SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI SANTRI DAN SANTRIWATI

PONDOK PESANTREN AL-IKHLAS UJUNG BONE

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Nomor Telepon / Whatsapp : …………………………………………………….

Sebagai orang tua/wali santri dari:

Nama : …………………………………………………….
Nomor KK : …………………………………………………….
Kelas : .........................................................................
Tingkatan : Madrasah Tsanawiyah/Madrasah Aliyah*
(*coret yang tidak perlu)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya setuju anak saya divaksin di Pondok Pesantren Al-Ikhlas Ujung Bone oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Bone;

2. Saya siap mendukung seluruh program dan mentaati aturan serta kebijakan yang
telah ditetapkan oleh Pondok Pesantren Al-Ikhlas Ujung Bone terkait dengan
pelaksanaan vaksinasi bagi anak saya;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun, saya yakin Allah SWT mengetahui dan
menyaksikan pernyataan saya ini.

.............., …………………
Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Santri

Materai
10.000

...............................................
(Nama Jelas)

Keterangan:
1. Surat pernyataan ini di print pada kertas A4
2. Surat pernyataan ditulis dengan tulisan tangan (tidak diketik komputer)
3. Surat pernyataan di scan dalam bentuk PDF atau JPEG/PNG kemudian dikirim ke
wali kamar masing masing