TUGAS METODOLOGI PENELITIAN

CONTOH INFORMED CONSENT (PSP)

Nama : Inda Helma Yunita

Nim : P1337420319157
Kelas : 3 Reguler B

Dosen Mata Kuliah: Zenal Amirudin, S.Kep,Ns,M.Kes

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D III KEPERAWATAN PEKALONGAN

2021
 Surat Persetujuan
(Informed Consent)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Permpuan

Alamat :

Menyatakan bahwa:

1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian “Hubungan Kadar
Gula Darah dengan Derajat Kegoyahan Gigi pada Pasien Diabetes Mellitus”.
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:
a) Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaanya dan hanya
digunakan untuk kepentingan ilmiah.
b) Seluruh biaya yang ditimbulkan dari penelitian ini tidak dibebankan kepada saya.
c) Apabila saya keberatan, maka saya boleh memutuskan untuk keluar tidak
berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa menyampaikan alasan apapun.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,

Peneliti Yang Membuat Pernyataan

Ira Widyati ( )