Tiket
Kab/Kota Kartu Biaya
NO NAMA PROVINSI DOMISILI KK
Keluarga
KABUPATEN/ KOTA ASAL KABUPATEN/KOTA TUJUAN WAHANA RS Transportasi Taksi Transport Lokal Pesawat/Bis/K
Penginapan
Uang Harian JUMLAH SWAB PCR/ANTIGEN NOMOR REKENING KET KETERANGAN VERIFIKASI
apal/Kereta
1 BUNGA TAMARA PUTRI SUMATERA BARAT Padang DHARMASRAYA Padang RSU Sei Dareh 380,000 380,000 01131454460 Reimburse
2 LIONI ANGGITA SUMATERA BARAT Dharmasraya DHARMASRAYA Dharmasraya RSU Sei Dareh 75,000 - 75,000 01131454471 Reimburse
3 HERLIN PUTRI YENI SUMATERA BARAT Solok Selatan DHARMASRAYA Solok Selatan RSU Sei Dareh 250,000 380,000 630,000 01131454482 Reimburse
4 ULFAH WIDYA YULYA PUTRI SUMATERA BARAT Pariaman DHARMASRAYA Bengkalis RSU Sei Dareh 200,000 380,000 580,000 01131454506 Reimburse
5 ANRE KHALIQ ASWAN SUMATERA BARAT Padang DHARMASRAYA Padang RSU Sei Dareh 250,000 380,000 630,000 01131454517 Reimburse
6 RESTU EVANILA PUTRI SUMATERA BARAT Padang DHARMASRAYA Padang RSU Sei Dareh 250,000 380,000 630,000 01131454528 Reimburse
7 MUTHIA RAHMI SUMATERA BARAT Padang DHARMASRAYA Padang RSU Sei Dareh 250,000 380,000 630,000 01131454539 Reimburse
8 DIAH ERNITA SUMATERA BARAT Padang DHARMASRAYA Padang RSU Sei Dareh 250,000 380,000 630,000 01131454551 Reimburse
9 MONA INDAH PUTRIANI SUMATERA BARAT Padang DHARMASRAYA Padang RSU Sei Dareh 250,000 380,000 630,000 01131454562 Reimburse
10 INTAN PUTRI FERIZA SUMATERA BARAT Padang DHARMASRAYA Padang RSU Sei Dareh 150,000 380,000 530,000 01131454573 Reimburse
11 RIDHO HARIYADI AFNIM SUMATERA BARAT Padang DHARMASRAYA Padang RSU Sei Dareh 150,000 380,000 530,000 01131454584 Reimburse
12 YULIA OKSI YULANDA SUMATERA BARAT Pesisir Selatan DHARMASRAYA Pesisir Selatan RSU Sei Dareh 250,000 380,000 630,000 01131454595 Reimburse
13 WULAN FIRSTA ANGELINA SUMATERA BARAT Bukittinggi KOTA PAYAKUMBUH Padang RSUD Dr Adnan - 380,000 380,000 01131454607 Reimburse
14 FEBRI YUFIRA SUMATERA BARAT Padang KOTA PAYAKUMBUH Padang RSUD Dr Adnan - 380,000 380,000 01131454618 Reimburse
15 ADITYA PERMANA PUTRA SUMATERA BARAT Padang KOTA PAYAKUMBUH Padang RSUD Dr Adnan 225,000 380,000 605,000 01131454629 Reimburse
16 FITRIA LARASATI SUMATERA UTARA Medan KOTA PAYAKUMBUH Medan RSUD Dr Adnan - 380,000 380,000 01131454630 Reimburse
17 MAULANA ALFANSURY SUMATERA BARAT Bukittinggi KOTA PAYAKUMBUH Bukittinggi RSUD Dr Adnan 20,000 380,000 400,000 01131454641 Reimburse
18 DEBBY AMANDA SUMATERA BARAT Padang KOTA PAYAKUMBUH Padang RSUD Dr Adnan 194,500 380,000 574,500 01131454652 Reimburse
19 AFIFAH AQILATUL FARIDAH PUTRI W SUMATERA BARAT Padang KOTA PAYAKUMBUH Padang RSUD Dr Adnan 200,000 380,000 580,000 01131454663 Reimburse
20 TANIA RATNA PUTRI SUMATERA BARAT Padang KOTA PAYAKUMBUH Padang RSUD Dr Adnan 225,000 380,000 605,000 01131454685 Reimburse
21 NADHILA ANNISA BYANT SUMATERA BARAT Padang KOTA PAYAKUMBUH Padang RSUD Dr Adnan 225,000 380,000 605,000 01131454696 Reimburse
22 SITI AISYA SAKINAH EEL TASLIM SUMATERA BARAT Padang KOTA PAYAKUMBUH Padang RSUD Dr Adnan 150,000 380,000 530,000 01131454709 Reimburse
23 YOLANDA WULANDARI SUMATERA BARAT Padang KOTA PAYAKUMBUH Padang RSUD Dr Adnan - 380,000 380,000 01131454710 Reimburse
24 DILLA ARIYANI SUMATERA BARAT Bukittinggi KOTA PAYAKUMBUH Bukittinggi RSUD Dr Adnan - 380,000 380,000 Reimburse
25 KHATRINA APRILIYAND SUMATERA BARAT Solok KOTA SOLOK Solok RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454721 Reimburse
26 ILHAM WAHYU SUMATERA UTARA Tanah Datar KOTA SOLOK Tanah Datar RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454732 Reimburse
27 FADLUL LAILA SUMATERA BARAT Padang Pariaman KOTA SOLOK Padang Pariaman RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454743 Reimburse
28 PURWANINGSIH SUMATERA BARAT Pasaman Barat KOTA SOLOK Pasaman Barat RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454754 Reimburse
29 WIDIYA TUSSAKINAH SUMATERA BARAT Payakumbuh KOTA SOLOK Payakumbuh RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454776 Reimburse
30 SYAUQI FAIDHUN NI'AM SUMATERA BARAT Padang KOTA SOLOK Padang RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454787 Reimburse
31 TIYA TASLISIA SUMATERA BARAT Padang KOTA SOLOK Padang RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454798 Reimburse
32 KHAIRUNNISA SALSABILA SUMATERA BARAT Padang KOTA SOLOK Padang RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454801 Reimburse
33 SUCI RAMADHANI PERMANA SUMATERA BARAT Solok KOTA SOLOK Solok RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454812 Reimburse
34 RASYIDA RUMAISYA SUMATERA BARAT Bukittinggi KOTA SOLOK Bukittinggi RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454823 Reimburse
35 VIRLY TIFFANY SUMATERA BARAT Padang KOTA SOLOK Padang RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454834 Reimburse
36 FRINSKA PAGITA REVI SUMATERA BARAT Padang KOTA SOLOK Padang RSUD Mohammad Natsir 380,000 380,000 01131454845 Reimburse
37 ARFAN GIFARI SUMATERA BARAT Padang LIMA PULUH KOTA Padang RSUD Achmad Darwis Suliki 380,000 380,000 01131454856 Reimburse
38 ANNISA FAUZIAH SUMATERA BARAT Agam LIMA PULUH KOTA Agam RSUD Achmad Darwis Suliki 380,000 380,000 01131454867 Reimburse
39 ANASTASIA RAISYA AMANDA SUMATERA BARAT Agam LIMA PULUH KOTA Agam RSUD Achmad Darwis Suliki 380,000 380,000 01131454878 Reimburse
40 SAKINAH SUMATERA BARAT Agam LIMA PULUH KOTA Agam RSUD Achmad Darwis Suliki 225,000 380,000 605,000 01131454889 Reimburse
41 DIAN RAHMAWATI SUMATERA BARAT Padang LIMA PULUH KOTA Padang RSUD Achmad Darwis Suliki 380,000 380,000 01131454890 Reimburse
42 ISTIQA DWI PERTIWI SUMATERA BARAT Padang LIMA PULUH KOTA Padang RSUD Achmad Darwis Suliki 380,000 380,000 01131454903 Reimburse
43 FADHILLA ANNISA EFENDI SUMATERA BARAT Padang LIMA PULUH KOTA Padang RSUD Achmad Darwis Suliki 130,000 380,000 510,000 01131454914 Reimburse
44 IFWIL KARTINI SUMATERA BARAT Padang LIMA PULUH KOTA Padang RSUD Achmad Darwis Suliki 200,000 380,000 580,000 01131454925 Reimburse
45 AGUNG FADHLURRAHMAN ZULFI SUMATERA BARAT Solok LIMA PULUH KOTA Solok RSUD Achmad Darwis Suliki 225,000 380,000 605,000 01131454936 Reimburse
46 WAHYU ZIKRA SUMATERA BARAT Lima Puluh Kota LIMA PULUH KOTA Lima Puluh Kota RSUD Achmad Darwis Suliki 75,000 - 75,000 01131454947 Reimburse
47 RIA MARYANTI SUMATERA BARAT Padang LIMA PULUH KOTA Padang RSUD Achmad Darwis Suliki 380,000 380,000 01131454958 Reimburse
48 SAHYUDI DARMA ASEPTI SUMATERA BARAT Padang LIMA PULUH KOTA Padang RSUD Achmad Darwis Suliki 380,000 380,000 01131454969 Reimburse
49 WARA ZAHARA SUMATERA BARAT Pasaman Barat PASAMAN BARAT Pasaman Barat RSUD Pasaman Barat 75,000 75,000 01131454970 Reimburse
50 WIDYA ALPHA SENTOSA SUMATERA BARAT Pasaman Barat PASAMAN BARAT Pasaman Barat RSUD Pasaman Barat 75,000 75,000 01131454981 Reimburse
51 IKHSAN PRIMATRA SUMATERA BARAT Pasaman Barat PASAMAN BARAT Pasaman Barat RSUD Pasaman Barat 75,000 75,000 01131454992 Reimburse
52 RIKI CANDRA SUMATERA BARAT Pasaman Barat PASAMAN BARAT Pasaman Barat RSUD Pasaman Barat 75,000 75,000 01131455000 Reimburse
53 ROSSIANA TANTRI SUMATERA BARAT Pasaman Barat PASAMAN BARAT Pasaman Barat RSUD Pasaman Barat 75,000 75,000 01131455011 Reimburse
54 WINARTI RIMADHANI SUMATERA BARAT Padang PASAMAN BARAT Padang RSUD Pasaman Barat 200,000 380,000 580,000 01131455022 Reimburse
55 RAMADHONI MARDI SUMATERA BARAT Pasaman PASAMAN BARAT Pasaman RSUD Pasaman Barat 250,000 380,000 630,000 01131455033 Reimburse
56 RANI AULIA DWI NANDA SUMATERA BARAT Padang PASAMAN BARAT Padang RSUD Pasaman Barat 146,000 380,000 526,000 01131455044 Reimburse
57 RAHMI AHMAD SUMATERA BARAT Agam PASAMAN BARAT Agam RSUD Pasaman Barat 117,900 380,000 497,900 01131455055 Reimburse
58 AYU WULANDARI UTAMI SUMATERA BARAT Padang PASAMAN BARAT Padang RSUD Pasaman Barat 110,000 380,000 490,000 01131455066 Reimburse
59 REZKY FAJRIANI ANUGRA SUMATERA BARAT Padang PASAMAN BARAT Padang RSUD Pasaman Barat 250,000 380,000 630,000 01131455077 Reimburse
60 SULASTRI SUMATERA BARAT Padang PASAMAN BARAT Padang RSUD Pasaman Barat - 380,000 380,000 01131455088 Reimburse
61 RAFDA LONIA JAMBI Sungai Penuh SOLOK Sungai Penuh RSUD Arosuka 214,900 380,000 594,900 01131455102 Reimburse
62 AFIQ AGUNG AS'AD SUMATERA BARAT Padang SOLOK Padang RSUD Arosuka 110,000 380,000 490,000 01131455113 Reimburse
63 NOVITA SARI SUMATERA UTARA Langkat SOLOK Langkat RSUD Arosuka 525,000 380,000 905,000 01131455124 Reimburse
64 OLYVIA MARANTIKA SARI SUMATERA BARAT Pesisir Selatan SOLOK Pesisir Selatan RSUD Arosuka 210,000 380,000 590,000 01131455135 Reimburse
65 FIQI QUINTA DECROLI SUMATERA BARAT Padang SOLOK Padang RSUD Arosuka 200,000 380,000 580,000 01131455146 Reimburse
66 SUCI WIJAYANTI SUMATERA BARAT Padang SOLOK Padang RSUD Arosuka 210,000 380,000 590,000 01131455168 Reimburse
67 TESSA AMANDA SUMATERA BARAT Padang SOLOK Padang RSUD Arosuka 150,000 380,000 530,000 01131455191 Reimburse
68 HIFZIL HUSNI SUMATERA BARAT Pariaman SOLOK Pariaman RSUD Arosuka 210,000 380,000 590,000 01131455204 Reimburse
69 KELSY QORIDISA SUMATERA BARAT Padang SOLOK Padang RSUD Arosuka - 380,000 380,000 01131455215 Reimburse
70 DWI FTRIA NOVA SUMATERA BARAT Padang SOLOK Padang RSUD Arosuka - 380,000 380,000 01131455226 Reimburse
71 AMELINDA SYAFRAWI DINATA SUMATERA BARAT Padang SOLOK Padang RSUD Arosuka 107,800 380,000 487,800 01131455237 Reimburse
72 ANNISA AMALINA SUMATERA BARAT Padang Pariaman SOLOK Padang Pariaman RSUD Arosuka 114,800 380,000 494,800 01131455248 Reimburse
-
JUMLAH 7,395,900 - 525,000 - - 24,700,000 32,620,900
2. LI
Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/AC.36/2021
Tanggal : 14-Aug-21
3. SI
KEM
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
4. CE
1 Tiket Pesawat/Kereta/Kapal laut/Bis Rp ADA
5. TA
2 Taksi Bandara Rp DIW
3 Transport - Rp 6. D
DHARMASRAYA Padang DAT
5 Transport Lokal Rp
6 Penginapan Rp
Terbilang : INI DIHAPUS LALU KETIK MANUAL TERBILANG SESUAI DENGAN JUMLAH NOMINAL SPJ
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor SPD/II.2/AC.36/2021, Tanggal 14 Agustus 2021
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Transport Lokal Rp
JUMLAH Rp. -
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan oleh Satuan
Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan
dan/ atau kelebihan atas pembayaran perjalanan dinas Pemulangan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau
seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/ atau kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai 10ribu
Nama :
Wahana Internsip :
Angkatan/ Periode :
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pemulangan Peserta PIDI dalam rangka Pelaksanaan Program
Internsip Dokter Indonesia
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana Pemberangkatan (Tiket
Pesawat, Taxi, Uang Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun. Saya tidak akan
menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan.
Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya Surat Pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, Agustus 2021
Peserta Program Internsip Dokter Indonesia
NIP. 0
56
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
3 Biaya Penginapan
hari x Rp -
hari x Rp -
Jumlah Rp. 380,000
Terbilang : ###
###
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. 380,000 Rp. 380,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
56
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
No Uraian Jumlah
1 Transport
### (KOTA SOLOK & Pekan Baru) PP Rp
Taksi Bandara (Pekan Baru - #REF! PP Rp
-Transpot Antar Provin (KOTA SOLOK ke Pekan Baru) Rp 0
JUMLAH Rp. 0
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
###
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II
Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui #REF!
Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004
Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
3
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
55
I. Berangkat dari : KOTA/KAB ASAL
(Tempat kedudukan)
Ke : WAHANA ….
Pada tanggal : …. JULI 2021
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
1 ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA
8 GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
9 REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA
10 MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA
14 MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
17 WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA
19 ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
20 SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
21 CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
22 NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
23 PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
24 ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
25 HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
26 DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
27 FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
28 SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
29 YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
30 LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
31 ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
32 FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
33 KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
34 PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
35 REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah SurakartRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
36 AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
37 MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
38 CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
39 EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
40 TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
41 REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
42 DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
43 RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
44 AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
45 CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
46 BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
47 ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
48 RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
49 REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
50 BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
51 FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
52 HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
53 SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
54 NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
55 CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
56 ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
57 MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015
58 LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
59 SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
60 MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
855,000
855,000
DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : 15 X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : 4% = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG
JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
1 dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
2 Kadinkes Babel IV 1 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
3 KIDI Babel - III 1 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II