HIMPUNAN MAHASISWA

D III KEPERAWATAN
KELUARGA MAHASISWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Sekretariat: Kampus STIKESMI Jl. Karamat No. 36 Sukabumi 43122
Telp.(0266) 210215 Email: himad3kepstikesmi20@gmail.com

Sukabumi, 04 Agustus 2021

Nomor : 012/I/B/PAN-KSPS/HIMA-DIII-KEP-STIKESMI/VIII/2021
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Orangtua/Wali Mahasiswa/i

Yth.
Orangtua/ Wali Mahasiswa/i
Di Tempat

Sehubung dengan diadakannya kegiatan Kajian Satu

Periode Sekali dalam organisasi Himpunan Mahasiswa D-III
Keperawatan Periode 2020-2021. Maka melalui surat ini
diharapkan Bapak/Ibu/Wali dapat memberikan izin dan
dukungan kepada Mahasiswa/i untuk ikut berpartisipasi dalam
kegiatan Himpunan Mahasiswa D-III Keperawatan yang akan
kami laksanakan.

Demikian surat permohonan izin ini kami buat. Atas

perhatian ibu/bapak/wali mahasiswa/i kami ucapkan
terimakasih .

HIMA D III KEPERAWATAN

STIKES SUKABUMI
Gubernur,

Asep Muhamad Suhendi

NIM. 32722001D19011
 HIMPUNAN MAHASISWA
D III KEPERAWATAN
KELUARGA MAHASISWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
Sekretariat: Kampus STIKESMI Jl. Karamat No. 36 Sukabumi 43122
Telp.(0266) 210215 Email: himad3kepstikesmi20@gmail.com

SURAT IZIN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

Nama Orang Tua : Nuryati

Alamat : kp.cimaja rt01/rw01des.buniwangi kec.surade

NoTelp/HP :-

ORANG TUA DARI

Nama Mahasiswa : Erie meilani

Tingkat/Kelas/Prodi : 2A D3 keperawatan

MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN

*Coret salah satu

Anak kami untuk ikut berpartisipasi dalam kepengurusan HIMPUNAN

MAHASISWA DIII KEPERAWATAN STIKESMI PERIODE 2020 - 2021

Sukabumi, Desember 2020

Orang Tua/Wali Mahasiswa/i

( )