II.

URUSAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN

A. PENGUMPULAN DATA KESEHATAN
FORM 2.A.2
FORM 2.A.3

B. PENGHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN

FORM 2.B.4

FORM 2.B.5

C. PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN

FORM 2.C.3

FORM 2.C.4

D. PELAKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN

FORM 2.D.2
E. CAPAIAN TARGET SPM KESEHATAN (REKAPAN)
FORM 2.E.2
F. CAPAIAN PENERIMA DAN MUTU LAYANAN DASAR
FORM CAPAIAN PENERIMA DAN MUTU LAYANAN DASAR
SAN PEMERINTAHAN BIDANG KESEHATAN
GUMPULAN DATA KESEHATAN
REKAPITULASI PENDUDUK UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KO
REKAPITULASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KESE
DAERAH KABUPATEN/KOTA
GHITUNGAN KEBUTUHAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, V
DAN PERLENGKAPAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN
PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAH UNTUK PELAYANAN DASAR
DAERAH KABUPATEN/KOTA
YUSUNAN RENCANA PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN
PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DA
DOKUMEN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DAERAH KABUPATEN/KOTA
PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DA
DOKUMEN RENCANA STRATEGIS PERANGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
AKSANAAN PEMENUHAN PELAYANAN DASAR KESEHATAN
CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KO
AIAN TARGET SPM KESEHATAN (REKAPAN)
REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN
AIAN PENERIMA DAN MUTU LAYANAN DASAR
CAPAIAN PENERIMA DAN MUTU LAYANAN DASAR
DAERAH KABUPATEN/KOTA
 FORM 2.A.2 REKAPITULASI PENDUDUK UNTUK PELAYANAN D
KABUPATEN/KO

DESA
NO KECAMATAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
/KELURAHAN
KESEHATAN IBU KESEHATAN IBU KESEHATAN BAYI
HAMIL BERSALIN BARU LAHIR

1 2 3 4 5 6

+ TAMBAH

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom 4 s.d. 15 : Diisi dengan total sasaran penerima per jenis pelayanan SPM.
DUK UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA :

TARGET PENERIMA PELAYANAN

PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN KESEHATAN PELAYANAN
PELAYANAN PELAYANAN PELAY ANAN
PELAYANAN KESEHATAN KESEHATAN ORANG KESEHATAN
KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN
KESEHATAN PADA USIA PENDERITA DENGAN ORANG
PADA USIA PADA USIA PENDERITA
BALITA PENDIDI KAN DIABETES GANGGUAN TERDUGA
PRODUKTIF LANJUT HIPERT ENSI
DASAR MELITUS JIWA (ODGJ) TUBER KULOSIS
BERAT

7 8 9 10 11 12 13 14
 PELAYANAN
KESEHATAN
ORANG DENGAN
RISIKO
TERINFEKSI HIV

15
 FORM 2.A.3 REKAPITULASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN SUM
KABUPATEN/KO

PELAYANAN KESEHATAN
NO KECAMATAN
FASILITAS
1 2 3

+ TAMBAH

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di daerah berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kement
Kolom 4 : Diisi dengan data jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada pada saat ini berdasarkan data yang ada di lapangan
Kolom 5 : Diisi dengan jenis SDM kesehatan yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar teknis yang diatur oleh
Kolom 6 : Diisi dengan data ketersediaan yang ada saat ini berdasarkan data di lapangan
AYANAN KESEHATAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA :

AYANAN KESEHATAN SDM KESEHATAN

KETERSEDIAAN JENIS
4 5

sarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
ini berdasarkan data yang ada di lapangan
an berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
ngan
AN DAERAH KABUPATEN/KOTA

SDM KESEHATAN
KETERSEDIAAN
6

ntahan di bidang kesehatan

n pemerintahan di bidang kesehatan

 FORM 2.B.4 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN ALAT KESEHATAN, BAHAN MED
PELAYANAN DASAR KESEHATAN DA

KABUPATEN/KOTA :

NO JENIS LAYANAN DASAR BARANG JUMLAH KEBUTUHAN

1 2 3 4
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Kesehatan Balita
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan
5
Dasar
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
6
Produktif
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
9
Melitus
Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
10 pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
11
tuberkulosis
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan
Risiko Terinfeksi Virus Yang
12 Melemahkan Daya Tahan Tubuh
Manusia
(Human Immunodeficiency Virus)

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan jenis barang (alat kesehatan, bahan medis habis pakai, obat, vaksin, dan perlengkapan) sesuai jenis pelayan
kesehatan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kebutuhan sesuai standar yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan sesuai jenis pelayanan dasar
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah barang yang tersedia dan dapat berfungsi sesuai standar
Kolom 6 : Diisi dengan perhitungan kolom 4 dikurang kolom 5
Kolom 7 : Diisi dengan harga satuan barang yang tercantum pada kolom 3
Kolom 8 : Diisi dengan perhitungan kolom 6 dikali dengan kolom 7
Kolom 9 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik

Catatan : Untuk pengadaan alat kesehatan tidak harus setiap tahun (sesuai kebutuhan) dan jika jenis layanan dasar saling berkaitan
SEHATAN, BAHAN MEDIS HABIS PAKAI, OBAT, VAKSIN, DAN PERLENGKAPAN UNTUK
DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA

JUMLAH TERSEDIA SELISIH HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH BIAYA (Rp)

5 6 7 8

ng SPM
rlengkapan) sesuai jenis pelayanan dasar berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang

tan sesuai jenis pelayanan dasar berdasarkan standar teknis yang diatur oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehata

is layanan dasar saling berkaitan maka alat kesehatan dapat digunakan secara terintegrasi.
PAN UNTUK

KETERANGAN

menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang

ggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan

 FORM 2.B.5 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN SDM KESEHATAN UNTUK PELAYANAN DASAR DAE
KABUPATEN/KOTA :

NO JENIS LAYANAN DASAR JENIS SDM KESEHATAN

1 2 3
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Kesehatan Balita
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan
5
Dasar
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
6
Produktif
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
9
Melitus
Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
10 pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
11
tuberkulosis
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko
12 Terinfeksi Virus Yang Melemahkan
Daya Tahan Tubuh Manusia
(Human Immunodeficiency Virus)

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan jenis SDM Kesehatan sesuai standar teknis yang diatur dalam Peraturan Menteri yang menyelenggarakan
Kolom 4 : Diisi dengan jumlah kebutuhan sesuai standar teknis yang diatur dalam Peraturan Menteri yang menyelenggarakan uru
Kolom 5 : Diisi dengan jumlah SDM yang tersedia saat ini
Kolom 6 : Diisi dengan perhitungan kolom 4 dikurang kolom 5
Kolom 7 : Diisi dengan penjelasan terhadap sesuatu hal yang bersifat khusus/spesifik
NTUK PELAYANAN DASAR DAERAH KABUPATEN/KOTA

JUMLAH KEBUTUHAN JUMLAH TERSEDIA SELISIH

4 5 6

n 2018 tentang SPM

Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
turan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
KETERANGAN

7
 FORM 2.C.3 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYAN
PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH D

KABUPATEN/KOTA :
KONDISI KINERJA
INDIKATOR
KODE URUSAN/BIDANG URUSAN/PROGRAM PADA AWAL
NO. KINERJA PROGRAM
*) *) TAHUN RPJMD
(OUTCOME)
(TAHUN N)

1 2 3 4 5
1 1 Urusan pemerintahan wajib yang berkaitan dengan pelayanan dasar

1 02 Urusan pemerintahan bidang kesehatan

1 02 02 Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat daerah
kabupaten/kota

KETERANGAN:
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program
Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/program
Kolom 4 : Diisi dengan indikator kinerja program (outcome)
Kolom 5 : Diisi dengan kondisi kinerja pada awal tahun RPJMD (tahun n) untuk setiap indikator kinerja program
Kolom 6-10 : Diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program pada RPJMD Kabu
Kolom 11 : Diisi dengan kondisi kinerja (K) program dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kinerja pada akhir perio
Kolom 12 : Diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung jawab dan pelaksana program
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dim
050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan Pe
UHAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA
JANGKA MENENGAH DAERAH KABUPATEN/KOTA

TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN

KONDISI KINERJA UNIT KERJA
PADA AKHIR PERANGKAT
TAHUN- N+1 TAHUN- N+2 TAHUN- N+3 TAHUN- N+4 TAHUN- N+5 PERIODE RPJMD DAERAH
PENANGGUNG
JAWAB
K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp
6 7 8 9 10 11 12

or kinerja program
erja program pada RPJMD Kabupaten/Kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam RPJMD Kabupaten/Kota
ndikator kinerja pada akhir periode RPJMD Kabupaten/Kota
program
or 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan Kepmendagri Nomor
an Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah
 FORM 2.C.4 PENYUSUNAN RENCANA PEMENUHAN UNTUK PELAYANAN D
PERANGKAT DAERAH KAB

KABUPATEN/KOTA :
INDIKATOR
DATA CAPAIAN
KODE URUSAN/BIDANG URUSAN/PROGRAM/KEGIATAN/SUB KEGIATAN KINERJA
NO. PADA AWAL TAHUN
*) *) PROGRAM
PERENCANAAN
(OUTCOME)

1 2 3 4 5
1 1 Urusan Pemerintahan Wajib yang Berkaitan dengan
Pelayanan Dasar
1 02 Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan
1 02 02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
1 02 02 2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKP Rujukan,
UKM dan UKM Rujukan Tingkat Daerah Provinsi
1 02 02 2.02 01 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
1 02 02 2.02 02 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
1 02 02 2.02 03 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
1 02 02 2.02 04 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Balita
1 02 02 2.02 05 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
Dasar
1 02 02 2.02 06 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif
1 02 02 2.02 07 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
1 02 02 2.02 08 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
1 02 02 2.02 09 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus

1 02 02 2.02 10 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

1 02 02 2.02 11 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga

Tuberkulosis
1 02 02 2.02 12 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko
Terinfeksi HIV

KETERANGAN:
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Kode urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan
Kolom 3 : Nama urusan/bidang urusan/program/kegiatan/sub kegiatan
kolom 4 : Diisi dengan indikator kerja program (outcome) dan indikator kegiatan/sub kegaitan (output)
Kolom 5 : Diisi dengan data capaian awal tahun perencanaan (data dasar tahun perencanaan) untuk setiap indikator kinerja prog
Kolom 6-10 : Diisi dengan target kinerja (K) dan indikasi anggaran (Rp) untuk setiap indikator kinerja program/kegiatan/sub kegia
Kolom 11 : Diisi dengan target kinerja (K) program/kegiatan/sub kegiatan dan anggaran indikatif (Rp) untuk setiap indikator kin
Kolom 12 : Diisi dengan unit kerja perangkat daerah sebagai penanggung jawab dan pelaksana program/kegiatan/sub kegiatan
*) : Klasifikasi, kodefikasi, dan nomenklatur program/kegiatan/sub kegiatan mengacu pada Permendagri Nomor 90 Tahu
Validasi Pemutakhiran Klasifikasi, Kodefikasi, dan Nomenklatur Perencanaan Pembangunan dan Keuangan Daerah
UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DALAM DOKUMEN RENCANA STRATEGIS
ANGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA

TARGET KINERJA DAN KERANGKA PENDANAAN

KONDISI KINERJA UNIT KERJA
PADA AKHIR PERANGKAT
TAHUN- N+1 TAHUN- N+2 TAHUN- N+3 TAHUN- N+4 TAHUN- N+5 PERIODE DAERAH
RENSTRA PD PENANGGUNG
JAWAB
K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp
6 7 8 9 10 11 12

(output)
ntuk setiap indikator kinerja program/kegiatan
erja program/kegiatan/sub kegiatan pada Renja PD Kabupaten/Kota pada tahun berkenaan sebagaimana tercantum dalam Renstra PD Kabupaten/Kota
f (Rp) untuk setiap indikator kinerja sampai dengan akhir periode Renstra PD Kabupaten/Kota
rogram/kegiatan/sub kegiatan
da Permendagri Nomor 90 Tahun 2019 yang telah dimutakhirkan dengan Kepmendagri Nomor 050-3708 Tahun 2020 tentang Hasil Verifikasi dan
uangan Daerah
stra PD Kabupaten/Kota

g Hasil Verifikasi dan

 FORM 2.D.2 CAPAIAN PELAKSANAAN UNTUK PELAYANAN D
KABUPATEN/KO

CAPAIAN PENERIMA LAYANAN DASAR (TAHUN N)

NO. JENIS PELAYANAN DASAR

TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

1 2 3 4 5
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan Kesehatan Balita
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan
5
Dasar
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
6
Produktif
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
9
Melitus
Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
10 pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
11
tuberkulosis
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan
Risiko Terinfeksi Virus Yang
12 Melemahkan Daya Tahan Tubuh
Manusia
(Human Immunodeficiency Virus)

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan jenis pelayanan dasar sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2018 tentang SPM
Kolom 3 : Diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah pendud
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 5 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n yaitu kolom 4 dibagi
Kolom 6 : diisi dengan alokasi anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi penggunaan anggaran untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n kolom 7 dibagi
Kolom 9 : diisi dengan sumber pendanaan untuk setiap jenis pelayanan dasar pada tahun n
Kolom 10 : diisi dengan permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
Kolom 11 : diisi dengan solusi atas permasalahan dalam pelaksanaan SPM Kesehatan kabupaten/kota
SANAAN UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA :

PENDANAAN (TAHUN N)

PERMASALAHAN
ALOKASI PERSENTASE REALISASI
REALISASI ANGGARAN (RP) SUMBER DANA
ANGGARAN (RP) ANGGARAN

6 7 8 9 10

. 2 Tahun 2018 tentang SPM

sar, dimana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator) pada tahun n
dasar pada tahun n
nan dasar pada tahun n yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100%
nn
sar pada tahun n
elayanan dasar pada tahun n kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikalikan 100%
un n
ota
abupaten/kota
SOLUSI

11
 FORM 2.E.2 REKAPITULASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN D

PENERIMA LAYANAN DASAR

NO. JENIS PELAYANAN DASAR (SPM KAB/KOTA)

TARGET REALISASI
1 2 3 4

1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
4 Pelayanan
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Balita
Pada Usia Pendidikan
5 Dasar
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia
6 Produktif
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
9 Melitus
Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan
kesehatan
10 jiwa sesuai standar
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
11 tuberkulosis
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko
Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya
Tahan Tubuh Manusia
12 (Human Immunodeficiency Virus)

KETERANGAN:
Kolom 1 : diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : diisi dengan jenis pelayanan dasar
Kolom 3 : diisi dengan hasil perhitungan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar berbasis penerima dan standar teknis
Kolom 4 : diisi dengan realisasi pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar
Kolom 5 : Diisi dengan capaian pemenuhan kebutuhan minimal penyediaan mutu layanan dasar (%), yaitu kolom 4 dibagi dengan
Kolom 6 : diisi dengan target penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar, dimana target merupakan jumlah pendud
Kolom 7 : diisi dengan realisasi penerima layanan dasar untuk setiap jenis pelayanan dasar
Kolom 8 : Diisi dengan capaian penerima layanan dasar (%) untuk setiap jenis pelayanan dasar yaitu kolom 7 dibagi dengan kolom
Kolom 9 : diisi dengan capaian penerima layanan dasar ditambah capaian penyediaan mutu layanan dasar (secara tertimbang/sesua
Kolom 10 : diisi dengan kategori capaian SPM Kesehatan kabupaten/kota
MAL BIDANG KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA :

LAYANAN DASAR PENYEDIAAN MUTU LAYANAN DASAR

CAPAIAN SPM

CAPAIAN (%) TARGET REALISASI CAPAIAN (%)

5 6 7 8 9

r berbasis penerima dan standar teknis

asar
asar (%), yaitu kolom 4 dibagi dengan kolom 3 dikalikan 100
mana target merupakan jumlah penduduk sasaran pelayanan kesehatan (nominator)

sar yaitu kolom 7 dibagi dengan kolom 6 dikali 100

layanan dasar (secara tertimbang/sesuai pembobotan)
KATEGORI

10
 Tabel ….. Indikator Pencapaian SPM Puskesmas …..
Tahun 2022

  No 
Indikator Kinerja / Jenis Layanan SPM Indikator Pencapaian / Output
 
(1) (2) (3)
KATEGORI INDEKS PENCAPAIAN SPM BELUM TUNTAS

PERSENTASE PENCAPAIAN Jumlah Total Jumlah Total

PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
1 . PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL

A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)

Jumlah Mutu Jumlah Mutu

B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia
1 . Alat deteksi resiko Ibu Hamil, Test
Kehamilan, Pemeriksaan HB, Pemeriksaan
Golongan Darah, Pemeriksaan Glukoprotein
Urin 0 0
2 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0 0
3 . Vaksin Tetanus Difteri (Td) 0 0
4 . Tablet tambah darah 0 0
5 . Kartu ibu/rekam medis ibu 0 0
6 . Dokter/dokter spesialis kebidanan 0 0
7 . Bidan 0 0
8 . Perawat 0 0
JUMLAH 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN Jumlah Total Jumlah Total

PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
2 . Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0 0
2 . Formulir Partograf 0 0
3 . Kartu ibu (rekam medis) 0 0
4 . Dokter/dokter spesialis Kebidanan dan
Kandungan 0 0
5 . Bidan 0 0
6 . Perawat 0 0
 JUMLAH 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN Jumlah Total Jumlah Total

PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
3 . Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia
1 . Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 0 0
2 . Formulir Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM) 0 0
3 . Vaksin Hepatitis B0 0 0
4 . Salep/tetes mata antibiotik 0 0
5 . Vitamin K1 injeksi 0 0
6 . Formulir bayi baru lahir 0 0
7 . Dokter/dokter spesialis Anak 0 0
8 . Bidan 0 0
9 . Perawat 0 0
JUMLAH 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN Jumlah Total Jumlah Total

PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
4 . Pelayanan Kesehatan Balita

A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia
1 . Peralatan Anafilaktik 0 0
2 . Kuisioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP) atau instrumen standar lain yang
berlaku 0 0
3 . Buku Kartu Ibu dan Anak (KIA) 0 0
4 . Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang
Anak (DDTK) 0 0
5 . Vaksin imunisasi lanjutan : DPT -HB -Hib,
Campak, Rubella 0 0
6 . Vaksin imunisasi dasar: HBO, BCG, Polio,
IPV, DPT -HB -Hib, Campak, Rubella 0 0
7 . Vitamin A Biru 0 0
8 . Vitamin A Merah 0 0

9 . Jarum suntik dan Bahan Habis Pakai (BHP) 0 0

10 . Bidan 0 0
11 . Dokter 0 0
 12 . Perawat 0 0
13 . Ahli Gizi 0 0
14 . Guru PAUD 0 0
15 . Kader Kesehatan 0 0
JUMLAH 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN Jumlah Total Jumlah Total

PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan
5.
Dasar

A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia
1 . Kuesioner skrining kesehatan 0 0
2 . Buku pemantauan kesehatan 0 0
3 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan
kesehatan usia sekolah dan remaja di luar
sekolah 0 0
4 . Buku raport kesehatanku 0 0
5 . Formulir rekapitulasi hasil pelayanan
kesehatan usia sekolah dan remaja di dalam
sekolah 0 0
6 . Dokter/Dokter gigi 0 0
7 . Bidan 0 0
8 . Perawat 0 0
9 . Ahli Gizi 0 0
10 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
11 . Guru 0 0
12 . Kader Kesehatan 0 0
JUMLAH 0 0

Jumlah Total Jumlah Total

PERSENTASE PENCAPAIAN
PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
6 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif

A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia
1 . Pedoman dan media Komunikasi,
Informasi, Edukasi (KIE) 0 0
2 . Alat ukur berat badan, Alat ukur tinggi
badan, Alat ukur lingkar perut, Tensimeter,
Glukometer, Tes Strip Gula Darah, Lancet,
Kapas Alkohol, KIT IVA Tes 0 0
 3 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi
Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
(SIPTM) 0 0
4 . Perawat 0 0
5 . Dokter 0 0
6 . Bidan 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0
JUMLAH 0 0

Jumlah Total Jumlah Total

PERSENTASE PENCAPAIAN
PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
7 . Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0
PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia

1 . Strip uji pemeriksaan gula darah, kolesterol 0 0

2 . Buku kesehatan lansia 0 0
3 . Instrumen Geriatric Depression Scale
(GDS), Intrumen Abbreviated Mental Test
(AMT) dan Instrumen Activity Daily Living
(ADL) dalam Paket Pengkajian Paripurna
Pasien Geriatri (P3G) 0 0
4 . Dokter 0 0
5 . Bidan 0 0
6 . Perawat 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
9 . Tenaga Non Kesehatan Terlatih 0 0
JUMLAH 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN Jumlah Total Jumlah Total

PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
8 . Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia
1 . Pedoman pengendalian Hipertensi dan
media Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) 0 0
 2 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi
Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
(SIPTM) 0 0
3 . Tensimeter 0 0
4 . Dokter 0 0
5 . Bidan 0 0
6 . Perawat 0 0
7 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
JUMLAH 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN Jumlah Total Jumlah Total

PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes
9.
Melitus

A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia
1 . Formulir pencatatan dan pelaporan aplikasi
Sistem Informasi Penyakit Tidak Menular
(SIPTM) 0 0
2 . Glukometer, Strip Tes Gula Darah, Kapas
Alkohol, Lancet 0 0
3 . Pedoman dan media Komunikasi,
Informasi, Edukasi (KIE) 0 0
4 . Dokter 0 0
5 . Bidan 0 0
6 . Perawat 0 0
7 . Ahli Gizi 0 0
8 . Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 0
JUMLAH 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN Jumlah Total Jumlah Total

PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan
10 .
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia
1 . Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan
Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku
Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan
Jiwa terbaru (bila sudah tersedia) 0 0
2 . Kit berisi 2 Alat Fiksasi 0 0
 3 . Penyediaan formulir pencatatan dan
pelaporan 0 0
4 . Media Komunikasi, Informasi, Edukasi
(KIE) 0 0
5 . Dokter dan/atau perawat terlatih jiwa
dan/atau tenaga kesehatan lainnya 0 0
JUMLAH 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN Jumlah Total Jumlah Total

PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga
11 .
Tuberkulosis

A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia
1 . Pot dahak, Kaca slide, Bahan Habis Pakai
(Oil Emersi, Ether Alkohol Lampu
Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi), Rak pengering 0 0
2 . Catridge tes cepat molekuler 0 0
3 . Formulir pencatatan dan pelaporan 0 0
4 . Pedoman/Standar Operasional Prosedur
(SOP) 0 0
5 . Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster,
Banner) 0 0
6 . Reagen Zn TB 0 0
7 . Masker jenis rumah tangga dan Masker
N95 0 0
8 . Analis Teknik Laboratorium Medik
(ATLM) 0 0
9 . Penata Rontgen 0 0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai 0 0
11 . Tenaga kesehatan masyarakat 0 0
12 . Dokter/ dokter spesialis penyakit dalam/
dokter spesialis paru 0 0
13 . Perawat 0 0
JUMLAH 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN Jumlah Total Jumlah Total

PENERIMA LAYANAN DASAR (80%) Yang Harus Yang Terlayani
Dilayani
Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Risiko
Terinfeksi Virus Yang Melemahkan Daya
12 .
Tahan Tubuh Manusia (Human
Immunodeficiency Virus)

A. Jumlah yang harus dilayani : 0 0

PERSENTASE PENCAPAIAN MUTU MINIMAL LAYANAN DASAR (20%)
Jumlah Mutu Jumlah Mutu
B. Jumlah Mutu Barang / Jasa / SDM Barang / Jasa yang Barang / Jasa Yang
dibutuhkan Tersedia
1 . Tes cepat HIV (RDT) pertama 0 0
2 . Media KIE (Lembar Balik, Leaflet, Poster,
Banner) 0 0
3 . Alat tulis, Rekam medis yang berisi nomor
rekam medis, Nomor fasilitas pelayanan
kesehatan pelaksana, Nomor KTP/NIK 0 0
4 . Bahan Medis Habis Pakai, Handschoen,
Alkohol Swab, Plester, Lancet/Jarum Steril,
Jarum Spuit yang sesuai/Vacutainer dan Jarum
Sesuai 0 0
5 . Dokter/dokter spesialis penyakit
dalam/dokter spesialis kulit dan kelamin 0 0
6 . Perawat 0 0
7 . Bidan 0 0
8 . Ahli Teknologi Laboratorium Medis
(ATLM) 0 0
9 . Tenaga kesehatan masyarakat 0 0
10 . Tenaga non kesehatan terlatih atau
mempunyai kualifikasi tertentu 0 0
JUMLAH 0 0
 kesmas …..

Total
capaian / Output
Pencapaian
(3) (4)
M TUNTAS 0.00 %

Yang Belum
Terlayani 0.00 %

0.00 %

0 0.00 %

%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

Yang Belum
Terlayani 0.00 %

0.00 %

0 0.00 %
%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
 0 0.00 %

Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0.00 %

0 0.00 %
%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0.00 %

0 0.00 %
%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
 0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

Yang Belum
Terlayani 0.00 %

0.00 %

0 0.00 %
%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

Yang Belum
Terlayani
0.00 %
0.00 %

0 0.00 %
%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
 0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

Yang Belum
Terlayani
0.00 %

0.00 %

0 0.00 %
%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

Yang Belum
Terlayani 0.00 %
0.00 %

0 0.00 %
%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0
 0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

Yang Belum
Terlayani 0.00 %

0.00 %

0 0.00 %
%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

Yang Belum
Terlayani 0.00 %

0.00 %

0 0.00 %
%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
 0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

Yang Belum
Terlayani 0.00 %

0.00 %

0 0.00 %
%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %

Yang Belum
Terlayani 0.00 %

0.00 %

0 0.00 %
%) 0.00 %
Jumlah Mutu Barang /
Jasa Yang Belum
Tersedia 0.00 %
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0.00 0 0 0.00 % 0

0.00 0 0 0.00 % 0
0 0.00 %