60
Tidak Tidak Tidak 150 73 94 184 72
Tidak Tidak Tidak 154 47 83 147 86
Tidak Tidak Tidak 162 64 87 119 67
Tidak Tidak Tidak 157 67 83 90 70
Tidak Tidak Tidak 154 48 78 113 82
Tidak Tidak Tidak 172 67.5 87 138 87 249
Tidak Tidak Tidak 168 56 76 132 80
Tidak Tidak Tidak 145 41 68 149 85
Tidak Tidak Tidak 164 56 74 106 73
Ya Tidak Tidak 148 51 82 190 117
Tidak Tidak Tidak 167 62 77 120 76
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Gula Darah Kolesterol

Arus
Gula Darah Kolesterol Puncak Kadar Tes Benjolan
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal
Puasa Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)

266

225
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
IVA

Hipertensi

Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2

Diabetes Militus Tipe 2

Hipertensi

Hipertensi
Gagal Jantung
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
NOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Darah & Dirujuk
Lengkap Mikroskop
ik

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat
2021-08-02 6205045008740001 TUMINI 1974-08-10 RT. 6 DS. MAMPUAK I

2021-08-02 6205024506060001 SUCHI AMELIA 2006-06-05 RT. 8 DS. MAMPUAK I

2021-08-02 6205057107970002 SUHAYA NUR INDRIANTI 1998-07-30 DS. MAMPUAK II

2021-08-02 6205040201700002 SULIS 1970-01-02 RT. 8 DS. MAMPUAK I

2021-08-03 6204041206690002 ALAU 1969-06-12 RT. 3 DESA LIJU

2021-08-03 6205044706760002 RUMINAH 1976-06-07 RT. 3 DS. MAMPUAK II

2021-08-09 6205041011560001 PARTO WIYONO 1956-11-10 RT. 8 DS. MAMPUAK I

2021-08-18 6472052410860001 SURYANOR 1986-10-24 RT. 5 DS. MAMPUAK II

2021-08-19 6205054107760002 TUMINAH 1976-07-10 RT. 4 DS. MAMPUAK I

2021-08-19 6205046404740001 SRI SUSANTI 1974-04-24 RT. 7 DS. MAMPUAK I

2021-08-25 6205048026200001 JAKIYEM 1962-02-18 DS. MAMPUAK II

2021-08-25 6205041007020001 TONI GUNAWAN 2002-07-16 DS. MAMPUAK I
2021-08-25 6205044106780004 MARWIAH 1978-06-01 DS. MAMPUAK I
2021-08-25 6309106608840001 LILIK YULIANI 1984-08-16 DS. MAMPUAK II
2021-08-25 6205043011800002 ANANG SUGIONO 1979-09-22 RT. 8 DS. MAMPUAK I

2021-08-30 6205040102620001 EBET 1962-02-01 RT. 3 DESA LIJU

2021-08-30 6205045407590001 SITI WINARSIH 1959-07-14 RT. 3 DS. MAMPUAK I

2021-08-30 6205054107990073 RENI 2000-01-01 DS. MAMPUAK I

2021-08-31 6205044310750001 SETIA NINGSIH 1975-10-03 RT. 8 DS. MAMPUAK I

2021-08-31 6205041507620002 DAMIN 1962-07-15 JALUR 3 DS. MAMPUAK I

 gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
P 2 2
P 2 2
P 2 2
L 1 2
L 1 2
P 4 2 2
L 1 2
L 1 2
P 2 2
P 4 2 2
P 2 2 2
L 1 2
P 1 2
P 2 2
L 2 1 2
L 1 2
P 4 2 2
P 2 2
P 4 2 1
L 6 1 2
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds
2 2 158 58 82 130 90
1 2 148 47 73 130 80
2 2 157 51 98 108 73
2 2 167 69 94 110 90
2 2 157 63 85 130 100
2 2 152 86 104 140 90
2 2 163 62 96 136 92
2 2 165 76 127 82 89
2 2 157 53 77 90 60
2 2 150 73 94 184 72
2 2 154 47 83 147 86
2 2 162 64 87 119 67
2 2 157 67 83 90 70
2 2 154 48 78 113 82
2 2 172 67.5 87 138 87 249
2 2 168 56 76 132 80
2 2 145 41 68 149 85
2 2 164 56 74 106 73
2 2 148 51 82 190 117
2 2 167 62 77 120 76
gdp apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprum
JAWA TENGAH
MAMPUAK
JAWA TIMUR
JAWA TENGAH
BENANGIN
JAWA TENGAH
JAWA TENGAH
BARITO UTARA
JAWA TENGAH
JAWA TENGAH
JAWA TENGAH
BARITO UTARA
JAWA TIMUR
JAWA TIMUR
BLITAR
BARITO UTARA
JAWA TENGAH
BARITO UTARA
JAWA TENGAH
JAWA TENGAH
golongan_dastatus suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl
Menikah IRT/Tidak Bekerja

Belum Lainnya
Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah Petani
Menikah Petani
Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah Petani
Menikah Pedagang
Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah IRT/Tidak Bekerja 266

Belum Lainnya
Menikah Petani 225
Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah Pegawai Negeri Sipil

Menikah Petani
Menikah Petani
Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah IRT/Tidak Bekerja

Menikah Petani
hdl kadar_alko tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 fktp