MONITORING KESIAPAN PTM TERBATAS

TAHUN 2021

NAMA SEKOLAH :
NPSN :
ALAMAT :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
NO INDIKATOR JUMLAH KET
1 Vasinasi Guru :
a.Jumlah guru yang sudah di vaksin :
b.Jumlah guru yang belum di vaksin:
c. Jumlah guru yang di tunda karena comorbid :

2 Vaksinasi Tenaga Administrasi dan khusus

a. Jumlah tenaga administrasi dan khusus yang sudah di vaksin :
b. Jumlah tenaga administrasi dan khusus yang belum di vaksin:
c. Jumlah tenaga administrasi dan khusus yang di tunda karena comorbid :

3 Jumlah siswa yang sudah di vaksin

4 Sebaran warga sekolah yang tidak boleh melakukan keghiatan di sekolah :
a. Jumlah yang memiliki comorbid yang tidak terkontrol :
b. Jumlah yang memiliki riwayat perjalanan dari luar daerah dengan tingkat resiko
penyebaran covid-19 yang tinggi dan belum isoman 14 hari :
c. Jumlah yang memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif covid 19
dan belum isoman 14 hari :

5 Kondisi peserta didik :

a. Jumlah Siswa yang tinggal di lingkungan bukan keluarga inti atau di pengasuhan
alternatif seperti asrama dan panti asuhan :
b. Jumlah Siswa terdampak bencana dan tinggal di hunian sementara atau tempat
tinggal tidak layak :
c. Jumlah Siswa yang tidak memiliki akses sarana pembelajaran daring :
d. Jumlah Siswa yang tidak memiliki akses sarana pembelajaran luring :
e. Jumlah Siswa yang tidak memiliki akses sarana pembelajaran daring dan luring :
f. Jumlah Siswa sudah mendapat izin orang tua/wali untuk PTM Terbatas :
 g. Jumalah Siswa tidak mendapat izin orang tua/wali untuk PTM Terbatas :
6 Jumlah Siswa :
Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 ∑
L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah

7
Jumlah Jamban Siswa
Jamban (WC) Siswa Laki-Laki Jamban (WC) Siswa Perempuan Jumlah

8
Sarana dan prasarana Protokol Kesehatan
Sarpras Jumlah Ket/ Kondisi
Alat dan bahan cuci tangan pakai sabun (CTPS)
Alat dan bahan disinspektan
Alat dan bahan handsanitizer
Masker
Ruang isolasi beserta bahan dan alat
Ruang UKS beserta bahan dan alat
Penunjuk jalur masuk dan keluar warga sekolah
Spanduk, pamplet, bener, buku panduan, video,
blog, youtube, google drive terkait sosialisasi prokes
dan POS selama pandemi covid 19

NO INDIKATOR YA TIDAK KET

9 Sekolah memiliki Prosedur Operasional Standar (POS selama pandemic
covid 19) : saat berangkat sekolah, selama berada di sekolah dan saat
pulang sekolah yang berlaku untuk semua warga sekolah.

10 Surat keputusan pembentukan satuan tugas penanganan covid 19 di

sekolah

11 Sekolah membagi siswa dalam kelompok belajar hasil pemetaan

12 Sekolah memastikan sistem pembelajaran berlangsung dengan tertib
dan terjangkau semua siswa, tertuang dalam bentuk :
a. Tata tertib selama pandemic covid 19
b. Jadwal pembelajaran dan pembagian tugas guru
c. KTSP : dokumen I dan dokumen II

13 PTM Terbatas dilaksanakan maksimal 120 menit :

 14 Sekolah telah sosialisasi protokol Kesehatan dan tata tertib/ Prosesdur
operasional standar selama pandemic covid kepada siswa, orang tua
dan warga sekolah.

15 Menyediakan mekanisme komunikasi yang mudah dan lancer dengan

orang tua/wali siswa terkait keamanan dan keselamatan di lingkungan
sekolah.

16 Ada surat kesepakatan sekolah Bersama komite sekolah terkait

kesiapapan dan izin melakukan PTM Terbatas

17 Surat izin PTM terbatasdari Yayasan penyelenggara sekolah bagi

sekolah swasta.

18 Data hasil pemetaan wara sekolah yang tidak boleh melakukan kegiatan
di sekolah

19 RKAS yang mengakomodir kegiatan sosialisasi, peningkatan kapasitas

pendididik, dan tenaga kependidikan, serta pengadaan sarana
prasarana sanitasi, kebersihan, dan Kesehatan sekolah. Serta rencana
kerja terkait pemetaan warga sekolah, jadwal pembelajaran dan
pembagian tugas guru, evaluasi dan penilaian, dan protokol kesehatan.

20 Rekomendasi dari kepala desa atau camat setempat

21 Print out verifikasi dan validasi data kesiapan belajar pada laman
https://sekolah.data.kemdikbud.go.id/kesiapanbelajar/verval/kesiapan-
belajar

Cikalong Wetan, 18 September 2021

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah

TTD & CAP

DRS.IWAN HERMAWAN,MMPd. ___________________

NIP.19670520 199111 1 001 NIP/NUPTK