MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASPEK LEGAL DALAM PENDOKUMENTASIAN

Dosen

El Rahmayati, S.Kp., M.Kes

Disusun oleh :

Shinta Windiyasti 1714401024

Tingkat 2 / Reguler 1

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG
Tahun Akademik 2018/2019

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat
rahmat dan karunia-Nya makalah mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang berjudul
“ASPEK LEGAL DALAM PENDOKUMENTASIAN” ini dapat diselesaikan.
Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu tugas mata
kuliah Dokumentasi Keperawatan. Adapun isi dari makalah ini yaitu menjelaskan
tentang implikasi aspek legal pendokumentasian. Penulis berterima kasih kepada Ibu El
Rahmayati, S.Kp., M.Kes selaku dosen mata kuliah Dokumentasi Keperawatan yang
telah memberikan arahan serta bimbingan, dan juga kepada semua pihak yang telah
membantu baik langsung maupun tidak langsung dalam penulisan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Hal ini semata-
mata karena keterbatasan kemampuan penulis sendiri. Oleh karena itu, penulis sangat
mengharapkan saran dan kritik yang positif dan membangun dari semua pihak agar
makalah ini menjadi lebih baik dan berdaya guna di masa yang akan datang.

                                                                       Bandar Lampung, 30 Oktober 2018

Penulis

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL......................................................................................................i

KATA PENGANTAR....................................................................................................ii

DAFTAR ISI.................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah...........................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan..............................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Implikasi.........................................................................................3

2.2 Implikasi Hukum dalam Dokumentasi..............................................................3
2.3 Isu Legal dan Standar Praktik..........................................................................4
2.4 Implikasi Etik.....................................................................................................
2.5 Contoh Kasus...................................................................................................4
2.6 Analisa Kasus Pendokumentasian dan Pembahasan dalam Manajemen
Resiko dan Penanggulanagan Resiko.............................................................5
2.6 Kesimpulan Kasus...........................................................................................

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan ......................................................................................................7

3.2 Saran ...............................................................................................................7

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................8

3
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.
Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi
yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses
keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat
bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan
kualitas dokumentasi keperawatan.
Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang
bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat
tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatu aktivitas atau mendokumentasikan
secara tidak benar, dia bisa di tuntut melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan
harus dapat dipercaya secara legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat
mengenai perawatan yang diterima klien.
Mengidentifikasikan resiko, mengendalikan kejadian-kejadian, mencegah
kerusakan dan mengendalikan liabilitas (huber 2000) diperlukan untuk mengantisipasi
adanya faktor resiko. Perawat mungkin harus menjawab pertanyaan khusus seperti
perawat dianggap sebagai alasan terjadinya insiden, bagaimana insiden itu dapat di
cegah dan apakah ada peralatan yang harus disesuaikan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas yaitu perlu disusun standar dokumentasi
keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan
asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

4
1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Bagaimana pengertian implikasi hukum dalam aspek legal pada

pendokumentasian?

1.2.2 Bagaimana pengertian isu legal dan standar praktik dalam aspek legal pada
pendokumentasian?

1.2.3 Bagaimana implikasi etik dalam pendokumentasian dan manajemen resiko

pendokumentasian pada aspek legal dalam pendokumentasian?

1.2.4 Bagaimana analisa kasus pendokumentasian dan pembahasan dalam

manajemen resiko dan penanggulanagan resiko dalam pendokumentasian?

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Mengetahui pengertian implikasi hukum dalam aspek legal pada

pendokumentasian.

1.3.2 Mengetahui pengertian isu legal dan standar praktik dalam aspek legal pada
pendokumentasian.

1.3.3 Mengetahui implikasi etik dalam pendokumentasian dan manajemen resiko

pendokumentasian pada aspek legal dalam pendokumentasian.

1.3.4 Mengetahui analisa kasus pendokumentasian dan pembahasan dalam

manajemen resiko dan penanggulanagan resiko dalam pendokumentasian.

5
 BAB II
ISI
2.1 Pengertian Implikasi

Menurut para ahli, pengertian implikasi adalah suatu konsekuensi atau akibat
langsung dari hasil penemuan suatu penelitian ilmiah. Pengertian lainnya dari
implikasi menurut para ahli adalah suatu kesimpulan atau hasil akhir temuan atas
suatu penelitian.

2.2 Implikasi Hukum Dalam Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi hukum apabila

dokumen catatan perawatan kesehatan pasien diakui secara hukum dan dapat
dijadikan bukti persidangan . Informasi didalam dokumen tersebt dapat memberikan
catatan secara singkat tentang perawatan kesehatan pasien . agar catatan benar
benar sesuai dengan standar hukum maka sangat diperlukan aturan pencatatan
sebagai berikut :

1. Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpratek yang

kemungkinan melibatkan para perawat . unsure ini penting dari semua gugatan
hukum didasarkan pada kondisi fisik seorang pasien yang menggugat perawat
2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat dengan jalan :
a) Catat proses keperawatan yang diberikan dan kebutuhan untuk keperawatan
lebih lanjut
b) Catat evaluasi sedikitnya satu kali setiap setiap giliran jaga
c) Waspadai perubahan yang didapat pada status pasien terutama kemunduran
atau hasil yang tidak diharapkan
3. Buat catatan singkat tentang komuniaksi perawat dengan dokter dan intervensi
keperawatan yang telah dilakukan
4. Memperhatikan fakta fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses
keperawatan . data yang relevan harus mencakup riwayat kesehatan pasien ,

6
 pemeriksaan fisik , diagnosa keperawatan rencana dan intervensi perawatan
serta evaluasi nya
5. Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara rinci
masalah kesehatan pasien yang kompleks seperti : pasca operasi pasien yang
memerlukan perawatan yang intensif, dan pasien yang mengalami infeksi berat .

Selain aturan yang ada dalam hukum khususnya yang berkaitan dengan aspek
pendokumentasian makan diperlukan pengetahuan tentang arti hukum terhadap
status atau kondisi pasien . artinya gugatan hukum pada umumnya menyangkut
gugatan fisik. Misalnya : peristiwa kecelakaan lalu lintas , kecelakaan kerja ,
kebakaran , trauma dan penyakit yang ditimbulkan oleh berbagai produk
beracun.

2.3 Isu Legal dan Standar Praktik

Dalam praktiknya , dokumentasi ini belum dilaksanakan secara penuh untuk

memenuhi beberapa standar profesi yang telah di tetapkan . menurut ANA , dalam
proses pelaksanaan asuhan keperawatan , standar dokumentasi mencakup data
pengkajian yang relevan , diagnosa, tujuan yang terukur , rencana keperawatan.
Sedang menurut jcaho standar yang dipakai meliputi standar pengkajian awal ,
pengkajian ulang , diagnosa keperawatan pasien dan kebutuhan , rencana
intervensi , asuhan keperawatan yang dilakukan , respon pasien terhadap tindakan
dan kemampuan untuk mengelola serta berkesinambungan terhadap kebutuhan
keperawatan .

Sebagai wujud kelegalan catatan perawatan maka dalam penulisannya

harus memenuhi syarat yaitu dalam penulisan tidak boleh dihapus dengan
menggunakan cairan penghapus . komentar atau criteria tentang pasien maupun
tim kesehatan lainnya , betulkan segera bila ada kesalahan . yang di catat hanya
fakta , jangan membuat ruangan kosong pada catatan perawatan ,tulis dengan tinta
jelas . bila instruksi meragukan , beri catatan bahwa perlu klarifikasi . catat apa
yang dijelaskan sendiri , hindari kalimat umum, seperti kadaan tidak berubah ,

7
 bertambah baik .mulailah pencatatan dengan waktu ( jam atau tanggal ) dan akhiri
dengan tanda tangan .

Kriteria tersebut diatas digunakan dan dilaksanakn sesuai dengan standar .

bila salah satu kriteria tidak terpenuhi maka dokumentasi belum bisa dianggap
sempurna dan fungsi sebagai aspek legal belum bisa dijadikan ukuran . disamping
itu ada beberapa situasi yang bisa member kecendrungan pada tuntutan hukum
dalam dokumentasi keperawatan , yaitu :

1. Kesalahan administrasi
2. Kelemahan dalam supervise diagnosa secara adekuat dan penggunaan alat
3. Kelainan dalam mengangkat / mengece benda asing setelah operasi
4. Mengakibatkan pasien mengancam luka
5. Pemberhentian obat oleh perawat
6. Tida memperhatikan obat oleh perawat
7. Tidak memperhatikan tenik antiseptic yang diharuskan
8. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan

2.4 Implikasi etik dokumentasi

Pelaksanaan etik dalam dokumentasi keperawatan ada tiga hal yang perlu
diperhatikan yaitu:

1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan. Artinya, asuhan keperawatan pasien

ditujukan untuk seluruh proses kehidupan dan keadaan. Perawatan ini sangat
kompleks dan etis seperti bagaimana menimbulkan kepercayaan kepada pasien,
penentuan kematian, instruksi resusistasi tidak perlu dilakukan termasuk obat-
obat pendukung dalam memberikan dukungan keluarga bagi pasien yang
menghadapi kematian. Proses dokumentasi ini akan menjawab pertanyaan
secara jelas. Informasi yang akurat akan membantu dalam pemecahan masalah
yang membutuhkan dokumentasi yang objektif dalam situasi apapun. Menurut
Curtin dan Flaherty terhadap enam model petunjuk dalam pemecahan masalah.
a. Informasi dan latar belakang situasi
b. Mengidentifikasi dan menjernihkan komponen etis dalam situasi

8
 c. Identifikasi kebenaran, pekerjaan, otoritas, dan kewajiban dalam pembuatan
keputusan.
d. Meluruskan rencana dan tindakan
e. Menyamakan fakta kedalam lingkungan social yang legal
f. Pengambilan keputusan berdasarkan isi pembuat keputusan
2. Menjaga kerahasiaan (privasi pasien). Hal ini dilakukan dalam praktik
keperawatan. Pencatatan tentang pelayanan kesehatan merupakan suatu
jaminan kerahasiaan dan keakuratan dalam asuhan keperawatan. Perawat
berperan penting dalam menjaga kerahasiaan dan keamanan pencatatan
kesehatan pasien. Dalam penyiapan pencatatan harus berhati-hati karena
kegiatan tersebut dijadikan jaminan kepercayaan. Kegiatan-kegiatan tersebut
antara lain: mengeluarkan informasi data pasien, nama pasien, alamat, tanggal
masuk, data rahasia seperti data klinis terdiri dari pemeriksaan, observasi,
pengobatan, percakapan pasien dengan perawat.
3. Moral perjanjian. Moral perjanjian merupakan suatu pertimbangan etik yang
digunakan dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan. Yang termasuk
dalam moral perjanjian adalah etik perizinan, mencakup:
a. Perizinan yang tak langsung; Saat pengambilan darah untuk tes, pasien
langsung memberikan tangan
b. Perizinan langsung; Pasien dengan kemauannya sendiri dating kerumah sakit
c. Perizinan yang perlu pemberitahuan; pasien perlu membuat keputusan
rasional sebelum menentukan keputusan; pasien perlu tindakan operasi,
maka dokter harus memberikan penjelasan lebih dahulu.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perizinan atau perjanjian yang sesuai dengan
standar dokumentasi keperawatan yaitu:

1. Sesuai perjanjian yang telah diterima dan diarsipkan pada tempat yang tepat,
yang mecantumkan tanggal, waktu prosedur, tanda tangan yang lengkap dan
jelas, dan beberapa format yang memuat atau mencatat sejumlahadanya
penyakit alergi.

9
 2. Jika persetujuan diberikan secara lisan (melalui telepon) maka fakta harus
disaksikan dan dicatat oleh dokter dan perawat serta harus ada saksi lain.
3. Catatan perkembangan harus memuat pernyataan-pernyataan penjelasan yang
telah diberikan, medis apa yang digunakan, dan tanggal serta waktu surat
persetujuan ditandatangani.

Perizinan atau persetujuan yang dilakukan perawat terhadap pasien dalam

pencatatan infomasi mempunyai kewajiban moral, yaitu:

1. Mengetahui keguaan dari perizinan

2. Mengetahui masalah perizinan mengenai informasi
3. Memberi pendapat sebagai bahan penyelidikan. Dalam hal ini, berkaitan dengan
perlindungan hak asasi manusia
4. Mengakui akan keadaan yang diperlukan antara perawat dengan pasien
terhadap kebutuhan
5. Mengetahui kapan blangko perizinan itu diperlukan serta didapat sebagai
perlindungan pasien.

2.5 Contoh Kasus

Pasien datang ke RS melalui IGD dengan keluhan utama sesak napas. Saat
pengkajian hari Senin 12 Maret 2018 jam 13:00 WIB pasien masih mengeluh
sesak nafas, sesak nafasnya timbul ketika pasien batuk dan melakukan aktivitas
sesaknya berkurang jika pasien beristirahat. Sesak nafas juga disertai oleh nyeri
dada dengan skala nyeri 5 (seperti tertusuk-tusuk). Hasil pemeriksaan tanda-
o
tanda vitalnya didapatkan TD: 110/70 mmHg, N: 90 x/mnt, S:36,6 C , RR:27
x/mnt, terpasang 02 sungkup 8-10 liter/mnt. Pasien mengatakan bahwa ia tidak
pernah mengalami penyakit seperti saat ini sebelumnya. Pasien juga
mengatakan bahwa ia sering mengalami batuk pilek dan hanya membeli obat di
warung. Sebelum dirawat di RS pasien tidak pernah mendapatkan perawatan di
unit kesehatan manapun. Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak pernah
ada yang mengalami sakit seperti sekarang sebelumnya dan tidak pernah ada
yang menderita penyakit Diabetes Melitus, Asma maupun gangguan jiwa.

10
11
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2018 No. Register : 3801-18

Jam Pengkajian : 13:00 WIB Tanggal MRS : 8 Maret 2018

Ruang/Kelas : E1

IDENTITAS

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.P Nama : Ny. R
Umur : 26 tahun Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Jl. Ms Batu Bara Lh
Gol. Darah :- Teluk Betung Utara
Alamat : Jl. Ms Batu Bara Lh Hubungan dengan Pasien: Ibu Kandung
Teluk Betung Utara

KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Sesak napas
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
sesak nafas

DIAGNOSA MEDIS

Pneumonia dan suspek Hepatitis B

RIWAYAT KESEHATAN

12
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo pada hari Kamis 8 Maret 2018
pukul 16:00 WIB melalui IGD dengan keluhan utama sesak napas. Saat
pengkajian hari Senin 12 Maret 2018 jam 13:00 WIB pasien masih mengeluh
sesak nafas, sesak nafasnya timbul ketika pasien batuk dan melakukan aktivitas
sesaknya berkurang jika pasien beristirahat. Sesak nafas juga disertai oleh nyeri
dada dengan skala nyeri 5 (seperti tertusuk-tusuk). Hasil pemeriksaan tanda-
o
tanda vitalnya didapatkan TD: 110/70 mmHg, N: 90 x/mnt, S:36,6 C , RR:27
x/mnt, terpasang 02 sungkup 8-10 liter/mnt.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami penyakit seperti saat ini
sebelumnya. Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mengalami batuk pilek
dan hanya membeli obat di warung. Sebelum dirawat di RSUD Dr. A. Dadi
Tjokrodipo pasien tidak pernah mendapatkan perawatan di unit kesehatan
manapun.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak pernah ada yang mengalami sakit
seperti sekarang sebelumnya dan tidak pernah ada yang menderita penyakit
Diabetes Melitus, Asma maupun gangguan jiwa.
Genogram

13
Keterangan
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: orang yang tinggal serumah
: pasien
RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN PASIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-hari
ADL SEBELUM SAKIT
Pola pemenuhan kebutuhan Pasien mengatakan bahwa ia jarang
nutrisi dan cairan memakan nasi, namun ia sering
memakan makanan ringan.
Pasien mengatakan bahwa ia
meminum air putih hanya 2-3 gelas
sehari, pasien biasanya minum
minuman beralkohol dan minuman
bersoda. Pasien mengatakan bahwa
ia merokok 2 bungkus per hari.
Pola Eiminasi: Pasien mengatakan BAK 5-6x/hari
BAK dengan warna urine kuning
BAB kecoklatan, bau amonia (has urine),
jumlah urine pasien 1500 ml tidak
ada keluhan pada BAK
Pola istirahat tidur Pasien mengatakan bahwa ia tidur 8
jam sehari
Pola kebersihan diri Pasien mengatakan bahwa ia mandi
2x sehari , pasien mencuci rambut
dan menggosok gigi 2x sehari,
pasien rajin membersihkan kukunya
Aktivitas lain Pasien mengatakan bahwa sehari-
hari ia bekerja sebagai pegawai
servis handphone dan laptop dan
pasien tidak memiliki kegiatan sosial
lainnya.
SAAT SAKIT
Pasien mengatakan bahwa ia makan 3x
sehari dan hanya menghabiskan setengah
porsi makanan yang disediakan oleh RS.
Pasien megatakan bahwa ia minum air putih
sebanyak 4 gelas sehari.
Pasien mengatakan BAK 4-6x/hari dengan
warna urine kuning kecoklatan, bau amonia
(khas urine), jumlah urine 1500 ml, pasien
terpasang kateter.
Pasien mengatakan bahwa ia tidak tidur
pada malam hari karena merasakan nyeri
saat menarik nafas pada paru-paru bagian
kanan bawah dengan skala 5 yaitu nyeri
(seperti tertusuk-tusuk) biasanya nyeri
pasien timbul pada malam hari. Pasien
biasanya tidur pada siang hari dengan waktu
tidur 4 jam per hari.
Pasien mengatakan bahwa ia mandi/dilap
dengan bantuan keluarga.
Pasien tampak bersih.
Pasien hanya beristirahat dan tidur di atas
tempat tidur.
Aktivitas pasien dibantu keluarga.
Skor aktivitas
Makan : 2 (mandiri)
Mandi : 0 (tergantung orang lain)
Perawatan diri: 0 (membutuhkan bantuan
orang lain)
Berpakaian : 0 (tergantung orang lain)
BAK: 0 (memakai kateter)
BAB: 0 (tidak teratur/inkontinesia)
Penggunaan toilet: 0 (tergantung orang lain)
Transfer: 2 (bantuan kecil 2 orang)
Mobilitas: 1 (menggunakan korsi roda)
Naik turun tangga: 0 (tidak mampu
14
 2. Riwayat Psikologis
Pasien tampak santai dalam menghadapi penyakitnya, pasien tampak sibuk
memainkan gadget miliknya , suasana yang menyenangkan pasien yaitu apabila
keluarganya datang menjenguk, pasien tampak tidak nyaman saat ibunya tidak
menjaga pasien di dalam ruangan. Gaya komunikasi pasien tampak santai dan
apa adanya dengan menggunakan pola komunikasi yang spontan komunikasi
pasien jelas dan tidak menggunakan bahasa isyarat pasien juga tampak terbuka
saat diajak berbicara, pasien dapat beradaptasi dengan suasana di ruangannya,
setelah dirawat di RS pasien merasa lebih nyaman tidak ada perubahan
psikologis yang tampak pada pasien saat ia dirawat, pasien tampak senang dan
tidak gelisah lagi karena diberikan tindakan seperti pemasangan oksigen.
3. Riwayat Sosial
Pasien merespon pada siapa saja yang mengajaknya berbicara orang terdekat
pasien yang dapat ia percaya adalah ibunya, pasien berinteraksi dengan aktif,
pasien tidak memiliki kegiatan sosial lainnya.
4. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan bahwa ia jarang melakukan ibadah, ia memiliki masalah
dalam pemenuhan kebutuhan spiritualnya yaitu ruang gerak yang terbatas akibat
nyeri yang sewaktu-waktu dating, pasien memenuhi kebutuhan spiritualnya
dengan cara berdoa.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umun
Pasien tampak lemah dengan kesadaran yang composmentis GCS 15 E5 M6 V9.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 120/70 mmHg TD : 110/70 mmHg
N : 76 x/mnt N : 90 x/mnt
S :36,4 oC S : 36.6 oC
RR : 22 x/mnt RR : 27 x/mnt
TB : 167 cm TB : 167 cm
BB : 54 kg BB : 52 kg

15
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Mata pasien lengkap dan simetris, tidak ada oedem pada kelopak mata, tidak ada
peradangan, tidak ada luka, tidak ada benjolan, bulu mata tidak rontok, konjungtiva
an anemis, sklera an ikterik, iris warna coklat, reaksi pupil terhadap cahaya normal.
b. Hidung
Tidak ada pembengkokan pada tulang hidung, tidak ada pendarahan dan
pembengkakan, tidak terdapat kotoran dan tidak ada polip.

c. Mulut
Warna bibir pucat tidak terdapat lesi, bibir tidak pecah, tidak terdapat caries pada
gigi, pasien tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada gingivitis, warna lidah merah
muda dan tidak ada pendarahan serta abses.

d.Telinga

Bentuk telinga normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada
peradangan, terdapat penumpukan serumen.

4. Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala
Bentuk kepala dolicephalus, kepala simetris, tidak terdapat luka dan darah

b. Leher
Bentuk eher simetris, tidak terdapat peradangan, tidak terdapat jaringan parut,
tidak terdapat perubahan warna, dan tidak ada massa, tidak ada pembesaran
kelenjar life dan kelenjar tiroid, posisi trakea simetris, tidak ada pembesaran vena
jugularis.

5. Pemeriksaan thoraks/dada
a. Pemeriksaan paru
Inspeksi

16
 Bentuk thoraks normal, susunan ruas tulang belakang kyposis, bentuk dada
simetris, terdapat retraksi intercosta, pola nafas takipneu, pasien tidak
mengalami cianosis, pasien mengalami batuk non produktif, terdapat luka post
fungsi pada pasien jumlah cairan yang di dapatkan sebanyak 90 ml, 800ml, dan
450 ml.

Perkusi

Area paru terdengar ronchi

Auskultasi

Suara nafas terdengar menurun, area bronkovesikuler bersih, suara ucapan

terdengar normal, tidak terdengar suara tambahan, suara paru terdengar
redup/dull pada bagian kanan karena terdapat cairan pasien, jumlah cairan yang
di dapatkan sebanyak 90 ml, 800ml, dan 450 ml.

palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian thorax

b. Pemeriksaan jantung
Tidak ada pelebaran pada ictuscordis, pulsasi pada dinding torak teraba kuat,
batas-batas jantung :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas kiri : ICS V mid clavikula sinistra
Batas kanan : ICS IV mid sternalis dekstra
Auskultasi
BJ I terdengar tunggal keras dan reguler
BJ II terdengar tungal, keras dan reguler, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan
6. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

17
 Bentuk abdomen cekung, tidak terdapat benjolan, abdomen simetris, dan tidak ada
bayangan pembuluh darah vena
Auskultasi
Frekuensi feristaltic usus 5-35 x/menit
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada hepar, tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan
pada ginjal, tidak ada pembesaran.
Perkusi
Hasil perkusi pada abdomen terdengar tympani.
7. Pemeriksaan genetalia dan rektal
Pasien tidak bersedia dilakukan pemeriksaan genetalia dan rektal
8. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Tulang belakang pasien mengalami kelainan kyposis, tidak terdapat fraktur dan
nyeri tekan
9. Pemeriksaan ekstrimitas/muskuloskeletal
Tidak terdapat deformitas dan fraktur, tidak terdapat oedem
10. Pemeriksaan fungsi pendengaran/penghidung/tenggorokan
Pasien dapat mendengar dengan frekuensi normal, pasien dapat mencium bau-
bauan dengan normal, tidak ada nyeri telan
11. Pemeriksaan fungsi penglihatan
Pasien dapat melihat dengan normal
12. Pemeriksaan fungsi neorologis
Respon membuka mata, verbal dan motorik normal tidak ada tanda-tanda
rangsangan otak, fungsi sensorik normal.
13. Pemeriksaan kulit/integumen
a. Integumen/kulit
Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit pucat, tekstur halus, turgor
normal, lemak subkutan tipis, tidak terdapat nyeri tekan, terdapat luka tusuk
jarum infus dan terdapat luka post fungsi.
b. Pemeriksaan Rambut

18
 Penyebaran merata, warna rambut hitam, pasien tidak alopesia, kebersihan
rambut kurang terjaga, terdapat ketombe dan rambut pasien tampak
berminyak.
c. Pemeriksaan kuku
Warna kuku agak pucat, kuku berbentuk normal, kebersihan kuku terjaga.
14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
a. Darah Lengkap : 8 Maret 2018
Leukosit : 19.700
Eritrosit : 4.230.000
Trombosit : 320.000
Haemoglobin : 11.6
Haematokrit : 36
b. Kimia Darah
Glukosa Sewaktu : 176
SGOT : 23
SGPT : 40
Natrium : 140
Kalium : 4,3
Klorida : 105
c. Imunologi dan Serologi
HBs Ag : reaktive
d. Pemeriksaan Radiologi
pasien melakukan photo thorax
Kesan:
-gambaran bronkitis
-efusi pleura kanan

TINDAKAN DAN TERAPI

Tanggal 1-12 Maret 2018 Tanggal 13 Ma ret 2018 Tanggal 14 Maret 2018

19
Pemberian O2 sungkup 5 ml Pemberian O2 sungkup 5 ml Pemberian O2 sungkup 5 ml
Pemberian therapy Pemberian therapy Pemberian therapy
Nebu combiven k/p Nebu combiven k/p Nebu combiven k/p
Infus asering 20 tpm Infus asering 20 tpm Infus asering 20 tpm
Nacl 20 tpm Nacl 20 tpm Nacl 20 tpm
Ceftriaxone 1x2 gr Ceftriaxone 1x2 gr Ceftriaxone 1x2 gr
Levofloxacin flas 1x750 350 mg Sukralfat 3x10 cc Sukralfat 3x10 cc
Sukralfat 3x10 cc Cefoporazon dosis 2x1 gr Cefoporazon dosis 2x1 gr

ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
DS: Pola nafas tidak efektif Posisi tubuh yang menghambat
Pasien mengatakan bahwa ia sesak ekspansi paru
nafas
DO:
-pasien menggunakan otot bantu
pernafasan
-pola nafas takipnea
-RR : 27 x/mnt
- susunan ruas tulang belakang pasien
kyposis
DS: Gangguan pertukaran gas Infeksi saluran nafas
-Pasien mengatakan bahwa ia sesak
nafas
-pasien mengatakan nyeri dada
DO:
- skala nyeri 5 (seperti tertusuk-tusuk)
-N : 90 x/mnt
-Leukosit : 19.700
DS: Nutrisi kurang dari kebutuhan Intake tidak adekuat
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
DO:
-pasien hanya menghabiskan setengah
porsi makanan yang disediakan RS
-Pasien tampak mual
- BB awal : 54 kg
BB saat ini :52 kg
DS: Gangguan pola tidur Nyeri
-pasien mengeluh sulit tidur
-pasien mengeluh sering terjaga karena
nyeri dada dan sesak nafas
-Pasien mengeluh istirahat tidak cukup
DO:
- pasien tidur selama 4-5 jam saat di RS
-pasien tampak lelah
-kantung mata pasien tampak
menghitam

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru

20
 2. Gangguan pertukaran gas b.d infeksi saluran nafas
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tidak adekuat
4. Gangguan pola tidur b.d nyeri

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn.P Ruangan : E1

Umur : 26 tahun Dx Medis : Pneumonia dan suspek Tuberculosis Paru

Jenis Kelamin : laki-laki No. Register : 3801-18

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Pola nafas tidak efektif Setelah di lakukan asuhan 1. Monitor tanda tanda vital 1. Mengetahui tanda tanda
b.d penurunan keperawatan 2x24 jam pola nafas 2. Kaji pola napas. vital pasien seperti
ekspansi paru tidak efektif dengan kriteria hasil: 3. Beri posisi pasien semi tekanan darah, RR dan
1. Irama pernafasan dan fowler/fowler. lain lain.
jumlah pernafasan pasien 4. Beri pendidikan kesehatan 2. Mengetahui status
normal pernafasan
2. Pasien tidak mengeluh 3. Meningkatkan pernafasan
sesak nafas 4. Agar pasien merasa
3. Pasien tidak terlihat nyaman
menggunakan otot tambahan 5. Agar pasien mengetahui
tentang kebutuhan
oksigenasu
Gangguan pertukaran Setelah diberikan asuhan 1. Pantau keadaan umum 1. Mengetahui tanda tanda
gas berhubungan keperawatan 2x24 jam diharapkan pasien dan TTV. vital pasien seperti
dengan infeksi saluran pertukaran gas pasien teratasi 2. kaji pola nafas tekanan darah, RR dan
nafas dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan pasien nafas dalam lain lain.
1. TTV normal 4. Lakukan kolaborasi dengan 2. Agar mengetahui pola
2. Suhu 26-27 derajat dokter dalam pemberian obat nafas pasien
celcius 5. lakukan penyuluhan 3. Agar mengurangi sesak
3. N: 60-80mmHg kesehatan pada pasien. pasien
4. TD: 120-80mmHg Agar pasien dapat
Pasien tidak kesulitan dalam mengurangi sesak nya
bernafas
Nutisi kurang dari Setelah diberikan asuhan 1. Pantau keadaan umum pasien 1. Mengetahui tanda tanda
kebutuhan b.d intake keperawatan selama 1x24 jam dan TTV vital pasien seperti
tidak adekuat kebutuhan nutrisi pasien terpenui 2. Lakukan pencatatan nutrisi pasien tekanan darah, RR dan
dengan kriteria hasil: pada penerimaan PB dan turgor lain lain.
1. Nafsu makan pasien kulit. 2. Untuk mengetahui nutrisi
meningkat 3. Monitor intake nutrisi pasien pasien terpenuhi atau
2. Nutrisi pasien terpenuhi 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk tidak
menentukan jumlh kalori dan 3. Agar pasien dapat makan
nutrisi yang di butuhkan pasien dan minum dengan baik
5. lakukan penyuluhan kesehatan sehingga nutrisi terpenuhi
pada pasien.
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau keadaan umum pasien dan 1. Mengetahui kesadaran
b.d nyeri keperawatan selama 2x24 jam TTV pasien, dan kondisi tubuh
diharapkan pasien dapat istirahat 2. Kaji pola tidur dalam keadaan normal
dan tidur malam yang opimal 3. Kaji fungsi pernafasan: bunyi nafas, atau tidak
dengan kriteria hasil: kecepatan, irama. 2. Untuk
4. Kaji faktor yang menyebabkan mengetahuikemudahan
1. Pasien bisa tidur malam gangguan tidur karena nyeri dalam tidur
yang optimal. 5. Catat tindakan kemampuan untuk 3. Untuk mengetahui tingkat
2. Tidak menunjukan mengurangi kegelisahan kegelisahan
prilaku gelisah 6. Ciptakan suasana nyaman, kurangi 4. Untuk mengidentifikasi
3. Wajah tidak pucat dan atau hilangkan distraksi lingkungan penyebab aktual dari
konjungtiva mata tidak anemis 7. ajarkan relaksasi distraksi gangguan tidur

21
karena kurang tidur malam 8. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Untuk memantau
pemberian obat seberapa jauh dapat
bersikap tenang dan rileks
6. Untuk membantu
relaksasi saat tidur
7. Untuk menenangkan
fikiran dari kegelisahan
dan mengurangi
ketegangan otot
8. Agar pasien dapat tidur
dengan terapi obat

22
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn.P Ruangan : E1

Umur : 26 tahun Dx Medis : Pneumonia dan suspek Tuberculosis Paru

Jenis Kelamin : laki-laki No. Register : 3801-18

Tanggal Implementasi Evaluasi

12 Maret 2018 1. Mengukur tanda tanda vital TD, S, N, RR. S:
13:00 2. Mengkaji pola napas. pasien mengatakan sesaknya berkurang.
3. Mengatur posisi pasien semi fowler/fowler pasien mengatakan mual, pasien mengatakan
4. Memberikan pndidikan kesehatan tentang tidak nafsu makan.
pneumonia. Pasien mengatakan bahwa masih sulit untuk
5. melakukan pencatatan nutrisi pasien pada tidur karrna nyeri pada dada nya
penerimaan PB dan turgor kulit. O:
6. memonitor intake nutrisi pasien RR:27, terpasang oksigen sungkup 8 liter/mnt
7. melakukan kolaborasi dengan ahli gizi pasien tidak menghabiskan porsi makan yang
untuk menentukan jumlh kalori dan nutrisi yang di di berikan RS, BB pasien menurun 2 kg, TD :
butuhkan pasien 110/70 mmHg, N : 90 x/mnt
8. melakukan pencatatan nutrisi pasien pada Pasien terlihat lemah, lesu kelopak mata
penerimaan PB dan turgor kulit. bewarna hitam
9. memonitor intake nutrisi pasien A:
10. melakuakan kolaborasi dengan ahli gizi Pola nafas tidak efektif
untuk menentukan jumlh kalori dan nutrisi yang di Gangguan pertukaran gas
butuhkan pasien Nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pola
11. mengkaji pola tidur tidur
12. mengkaji fungsi pernafasan: bunyi nafas, P:
kecepatan, irama. - Mengukur tanda tanda vital
13. mengkaji faktor yang menyebabkan - Monitor jumlah pernafasan.
gangguan tidur karena nyeri - Posisi pasien fowler
14. mencatat tindakan kemampuan untuk - Kaji pola nafas
mengurangi kegelisahan - Ajarkah teknik nafas dalam
15. menciptakan suasana nyaman, kurangi - Kolaborasi dengan dokter dalam
atau hilangkan distraksi lingkungan pemberian obat
16. mengajarkan relaksasi distraksi - Kaji intake pasien
17. melakukan kolaborasi dengan dokter dalam - Sajikan makanan dalam kondisi
pemberian obat hangat
- Selingi makan dengan minum
- Berikan makanan sedikit tapi sering
- Kolaborasi dengan ahli gizi akan diet
dan makanan ringan, dengan tmbahan
makanan ynag disukai bila ada
- Timbang BB setiap hari
- Berikan obat sesuai indikasi
- Kaji pola tidur
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

23
13 Maret 2018 1. Mengukur tanda tanda vital TD, S, N, RR S:
09:00 2. Mengkaji pola napas. pasien mengatakan sesaknya berkurang.
3. Mengatur posisi pasien semi fowler/fowler pasien mengatakan mualnya berkurang
4. Memberikan pndidikan kesehatan tentang pasien mengatakan bahwa pori makanannya
pneumonia. sudah meningkat.
5. melakukan pencatatan nutrisi pasien pada Pasien mengatakan bahwa masih sulit untuk
penerimaan PB dan turgor kulit. tidur karrna nyeri pada dada nya
6. memonitor intake nutrisi pasien O:
7. melakukan kolaborasi dengan ahli gizi RR:27, terpasang oksigen sungkup 8 liter/mnt
untuk menentukan jumlh kalori dan nutrisi yang di pasien tidak menghabiskan porsi makan yang
butuhkan pasien di berikan RS, BB pasien menurun 2 kg, TD :
8. melakukan pencatatan nutrisi pasien pada 110/70 mmHg, N : 90 x/mnt
penerimaan PB dan turgor kulit. Pasien terlihat lemah, lesu kelopak mata
9. memonitor intake nutrisi pasien bewarna hitam
10. melakuakan kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang di
butuhkan pasien A:
11. mengkaji pola tidur Pola nafas tidak efektif
12. mengkaji fungsi pernafasan: bunyi nafas, Gangguan pertukaran gas
kecepatan, irama. Nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pola
13. mengkaji faktor yang menyebabkan tidur
gangguan tidur karena nyeri P:
14. mencatat tindakan kemampuan untuk - Mengukur tanda tanda vital
mengurangi kegelisahan - Monitor jumlah pernafasan.
15. menciptakan suasana nyaman, kurangi - Posisi pasien fowler
atau hilangkan distraksi lingkungan - Kaji pola nafas
16. mengajarkan relaksasi distraksi - Ajarkah teknik nafas dalam
17. melakukan kolaborasi dengan dokter dalam - Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat pemberian obat
- Kaji intake pasien
- Sajikan makanan dalam kondisi
hangat
- Selingi makan dengan minum
- Berikan makanan sedikit tapi sering
- Kolaborasi dengan ahli gizi akan diet
dan makanan ringan, dengan tmbahan
makanan ynag disukai bila ada
- Timbang BB setiap hari
- Berikan obat sesuai indikasi
- Kaji pola tidur
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

24
13 Maret 2018 - Mengukur tanda tanda vital
13:00 - Perintahkan pasien untuk makan makanan
bergizi
- Perintahkan pasien untuk meminum obat
secara teratur
- Perintahkan pasien untuk mengontrol
perkembangan penyakitnya di RS secara rutin.
S:
pasien mengatakan sesaknya berkurang.
pasien mengatakan mualnya sudah sembuh
pasien mengatakan bahwa pola makanannya
sudah meningkat.
Pasien mengatakan bahwa nyerinya sudah
sembuh
O:
RR:22x/mnt,
pasien menghabiskan porsi makan yang di
berikan, TD : 110/70 mmHg, N : 70 x/mnt
Pasien tampak lebih sehat
A:
Masalah teratasi
P:
- Mengukur tanda tanda vital
- Perintahkan pasien untuk makan
makanan bergizi
- Perintahkan pasien untuk meminum
obat secara teratur
- Perintahkan pasien untuk
mengontrol perkembangan penyakitnya di
RS secara rutin.

2.6 Analisa Kasus Pendokumentasian dan Pembahasan dalam Manajemen

Resiko dan Penanggulanagan Resiko

1. Analisa data kasus diatas untuk penentuan diagnosa “Gangguan pertukaran gas
b.d infeksi saluran nafas” kurang tepat, karena tidak sesuai dengan SDKI, serta
diagnosanya juga kurang tepat sehingga dapat beresiko terjadi kesalahan
tindakan dan terapi kepada pasien namun, apabila penulis Asuhan Keperawatan
tetap menginginkan analisa data yang ia buat tersebut untuk menegakkan
sebuah diagnosa maka penulis harus mencari diagnosa yang sesuai dengan
analisa data yang ia buat berdasarkan SDKI.
2. Diagnosa “Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake tidak adekuat” yang
ditegakkan penulis kurang tepat karena tidak sesuai dengan SDKI, sehingga hal
tersebut dapat beresiko salah pada pemberian tindakan dan terapi kepada
pasien dan akan beresiko pada pendidikan apabila Asuhan Keperawatan diatas
dijadikan contoh dalam pembuatan askep. Apabila penulis Asuhan Keperawatan
tetap menginginkan analisa data yang ia buat tersebut untuk menegakkan
sebuah diagnosa maka penulis harus mencari diagnosa yang sesuai dengan
analisa data yang ia buat berdasarkan SDKI.
3. Bagian implementasi Asuhan Keperawatan diatas tidak mencantumkan waktu
implementasi tindakan dan terapi secara detail sehingga beresiko terjadinya

25
 salah paham bagi perawat yang lain, bisa saja tindakan yang sudah diberikan
akan diberikan lagi oleh perawat yang lain karena pada kolom implementasi
tidak di cantumkan waktu pelaksanaan per tindakan. Sarannya yaitu, penulisan
waktu tindakan dilakukan per tindakan untuk menghindari salah paham.
4. Asuhan Keperawatan kasus diatas sudah dapat dijadikan pegangan hukum
yang kuat apabila suatu saat ada tuntutan dari pihak keluarga atas pelayanan
RS khususnya di ruang inap E1 RS A. Dadi Tjokrodipo, namun pada bagian
implementasi, tidak mencantumkan kolom nama dan paraf dari perawat yang
telah memberikan tindakan kepada pasien, sehingga resiko yang dapat terjadi
yaitu penelusuran orang-orang yang terlibat atas tuntutan akan memakan waktu.
Sarannya yaitu, pada bagian implementasi disediakan kolom untuk nama dan
paraf bagi perawat pelaksana yang bertugas memberikan asuhan kepada
pasien yang bersangkutan.

2.7 Kesimpulan Kasus

Pendokumentasian kasus diatas sudah baik dalam hal pengkajian

namun, pada bagian analisa data, diagnosa keperawatan, dan implementasi
harus diperbaiki lagi seperti analisa data tidak sesuai untuk penegakan
diagnosa ataupun sebaliknya dan pada bagian implementasi tidak
mencantumkan penulisan waktu tindakan dan terapi secara detail, serta tidak
ada kolom nama dan paraf perawat yang telah memberikan tindakan. Asuhan
Keperawatan diatas perlu diperbaiki sesuai dengan aturan dan ketentuan yang
berlaku, karena kesalahan yang ada, dapat menimbulkan faktor resiko baik
untuk pasien maupun untuk perawat itu sendiri dan dapat beresiko juga bagi
institusi.

26
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan
keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.
Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi
yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan
profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat
dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasian meliputi ketrampilan
berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan
standar asuhan keperawatan.
Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi
keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan
asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektifitas dan efisiensi.

3.2 Saran
Demikian sedikit informasi dari penulis makalah ini. Tentu masih banyak sekali
kekurangan yang jauh dari sempurna. Maka dari itu kritik dan saran yang membangun
masih sangat penulis butuhkan demi kemajuan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi saat
ini. Ucapan terima kasih kasih penulis sampaikan untuk para pembaca. Terakhir,
ucapan maaf penulis ucapkan jika dalam penulisan ini penulis banyak melontarkan kata
– kata yang kurang berkenan.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Ali Zaidin H. 2006. Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.

Hidayat Alimul Aziz A. 2000. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:

EGC

4 Kelompok. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Pemenuhan

Kebutuhan Oksigenasi. Bandar Lampung.

28