KEMENTERIAN AGAMA RI

MADRASAH TSANAWIYAH INSAN CENDEKIA SANGATTA

(MTS. NEGERI KUTAI TIMUR FILIAL)
Jln. H. Masdar Rt.64 Sangatta Utara Kecamatan Sangatta Utara Kode Pos 76511 Kab. Kutai Kutai Timur
NSS/NPSN/NSM 212161004010/30407286/121264080009
Email: insancendekianegeri@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________________
Pekerjaan: ____________________________________________________________________
No.HP : ____________________________________________________________________

Orang tua dari Siswa/Siswi dari:

Nama : ____________________________________________________________________
Kelas : ___( A / B / C)
Alamat : ____________________________________________________________________

Saya sebagai Orang Tua/Wali dari siswa yang bersangkutan menyatakan Tidak Keberatan untuk
mengikuti kebijakan yang diputuskan oleh pihak madrasah yaitu, Tidak Naik Kelas (7 dan 8) / Tidak Lulus
(kelas 9) jika tidak mengikuti Ulangan Harian, Ujian Penilaian Tengah Semester (PTS) dan Ujian Penilaian
Akhir Semester (PAS).
Adapun persyaratan bagi siswa agar bisa mengikuti Ujian Penilaian Tengah Semester dan Ujian
Penilaian Akhir Semester (PTS/PAS) adalah sebagai berikut:
1. Wajib menyelesaikan tugas-tugas harian.
2. Wajib mengikuti ulangan harian / Penilaian harian
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhataian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Sangatta, ______________
Orang Tua/Wali Siswa

Materai
10000

______________________